SOLICITUD-Salud

REGALO
SALUD
de
de
y
INFORMACIÓN DEL PARTICIPANTE
PROGRAMA DE DESCUENTOS EN MEDICAMENTOS
Nombre del socio
SexoM
F
Apellidos
Dirección postal
Pueblo
Código postal
Fecha de nacimiento (día/mes/año)
Correo electrónico
Teléfono
Agencia o Corporación Municipio Pensionado
Celular
Dependientes que residan con el socio (cónyugue e hijos)
Nombre y Apellidos
SexoM
F
SexoM
F
SexoM
F
SexoM
F
Nombre y Apellidos
Nombre y Apellidos
Nombre y Apellidos
Grupo Familiar 1 (hijos y nietos que no residan con el socio)
Nombre y Apellidos - Principal
SexoM
F
SexoM
F
SexoM
F
SexoM
F
Nombre y Apellidos
Nombre y Apellidos
SexoM
F
SexoM
F
SexoM
F
SexoM
F
Nombre y Apellidos
Nombre y Apellidos
Parentesco
Parentesco
Parentesco
Parentesco
Parentesco
Parentesco
Parentesco
Parentesco
Parentesco
(Se proveerá una tarjeta por grupo familiar)
SexoM
F
SexoM
F
Nombre y Apellidos
Grupo Familiar 4 (suegros del socio)
Nombre y Apellidos - Principal
Parentesco
(Se proveerá una tarjeta por grupo familiar)
Nombre y Apellidos
Grupo Familiar 3 (padres del socio)
Nombre y Apellidos - Principal
Parentesco
(Se proveerá una tarjeta por grupo familiar)
Nombre y Apellidos
Grupo Familiar 2 (hijos y nietos que no residan con el socio)
Nombre y Apellidos - Principal
Parentesco
Parentesco
Parentesco
(Se proveerá una tarjeta por grupo familiar)
Nombre y Apellidos
Certifico que soy socio de AEELA y que la información provista es verdadera.
Firma del solicitante
SexoM
F
SexoM
F
Parentesco
Parentesco
Fecha de solicitud
Complete esta solicitud en su totalidad en letra de molde. Al suscribirse al Programa de Descuentos en Medicamentos, usted acepta los términos y las condiciones de uso del Programa de Tarjeta de
Ahorros en Medicamentos provistos por Univisión. Puede enviar la solicitud por correo a la siguiente dirección: Departamento de Mercadeo y Promoción, PO Box 364508, San Juan, PR 00936-4508 o
puede entregarse en Plaza AEELA o en cualquiera de las sucursales. También puede inscribirse en línea en www.aeela.com.