Forma de Petición de Beneficios del Plan Jubilado
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Forma de Petición de Beneficios del Plan Jubilado
SOLO PARA EL USO DE LA OFICINA DEL FONDO ( 1 0 ) LABORERS HEALTH AND WELFARE TRUST FUND FOR NORTHERN CALIFORNIA 220 Campus Lane, Fairfield, CA 94534-1498 Teléfono: (707) 864-2800 o Gratis al 1-800-244-4530 Correo electrónico: [email protected] Sitio del web: http://www.norcalaborers.org EFF. DATE: HCID: LA ELIGIBILITY CODE/GROUP NO: FORMA DE SOLICITUD DE BENEFICIOS DEL PLAN DE JUBILADOS INFORMACION DEL RETIRADO NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (Por favor imprima claramente utilizando pluma de tinta) NOMBRE: PRIMERO MEDIO DOMICILIO RESIDENCIAL (no Apartado Postal) NÚMERO DE TELÉFONO ÚNION LOCAL APELLIDO CIUDAD ESTADO FECHA DE NACIMIENTO MES DÍA GÉNERO AÑO MASCULINO FEMININO ¿ESTA INSCRIBIENDOSE COMO BENEFICIARIO DE UN JUBLIADO FALLECIDO? CODIGO POSTAL ESTADO CIVIL CASADO SOLTERO NO SÍ: INDIQUE EL NUMERO DE SEGURO SOCIAL DEL JUBILADO FALLECIDO: I N F O R M A C I Ó N D E D E P E N D I E N T E (Haga una lista de todos los dependientes que va a inscribir.) NOMBRE DE DEPENDIENTE RELACIÓN GENERO Escriba el primer nombre y inicia del 2º nombre (y apellido si es diferente del Jubilado) CÓNYUGE MASCULINO FEMENINO HIJO MASCULINO FEMENINO HIJO MASCULINO FEMENINO HIJO MASCULINO FEMENINO FECHA DE NACIMIENTO MES / DÍA / AÑO NÚMERO DE SEGURO SOCIAL El Número de Registro Médico de Kaiser (vea**abajo) **Si ha selecciono el Plan Kaiser Permanente o el Plan de Kaiser Permanente Senior Advantage y cualquiera de sus dependientes enumerados anteriormente es actualmente o anteriormente miembros de Kaiser Permanente, escribir el número de registro médico, si lo conoce, por cada dependiente y escribir su registro médico de Kaiser aquí: ___________ ¿TIENE USTED O ALGUNO DE SUS DEPENDIENTES OTRO SEGURO? NO SÍ: INDIQUE EL NOMBRE DE LA COMPANIA DE SEGUROS: OPCIONES DEL PLAN DE BENEFICIOS PARA PARTICIPANTES QUE NO SON ELEGIBLES PARA MEDICARE A Kaiser Permanente – Grupo 603307 B Plan de Pago Directo de los Obreros Jubilados Revised: February 2015 LABORERS NORTH UNION LABEL AMERICA INT ERNATIONAL UNION OPCIONES DEL PLAN DE BENEFICIOS PARA PARTICIPANTES QUE SON ELEGIBLES PARA MEDICARE Por favor marque solamente un cuadro. Lea por favor el aviso importante que sigue antes de hacer una elección. El término del plan "Elegible para Medicare" significa un individuo que se califica inscribirse en ambas partes A y B de Medicare Federal si o no el individuo ha inscribió realmente para Medicare. Si usted es un individuo "Elegible para Medicare" que no inscribió en ambas partes A y B de Medicare: 1) Usted no puede elegir Kaiser Senior Advantage abajo mientras requieren el individuo ser inscribirá en ambas partes A y B. 2) Si usted elige el Plan de Pago Directo, el Plan le cargará la tarifa prima de seguro de Medicare si o no se inscribió en Medicare parte B, y, estimará los beneficios pagaderos cuando sus reclamos son pagados. Después de archive este Forma de Solicitud, esta obligado de notificar la Oficina del Fondo inmediatamente de cualquier cambio del estado de la inscripción Medicare. Por favor, contesta las preguntas siguientes y hace su elección del plan abajo. INDIQUE LA FECHA DE VIGENCIA DE LA COBERTURA DE MEDICARE DE USTED: INDIQUE LA FECHA DE VIGENCIA DE LA COBERTURA DE MEDICARE DE SU CÓNYUGE: PARTE A: MES: ______ AÑO: _______ PARTE B: MES: ______ AÑO: _______ PARTE D: MES: ______ AÑO: _______ PARTE A: MES: ______ AÑO: _______ PARTE B: MES: ______ AÑO: _______ PARTE D: MES: ______ AÑO: _______ IMPORTANTE Usted y sus dependientes deben inscribir en el mismo Plan. Por ejemplo, si tiene Medicare y eligió Kaiser Permanente Senior Advantage (cuadro C abajo) y la cónyuge es No-Medicare, ella debe elegir Kaiser Permanente (cuadro A en el página principal). Su cónyuge no puede elegir El Plan de Pago Directo de los Obreros (cuadro B). Se requiere una copia de su tarjeta de Medicare (con las partes A y B). Si usted como su cónyuge son elegibles para Medicare y deben inscribir en el mismo Plan, marque los cuadros C o D abajo. C Kaiser Permanente Senior Advantage – Grupo 603307 Si elige el Plan Kaiser Senior Advantage, también debe completar el formulario de solicitud para cada persona inscribirse en Kaiser Senior Plan Advantage y enviar todas las solicitudes a la Oficina del Fondo - No envíe las solicitudes a Kaiser Permanente. D Plan de Pago Directo de los Obreros Jubilados Por este medio certifico bajo pena de perjurio de acuerdo a las leyes del Estado de California que la información dad en esta forma es cierta, correcta y completa ami mejor saber y entender. ENTIENDO QUE EXCPTO EN LOS CASOS PARA LOS TRIBUNALES DE RECLAMOS PEQUEÑOS, LOS RECLAMOS SUJETOS AL PROCDEIMIENTO DE APELACIONES DE MEDICARE DEBA CUMPLIR CON LA LEY ERISA EN CIERTAS DISPUTAS RELACIONADAS A LOS BENEFICIOS CUALQUIER DISPUTA ENTRE YO, MIS HEREDOEROS U OTRAS PARTES RELACIONADAS POR UN LADO U OTRAS PARTES , POR LA VIOLACIÓN ALEGADA DE CUALQUIER DEBER QUE SURJA O SE RELACIONE A LA MEMBRESÍA, INCLUYENDO LOS RECLAMOS POR MALA PRÁCTICA MÉDICA O DE HOSPITAL O RESPONSABILIDAD POR DAÑOS EN LAS INSTALACIONES O RELACIONADA A LA COBERTURA O A LA ENTREGA DE SERVICIOS O ARTÍCULOS, SIN IMPORTAR LA TEORÍA LEGAL, DEBERÁN DECIDIRSE POR ARBITRAJE OBLIGATORIO DE ACUERDO A LA LEY DE CALIFORNIA Y NO POR MEDIO DE UN PROCESO DE LOS TRIBUNALES, EXCEPTO COMO LO INDIQUE LA LEY APLICABLE PARA LA REVISIÓN NUDICIAL DE LOS PROCEDIMIENTOS DE ARBITRAJE. QUEDO DE ACUERDO EN RENUNCIAR A MI DERECHO A UN JUICIO ANTE UN JURADO Y ACEPTO LA UTILIZACIÓN DEL ARBITRAJE OBLIGATORIO. ENTIENDO QUE LA EVIDENCIA DE COBERTURA CONTIENE LA DISPOSICIÓN COMPLETA RELACIONADA AL ARBITRAJE. ENTIENDO QUE LA PROVISIÓN DE ARBITRAJE COMPLETA ESTA CONTENIDA EN PRUEBAS DE LA COBERTURA (EOC EN INGLES). CONSIENTO EN DEJAR MI DERECHO A UN PROCESO DE JURADO Y ACEPTAR EL USO DEL ARBITRAJE OBLIGATORIO. Su solicitud no se aceptará sin su firma abajo. FECHA: FIRMA DEL JUBILADO: SOLO PARA EL USO DE LA OFICINA DEL FONDO (Por favor no escriba en este espacio) NEW RETIREE OPEN ENROLLMENT ADD DEPENDENT DELETE DEPENDENT COBRA REMARKS: DATE OF QUALIFYING EVENT DATE: BY:
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