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Programa de ahorros
Formulario de reembolso
Si su farmacia no puede procesar su tarjeta del
Programa de ahorros de INVOKANA® CarePath™/
INVOKAMET® CarePath™, envíe este formulario:
» Complete la información que se encuentra en el reverso.
» Incluya el recibo original de la farmacia; haga un círculo en
el nombre del producto, la fecha y el importe que pagó. (Para
que sea válido, el recibo debe incluir su nombre, nombre del
medicamento comprado, fecha e importe pagado).
» Envíe por correo este formulario junto con el recibo de
su farmacia a la dirección que se encuentra en el reverso.
Los pacientes elegibles recibirán un cheque de reembolso.
» Este programa no está disponible para personas inscritas
en programas de atención médica subvencionados estatales
o federales que cubren medicamentos recetados, incluidos
Medicare, como los beneficios de medicamentos recetados
de la Parte D de Medicare, Medicaid, TRICARE, o cualquier
otro plan de atención médica federal o estatal, incluidos
los programas de asistencia farmacéutica.
1-877-468-6526
De lunes a viernes
de 8:00 A.M. a 8:00 P.M. hora del Este
INVOKANACarePath.com
INVOKAMETCarePath.com
Lea la Información de prescripción completa y la Guía del medicamento
de INVOKANA® (canagliflozin) adjuntas o la Información completa
de prescripción, incluida la ADVERTENCIA enmarcada, y la Guía
del medicamento de INVOKAMET® (canagliflozin/metformin HCl),
y analice cualquier duda que tenga con su médico.
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Formulario de reembolso
Programa de ahorros
Lea las instrucciones que se encuentran en el reverso y complete la información a continuación.
Nombre
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Teléfono
Correo electrónico
N.º de miembro del Programa de ahorros de INVOKANA® CarePath™/INVOKAMET® CarePath™
de su tarjeta de ahorros
Al canjear este reembolso, usted certifica que no presentará ningún reclamo por los importes cubiertos
por esta devolución a pagadores terceros, incluida una cuenta de gastos flexibles, una Cuenta de
ahorros de salud (HSA, por sus siglas en inglés) o una Cuenta de reembolso de salud (HRA, por sus
siglas en inglés).
La oferta es válida solo para el producto indicado. Cualquier otro uso puede constituir un fraude. La venta,
compra, negociación o falsificación de este formulario de reembolso están prohibidas por la ley federal
y dichas actividades pueden tener como resultado el encarcelamiento de hasta 10 años o multas de hasta
$250,000, o ambos. EL FORMULARIO DE REEMBOLSO NO SE PUEDE COMPRAR, TRANSFERIR NI VENDER.
EL FORMULARIO DE REEMBOLSO NO SE PUEDE COMBINAR CON NINGUNA OTRA OFERTA, DESCUENTO,
TARJETA DE AHORROS DE MEDICAMENTOS RECETADOS O PRUEBAS GRATIS. El cliente es responsable
de cualquier impuesto sobre las ventas. Se cobra un impuesto sobre el precio antes del reembolso,
cuando se requiera. No se devuelve dinero en efectivo. La oferta es válida solo en los EE. UU. y Puerto Rico.
Janssen Pharmaceuticals, Inc. se reserva el derecho de rescindir, revocar o modificar esta oferta sin previo
aviso en cualquier momento. No válido donde esté prohibido, gravado o donde la ley disponga lo contrario.
Como condición para participar en este programa, usted debe asegurarse de cumplir con los requisitos
de divulgación de copago de su compañía de seguros o tercero pagador, incluida la divulgación a su
asegurador de la cantidad de ayuda para el copago que reciba de este programa.
El uso de esta tarjeta está sujeto a la elegibilidad y las restricciones del programa que se encuentran en el
folleto del Programa de ahorros de INVOKANA® CarePath™/INVOKAMET® CarePath™. La oferta para una
inscripción nueva vence el 31 de diciembre de 2016. Para los residentes de Massachusetts, únicamente,
esta oferta está sujeta a cambios de acuerdo a la legislación estatal. NO SE ACEPTAN FOTOCOPIAS.
La información que proporcione será utilizada por Janssen Pharmaceuticals, Inc., el marcador de
INVOKANA® (canagliflozin) e INVOKAMET® (canagliflozin/metformin HCl), nuestros afiliados y nuestros
proveedores de servicios, para proporcionarle beneficios relacionados con la activación y el uso de
su tarjeta del Programa de ahorros de INVOKANA® CarePath™/INVOKAMET® CarePath™. La Política de
privacidad disponible en www.janssenpharmaceuticalsinc.com/privacy-policy rige el uso de la información
que usted proporciona.
Firma
Fecha
Al firmar, fechar y presentar este formulario, usted indica que leyó, comprende, acepta y cumple con
los términos y condiciones de este formulario, así como con los requisitos de elegibilidad y las restricciones,
que se le explicaron cuando recibió la tarjeta, que también puede encontrarse en el folleto del Programa
de ahorros INVOKANA® CarePath™/INVOKAMET® CarePath™.
Envíelo por correo a: INVOKANA® CarePath™/Programa de ahorros INVOKAMET® CarePath™
14001 Weston Parkway, Suite 103, Cary, NC 27513
Recibirá un cheque de reembolso dentro de 10 a 14 días.
Canagliflozin se utiliza con licencia de Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation.
© Janssen Pharmaceuticals, Inc.
Agosto de 2015
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