sesion11clase33-Asma[ppt] [Modo de compatibilidad]

26/07/2011
Definición
Asma Bronquial
Sociedad Médica 2011
• Inflamación crónica de la vía aérea
Rodrigo Gil Dib
Clínica Las Condes
Universidad de Chile
Definición
• Inflamación crónica de la vía aérea
• Hiperreactividad bronquial
Definición
• Inflamación crónica de la vía aérea
• Hiperreactividad bronquial
• Obstrucción bronquial reversible con
tratamiento o espontáneamente
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26/07/2011
Definición
• Inflamación crónica de la vía aérea
• Hiperreactividad bronquial
• Obstrucción bronquial reversible con
tratamiento o espontáneamente
• Obstrucción irreversible en paciente mal
controlado
Epidemiología
Prevalence of clinical asthma
Inflamación
• Bronquial y bronquiolar
• Células y mediadores
• Obstrucción de vía aérea
– Contracción muscular
– Edema
– Secreciones
In this report an arbitrary figure of 50% of the prevalence of ‘current wheezing’ in children (selfreported wheezing in the previous 12-month period in 13- to 14-year old children) has been used as the
prevalence of "clinical asthma’. The prevalence rates for ‘clinical asthma’ reported in this report
GINA 2004
represent a conservative estimate. Data from: International Study of Asthma and Allergies in
Childhood (ISAAC) and the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS).
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Obstrucción Irreversible
• Engrosamiento membrana basal
• Depósito de colágeno
• Hipertrofia muscular
Polen, sin asma
Etiología
•
•
•
•
Factores genéticos
Mecanismos inmunológicos
Hipótesis de la higiene
Factores ambientales
Polen, con asma
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Virus, sin asma
Virus, con asma
Síntomas
Diagnóstico
• Tos
• Dificultad respiratoria
• Pecho apretado (preguntarlo de
distintas maneras)
• Sibilancias
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Características Síntomas
• Variables
• Intermitentes
• Peor en la noche
Características Síntomas
• Gatillados por desencadenantes:
– Específicos: alergenos
– No específicos: aire frío, olores
fuertes, humo, virus, medicamentos
Examen Físico
• Puede ser completamente normal
• Sibilancias espiratorias
• La ausencia de sibilancias no descartan
obstrucción
Exámenes
– Estrechez vía aérea
– Flujo de aire mínimo
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26/07/2011
Epirometría Normal
Volumen %
Espirometría
Segundos
Normal Versus Asma
Volumen%
Epirometría Que Se Normaliza
Volumen %
Segundos
Segundos
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Reversibilidad
>12% y
200 ml
Volumen %
PEF
Flujo Espiratorio Máximo
Segundos
Flujo Espiratorio Máximo
PEF L/min
Flujo Espiratorio Máximo
PEF L/min
PEF AM - PM > 20%.
500 – 190 / 500 = 0,62
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26/07/2011
Uso del PEF
•
•
•
•
Sosténgalo sin obstruir el marcador
Tome el máximo de aire
Coloque la boquilla dentro de la boca
Sople lo más fuerte y rápido que pueda
Problemas Diagnósticos
• Considere asma si:
– Los resfríos se “van a los bronquios”
– Duran más de 10 días
– Mejoran con broncodilatadores
Problemas Diagnósticos
• Los pacientes fumadores pueden tener
asma
• El asma puede asociarse a
exposiciones laborales
La duda continúa
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Hiperreactividad Bronquial
VEF1 %
normal
Normalidad - Asma
Límite normal
Nivel de Control del Asma
Gravedad del Asma
Características
Controlada
Parcial
Descontrolada
Síntomas
diarios
≤ 2 semana
› 2 semana
≥3
características
de control
parcial
Limitaciones
No
Si
Síntomas
nocturnos
No
Si
Uso B2
≤ 2 semana
≤ 2 semana
PEF o VEF1
Normal
< 80%
Exacerbaciones No
≥ 1 año
1 esa semana
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26/07/2011
Objetivos
Objetivos
•
•
•
•
•
•
•
•
Mínimos síntomas
Exacerbaciones infrecuentes
Sin consultas de urgencia
Mínimo uso de B2 PRN
Sin limitaciones físicas
PEF (casi) normal
Variabilidad del PEF <20%
Sin efectos adversos por tratamiento
Vida Normal
Mínimos síntomas
Exacerbaciones infrecuentes
Sin consultas de urgencia
Mínimo uso de B2 PRN
Sin limitaciones físicas
PEF (casi) normal
Variabilidad del PEF <20%
Sin efectos adversos por tratamiento
Poor asthma control in Europe 2008
Uncontrolled patient: ACT score <20
70
Proportion of asthma patients not well
controlled (%)
Tratamiento
•
•
•
•
•
•
•
•
67
67
60
51
51
50
47
40
30
20
10
0
France
Germany
Italy
Spain
UK
Demoly et al. Eur Respir Rev 2010
10
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3500
9
8
7
6
5
4
3
2
Seasonal variations in US emergency
department visits by asthma patients
Patients enrolled in the ProAR
10-year data on 673,141 emergency department visits to 11 hospitals
Dispensed units of medication
containing inhaled corticosteroids
Revealed a sharp decrease in visits as summer approached, and an
annual peak in early October
3000
300
2500
250
No. of visits per day
10
Patients enrolled in ProAR/ received
ICS per 1000 inhabitants
Asthma hospitalisation rates per 1000
inhabitants
Reduction in asthma hospitalisations
in Salvador, Brazil
2000
1500
Programme for
Control of Asthma in
Bahia (ProAR)
1000
200
150
100
50
500
1
0
0
Jan
0
2002
2003
2004
2005
2006
2002
2003
2004
2005
Year
Souza-Machado et al. ERJ 2010
Year
Derivación
Mar
May
July
Sept
Nov
2006
The weekly average of daily visits for 10 years are combined to display the overall
seasonal pattern. Each small tick on the horizontal axis represents 1 week and the
larger ticks correspond to the first day of the indicated month.
Silverman et al. Ann Emerg Med 2003
Derivación
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26/07/2011
Treating ongoing inflammation
Derivación
Rate of response of different measures of asthma control over 18
months of ICS treatment
% Reduction
AHR, airway hyperresponsiveness; FEV1, forced expiratory volume in 1
second; ICS, inhaled corticosteroid; PEF, peak expiratory flow
AHR is a marker of inflammation
AHR
Night
symptoms
Start of treatment
(months)
Rescue medication use
Impaired FEV1
2
Impaired am PEF
4
18
6
Short term
ACHIEVE CONTROL
Long term
Maintain CONTROL
An ongoing requirement for rescue medication is a sign that the underlying inflammation is
uncontrolled
Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009
WELL-CONTROLLED asthma
Continued improvements with sustained treatment
All patients
% of patients controlled each week
Patients controlled each week (%)
100
80
60
ICS/LABA (n=1709)
40
ICS (n=1707)
20
0
–4
TOTAL CONTROL: Continued
improvements with sustained treatment
0
4
8
12
16
Proportion of patients achieving a well-controlled week (noncumulative)
over Weeks 4 to 52 for all strata combined on treatment
with salmeterol/fluticasone or fluticasone propionate
20
24
Week
28
32
36
40
44
48
52
ICS/LABA
100
ICS
80
60
40
20
0
-4
0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
44
48
52
Week
All patients
Bateman et al. Am J Respir Crit Care Med 2004
GSK Data on File 2011
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26/07/2011
Maintenance of asthma control
during step down
Open-label period
% of well-controlled subjects
100
80
Tratamiento Inicial
Double-blind period
ICS/LABA 50/250 bid
(two lines show groups that were
randomised during blinded phase)
60
40
4 wks
Well
controlled
20
0
Run-in
ICS/LABA 50/100 bid
ICS 250 bid
ICS/LABA 50/250
2
4
6
8
10
12
Weeks
14
16
18
20
22
24
Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2006
Educación
• Evitar factores de riesgo
• Uso correcto de medicamentos
• Entender diferencia entre
medicamentos preventivos y aliviadores
• Evaluarse con síntomas o PEF
• Cambiar tratamiento según evaluación
• Consultar a tiempo
Evaluación Gravedad
•
•
•
•
Síntomas nocturnos
Limitaciones en su vida diaria
Mayor uso de broncodilatadores
Consultas a urgencia
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26/07/2011
Evitar Desencadenantes
•
•
•
•
•
•
•
Dermatofagoides
Humo de cigarrillo
Alergenos de animales domésticos
Alergenos de Baratas y hongos
Pólenes
Medicamentos
Ejercicio físico
Crisis De Asma
•
•
No subestime una crisis
Pacientes de alto riesgo
–
–
–
–
Crisis graves
Hospitalización < 1 año
Intubación
Uso de corticoides orales
Tratamiento De Las Crisis De
Asma
Crisis Grave
• Disneico, usa palabras, no frases,
inclinado hacia delante
• Se siente agotado
• Taquipnea > 30 por minuto
• Taquicardia > 120 por minuto
• PEF < 50% predicho o mejor valor
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Clasificación de Gravedad
Leve
Disnea
Frecuencia respiratoria
Moderad
a
Camina Hablar
r
< 30
< 30
Frecuencia cardíaca
< 100
100 a 120
PEF
> 80
50 a 80
Estado de conciencia
bueno
bueno
Tratamiento Inicial
Grave
Oxígeno: 4-5 litros por minuto.
ß2 inhalador: 4-8 puff c/20 min por 3
veces.
ß2 solución: 0,5-1 ml c/20 min por 3
veces.
Prednisona 0,5 mg/kg/día o
equivalente (hidrocortisona 4 mg/kg).
Reposo
≥30
> 120
< 50%
< 200 L/min
Agitado
Criterios de Derivación
•
•
•
Paciente en riesgo vital: compromiso
de conciencia, bradicárdico,
hipotenso.
No mejora (síntomas, PEF<50%)
después de 60 min de tratamiento.
Comorbilidad descompensada
(diabetes, cirrosis, insuficiencia
cardíaca).
Indicaciones Post Crisis
•
•
•
•
•
•
ß2: 2 puff c/4-6 horas.
Beclometasona 250: 2 puff c/8 horas.
Prednisona: 0,5 mg/kg/día por 7 días.
Antibiótico si sospecha infección
bacteriana.
Instrucciones para uso de inhalador.
Control en 48 horas, consultorio o
especialista.
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26/07/2011
Muchas Gracias
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