Sin título de diapositiva

LESIONES DEL L.C.A.
EN EL BALONCESTISTA EN
CRECIMIENTO
(Desde la prevención al
tratamiento)
•Narciso Hidalgo Marín
•Francisco Ivorra Ruiz
•Antonio Leiva Ferrer
•Antonio Luque Galán
•Juan Pérez San Roque
•Cristóbal Rodríguez Hdez
•Francisco J. Sarasa Oliván
•Andrés Soriano Mas
“Lesions du ligament croisé anterieur
chez l’enfant”Bachelin P.
•Antes de 1975
•75% accidentes en la vía pública
•25% accidentes deportivos
•Desde1975 a 1995
•50% accidentes deportivos
•50% accidentes en la vía pública.
•Desde 1995 hasta hoy
•75% accidentes deportivos
•25% accidentes en la vía pública.
•Mas de 2000 artículos sobre las lesiones
del L.C.A., en la década 1990-2000, y muy
pocos referidos a las que se producen en
esqueletos inmaduros.
•No diagnosticadas
•Series incluídas con adultos
•Seguimiento clínico y Rx. limitado.
La verdadera incidencia era desconocida
“A.C.L.injury in the skeletally immature”J.A.Dorizas Orth.ClinNAm 2003
• 35 millones de niños, entre 5 y 18 años participan en deportes
organizados en EEUU
•Temprana especialización y amplias expectativas
• Aumento competidores jóvenes. (890 niñas. 14 y 18 años.
Baloncesto 0.49 lesiones/atleta/temporada.LCA. 69% Gomez E.
y cols A.J.S.M. Texas-1996
• Niñas en high school lesiones del LCA estimadas 1 por cada
60-100 Paterno MV y cols Clin J Sport Med 2012
•469 artroscopias practicadas entre 1987 y 2003, en
edades comprendidas entre 4-18 años, se constató
un 8.3% de roturas del L.C.A. entre 11 y 18 años de
edad.
“Tratamiento de la lesión del L.C.A. en adolescentes mediante plastia H.T.H.”
R.Ullot Cuadernos de ARTROSCOPIA. Vol.12, fasc.1, nº24, abril 2005
EPIDEMIOLOGÍA
Varones deportistas entre 12 y 20 años de edad (70%)
Frank JB et al. Lower Extremity Injuries in the Skeletally Immature Athlete. J Am Acad Orthop Surg
2007;15:356-366
Moderado
Deportes y
actividades físicas
Riesgo de lesiones
articulares según la
intensidad ,
frecuencia y ritmo de
los impactos y
fuerzas de torsión
Leve
•Natación
•Remo estatico
•Bicicleta
estática
•Calistenia
•Golf
•Marcha
•Baile de salón
•Bolos
•Esgrima
•Bicicleta
•Remo
•Patinaje sobre
hielo
•Escalada en roca
•Tenis dobles
•Baile de salón
•Baile jazz y ballet
•Halterofilia
•Navegación
•Velocidad
•Esquí de fondo
•Tenis de mesa
•Piraguismo
•Excursionismo
•Paseos a caballo
•Patinaje ruedas
•Esquí alpino
Alto
•Béisbol/sofbol
•Baloncesto
•Voleibol
•Balonmano
•Deportes de
raqueta
•Carreras de
competición
•Squash
•Lacrosse
•Fútbol
•Rugby
•Tenis individual
•Esquí acuático
•Kárate
Athletics and osteoarthritis. Buckwalter , J.A., Lane N.E. AJSM, Vol. 25 , No. 6 1997. Iowa Hospital
“Los niños no son hombres
pequeños sino que presentan
unas características propias y
diferenciadas.”
Dimeglio
ESTADÍOS DE TANNER
Niñas.- La primera evidencia de pubertad es el desarrollo de
los pechos. En principio asimétrico desde 8-8.5 años
El vello pubiano unos 6 meses después del pecho
Niños.- La primera evidencia de pubertad es el crecimiento
testicular. En principio desde los 11.5-12 años
El vello pubiano unos 6 meses después.
G1
Estadios G.- Organos genitales externos en niños
Estadios M.- Desarrollo del pecho en las niñas G5
Estadios P.- Vello pubiano en niñas y niños.
La maduración puberal en las niñas precede, a la de los
P5
P1
niños en unos 1.5 a 2 años.
M5
M1
•Madurez esquelética
•La presencia-ausencia de caracteres sexuales secundarios,
valorables según el método de Tanner-Whitehouse.
•Si se ha producido el “estirón”
•La altura respecto a sus padres y hermanos
•La presencia radiográfica de las fisis (en las niñas la fisis
femoral distal y proximal tibial se cierran alrededor de los 14
años y/o a los dos años de la menstruación; en los niños a
partir de los 15 años)
•Preadolescentes, podemos acudir a la radiografía de muñeca
según el método de Gruelich-Pyle
Tanner JM:Foetus into Man: Physical Growth from Concepcion in
Maturity. Secon edition.Ware, Castlemead Productions, 1989
Greulich WW, Pyle SI: Radiographic Atlas of skeletal develpoment
of the hand and wrist. Second edition. Stanford University 1959
•Las mujeres cuando se aproximan a la madurez esquelética tienen mayor
incidencia de lesión del LCA que los varones (2 a 8 veces)
•Y, sin embargo, en los niños con esqueleto inmaduro la frecuencia es solo
un poco mayor
“Prospective correlation between serum relaxin concentration and anterior cruciate ligament tears
Among elite collegiate female athletes Am J Sports Med 2011 Oct;39(10):2175-80 DragooJL et als
“MRI of anterior cruciate ligament injuries and associated findigsin the pediatric knee:changes
with skeletal maturation” American Journal of Roentgenology,vol,185,no.3,pp.756-762, 2005
J.S.Prince, T.Laor, and J.A.Bean
“Gender differences in noncontact anterior cruciate ligament injuries”, Clinics in Sports Medicine,
vol.19,no.2,pp.287-302, 2000 K.G.Harmon and M.L.Ireland
•Explican los efectos de los cambios de los niveles de estrógeno en las
propiedades metabólicas y mecánicas del LCA
•Su relación con una mayor laxitud en las rodillas y en la flexibilidad y
fuerza de los miembros inferiores en las niñas
•Aumento relación fuerza cuádriceps sobre isquios.
•Mayor inclinación anterior y anchura de la pelvis
•Mayor angulo de anteversión femoral
•Incremento del valgo femoral
•Disminución de la escotadura intercondílea
•Todo ello produce un aumento de lesiones del LCA por traumatismos
indirectos en niñas sobre todo a la recepción del salto
“
“Why do girls sustain more anterior cruciate ligament injuries than boys?: A review of the changes
in estrogen and musculoskeletal structure and function during puberty Wild, Catherine Y.;
Steele, Julie R.; Munro, Bridget J. Sports Medicine 2012 Volume 42-Issue9-pp733-749
“Intercondylar notch dimensions and growth patternsin yong pediatric patients. Presented at the
Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2011 Feb 16-19 San Diego
HORMONAL
• ESTROGENOS: receptores
localizados en el LCA; reducción
de la síntesis de colágeno y la
producción de fibroblastos
Liu SH, Al-Shaikh RA, Panossian V, et al. Estrogen affects the
cellular metabolism of the anterior cruciate ligament: a potential
explanation for female athletic injury. Am J Sports Med, 1997; 25(5):
704-09
• Estradiol y Progesterona y su
asociación con un aumento de la
laxitud de rodilla y tobillo
Beynnon BD, Bernstein IM, Belisle A, et al. The effect of estradiol
and progesterone on knee and ankle joint laxity. American Journal of
Sports Medicine. 2005 Sep; 33(9): 1298-304.
ANATOMÍA
• Ángulo Q y anchura de la pelvis
respecto al fémur
Pantano KJ, White SC, Gilchrist LA, Leddy J. Differences in peak
knee valgus angle between individuals with high and low Q-angles
during a single leg squat. Clinical Biomechanics. 2005 Nov; 20 (9):
966-72.
• Tamaño del LCA y su posición en
el intercóndilo
Chandrashekar N, Slauterbeck J, Hashemi J. Sex-based differences
in the anthropometric characteristics of the anterior cruciate ligament
and its relation to intercondylar notch geometry: a cadaveric study.
American Journal of Sports Medicine. 2005 Oct; 33 (10):1492-8.
Fuerza/ Propioceptividad/ Neuromuscular
• Déficit de fuerza de la musculatura isquiotibial
Draganich LF, Vahey JW. An in vitro study of anterior cruciate ligament strain induced by
quadriceps and hamstring forces. Journal of Orthopedic Res. 1990; 8(1):57-63.
• Diferencias del sexo en el control de la estabilidad
Sigward SM, Powers CM. The influence of gender on knee kinematics, kinetics, and muscle
activation patterns during side-step cutting. Clinical Biomechanics. 2006 Jan; 21(1): 41-8.
• Entrenamiento neuromuscular en el atleta joven
Ford KR, Myer GD, Toms HE, Hewett TE. Gender differences in the kinematics of unanticipated cutting in young
athletes. Medicine and Science in Sports and Exercise. 2005 Jan; 37(1):124-9.
•Con esta información desarrollan programas de
entrenamientos propioceptivos y técnicos para enseñar a las
niñas un mayor control de sus MMII a la hora de apoyar en el
suelo tras un salto
DIAGNÓSTICOS
•MECANISMO DE PRODUCCIÓN
•EXPLORACIÓN CLÍNICA
•ARTROCENTESIS
•RADIOLOGÍA
•RESONANCIA MAGNÉTICA
•ARTROSCOPIA
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
INDIRECTO - NO CONTACTO
•Apoyo en valgo
•Rotación interna fémur
•Rodilla cerca de la extensión
•Contracción cuádriceps
•Relajación isquiotibiales
70%
•Desaceleración
•Cambio de dirección
•Recepción de un salto
“Mechanisms of non contact anterior cruciate ligament injury” J Athl Train 2008;43:396-408
Shimokochi Y, Shultz SJ.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
PARTICULARIDADES EN EL NIÑO
•Hiperlaxitud constitucional. Explorar
las 2 rodillas.
•Falta de cooperación.
•Falta de relajación.
•Falta de comunicación
•Flexo antiálgico
HEMARTROSIS
•ROTURAS L.C.A............................40%
•FRACTURAS CONDRALES..........18%
•LUXACIONES DE ROTULA..........14%
RADIOLOGÍA
RESONANCIA-ARTROSCOPIA
MI horizontal
LCA normal
LCA roto
•“empty wall”
•“vertical strut”
(Bach, B.R. Arthroscopy 1989)
EVIDENCIAS
“La inestabilidad funcional aumenta
las lesiones meniscales y condrales”
Mc Carroll, Kannus y Jarvinen, Graf, Lipscomb,Angel…
EVIDENCIAS
La evolución natural en la mayoría de los casos,con roturas
parciales o totales del L.C.A.,tratados de forma conservadora,
contempla derrames de repetición, dolor, bloqueos, fallos, lesiones
meniscales y condrales.
“Associated injuries in pediatric and adolescent anterior cruciate ligament tears: does a delay
tratment increase the risk of meniscal tears?”Millet PJ, Willis AA, Warren RFArthroscopy 2002
Nov-Dec;18(9):955-9
“Transphyseal anterior cruciate ligament reconstruction in patients withopen physes”
Arthroscopy 2009; 25:831-838
EVIDENCIAS
Sin embargo estudios recientes hablan que, más del 50%
presentan a los 10 años de la reconstrucción del LCA,
signos iniciales de osteoartritis irreversible
si continuan con la actividad deportiva.
“ACL prevention programs: fact or fiction? Orthopedics 2010 ;33:36-39
“Anterior cruciate ligament injuries in the young athlete: evaluation and treatment” Sports Med
Arthrosc 2011 19:34-43
Fuerzas lentas
Baja energía
Fuerzas rápidas
Alta energía
Lesión ligamentos
Lesión placa
fisaria
•“Epidemiology of knee injuries in children”Stak,SV y cols. Acta Orthop Scand 1987
•“Le genou de l’enfant et de l’adolescent. Masson, 1991
.
En estadíos 1, 2 y 3 deTanner la espina tibial tiene
menor resistencia a las fuerzas de tracción que el LCA
(Meyers MH, Kennedy JC, DeLee JC y Kellenberg R )
• Sobre 330 lesiones con avulsion de la espina tibial, el 80%, tenían menos de 12 años
y el 90% con roturas LCA mayores 12 años R. Kellenberger and L. Von Laer
FRACTURAS ESPINAS TIBIALES
I.- Sin desplazar
II.-Mínimo desplazamiento
III.- Gran desplazamiento
IV.- Desplazamiento y rotación (1971)
“Fracture of the intercondylareminence of the tibia” Meyers, M.,
y Mc. Keever, F. J.Bone JointSurg., 1959
V.- Desplazamiento y conminución
“Avulsion fracture of the tibial eminence: treatment by open reduction
and pinning” Zaricznyj, B. 1977
HISTORIA
“La lesión de los cartílagos decrecimiento puede
provocar dismetrías y desviaciones axiales”
Blount, W.P.-1955
“LCA solo puede romperse con las fisis cerradas
con las fisis abiertas se produce una fractura
de las espinas tibiales”
Rang,M. 1974
HISTORIA
La mayoría de las inestabilidadesen menores de
12 años son congénitas
Eilert RE y cols.1976
La ausencia congénita del LCA es bastante bien
tolerada sin clínica clara de inestabilidad.
•Compensación del resto de estructuras
•Plasticidad del tejido conectivo durante el crecimiento
•Compesación neurofisiológica
•“Congenital absence of the anterior cruciate ligament” Thomas N.P. J.B.J.S.1985
•“Assessment of normal pediatric knee ligament laxity using the genucom” J. Ped.1979
•“The synergistic action of the A.C.L. and thing muscles in…”Am. J. Sport. Med.1987
.
EVIDENCIAS
En el 77% de la población normal
hay una dismetría de M.M.I.I.
de 7 mms. y en el 8% de
12.5 mms. o más.
Parker AW, Rush WA, Anderson M
“El paso de un tejido blando a través de los túneles
previene la formación de puentes óseos”
Stadelmaier y cols. 1995 modelo canino-fascia lata
Trabajos experimentales
“Túneles de un espesor menor
al 10% de la superficie
metafisaria no frenan la placa
fisaria ”
Diámetro menor de 8 mms.
“La dirección de los túneles lo más
perpendicular posible a la placa fisaria”
Larson R.U.; Simonian P.T. 1999
TRATAMIENTO CONSERVADOR
POBRES RESULTADOS
McCarroll y cls.Am J Sports Med 1994.- 38 pacientes, 13-15 a. Rotura
intrasubstancia del LCA dco. Artroscópico. Seguimiento 4.2 a. 37
síntomas de inestabilidad y 27 lesiones meniscales.
Graf BK y cls.1992.- 8 Pacientes.En 7 nuevas roturas meniscales
y episodios de inestabilidad
Mizuta y cls. 1995.- 18 pac. 6 roturas meniscales, 11 cambios
radiográficos
Janarv y cls. 1996.- 16 de 23 pac. Necesitaron cirugía tras fallo del tto.
conservador
¿Qué es peor?
•Una rodilla inestable con predecibles
lesiones condrales o una dismetría de 10 mms.
Smith A. 2003 Efost Madrid
Cierre fisario medial tibial–varo tibial
osteotomía normocorrección
•35 v. 9 h. 9 a 15.5 años. Em 13.3 años Roturas del LCA tratadas
mediante reconstrucción artroscópica atravesando las fisis. Isquiotibiales
cuádruples con endo-button proximal .
•Tiempo medio desde la lesión a la cirugía 8.2 meses (2 a 48 meses)
• Estadios de Tanner I 10 niños. II-III 25. IV-V 9.
•20 lesiones meniscales. 14 suturas. 3 meniscectomías parciales y 3 no
se trataron.
•International Knee Documentation Committee A 40 pacientes; B 2
pacientes, C 2 pacientes
•Tegner preoperatoria 4 puntos y postoperatoria 7.7
•Lysholm preoperatoria 54.6 puntos y postoperatoria 93 puntos
•No hubo dismetría ni deformidades angulares en ninguno de los 43
pacientes.
“Pediatric anterior cruciate ligament injuries:A follow-up study”
Somayaji SH, Utukuri M, 2007 International Society of Arthroscopy Congress Florence
•Búsqueda en Medline y Embase desde 1966 a 2009. Paciente con al menos
uno de los siguientes criterios
•Edad cronologica >15 a.niños y >14 a. niñas
•Edad ósea > 15 a. niños y >14 a. niñas
•Tanner I,II,III
•Al menos 10 cms de crecimiento total después de la reconstrucción
• Trece series de casos fueron identificados y estudiados
•4 técnicas preservando las fisis
•2 técnicas extra-epifisarias
•2 técnicas intra-episisarias
•6 técnicas que atravesaban las fisis
•2 con técnicas combinadas
•1 estudio multicéntrico con ambas técnicasln
Evidencia IV
“
“Surgical techniques and outcomes after anterior cruciate ligament
reconstruction in preadolescent patients”
Kaeding CC, Flanigan D, Donaldson C.
Arthroscopy 2010 Nov;26(11):1530-38
CONCLUSIONES
•En los estadios II-III de Tanner las que preservan las
fisis y las que la atraviesan tuvieron excelentes
resultados clínicos y muy poca incidencia en el
crecimiento óseo.
•En el estadío I de Tanner excelentes resultados clínicos
en los que preservaron las fisis tanto con técnicas extra e
intra-epifisarias.
•Pocos casos recogidos de Tanner I con técnicas
transfixiantes para establecer conclusiones y se
necesitarían evaluar mas series
•Concluyen que se podrían tratar los Tanner II y III
con las mismas técnicas transfixiantes que los
Tanner IV
CONSERVADOR
QUIRÚRGICO
•Preservando las fisis
•Parcialmente transfisarios
•Completamente transfisarios
•Grado de inestabilidad
•Actividad
•Madurez psicológica
•Entorno familiar
•Expectativas deportivas
TRATAMIENTO < 12 años
•Rehabilitador
•Reparación meniscal
•Reducción de actividad
•No deportes de contacto
•Deportes de recreo si no
hay inestabilidad funcional
•Plastias extrarticulares
•Malos resultados
•Posible lesión fisaria al
afectar la vascularización
perióstica.
Plastias intrarticulares
sin túneles
óseos
•Anisometría
•Malos resultados
“Anterior cruciate ligament reconstruction without drill
holes” Paul Brief, L. Arthroscopy, 1991
•Plastias intrarticulares
sin túneles óseos
•Banda ileotibial
•Extra e intrarticular
•44 pac. Buenos resultados
•E.m. 10.3 a.(3.6 – 14.0)
“Physeal sparing recostruction of the anterior cruciate ligament in
skeletally immature prepubescent children and adolescents”
Mininder S. Kocher J.B.J.S. 2005
Plastias intrarticulares con túnel
tibial preservando las fisis
•5 pacientes. E.m. 11 a.
•No deformidades
•Resultados excelentes
“Anterior cruciate ligament intra-articular physeal sparing
reconstruction in pre-adolescents” Guzzanti V. y cols
Am J Sports Medicine 2003
Plastias intrarticulares con túnel
tibial preservando la fisis tibial
•14 pacientes. E.m. 13.6
•No deformidades
•Resultados excelentes
“Preoperative evaluation andAnterior cruciate ligament
reconstruction technique for skeletally immature patients in Tanner
stages 2 and 3" Guzzanti V. y colsAm J Sports Medicine 2003
•Plastias intrarticulares
•Túnel tibial < 6 mms.
•Túnel femoral “over the top”
•Injertos con partes blandas
Lo IK (1997). 19 pac. 12.9 a. media(8 a 14)
Buenos resultados
TRATAMIENTO < 12 años
Gran inestabilidad
Túnel tibial central(5-6 mms.)
•“Over the top” femoral
TRATAMIENTO < 12 años
Gran inestabilidad
•Túnel tibial central(5-6 mms.)
•Túnel femoral preservando la fisis
•TRATAMIENTO < 12 años
Espina tibial. Mc Keever II,III y IV-Sintesis
TRATAMIENTO-NIÑOS
•Fisis abiertas
• Inestabilidad
•Tanner 1-2
•Futuro deportivo
•Consentimiento
•No estirón
•Lesionado
•>5 cm. Menor padres
•Familia
•Entorno deportivo
•Niñas < 14 a.
•Niños < 15 a.
•Reparación meniscal
•Túnel tibial central, vertical (6-7 mms.)
Túnel femoral anatómico (6-7 mms.)
•Semitendinoso doble
“La dirección de los túneles
lo más perpendicular posible a
la placa fisaria ”
C.P. 13.4 años. Mujer. Baloncesto.
Control al año
L.C.A. FISIS ABIERTAS
•“empty wall”
•“vertical strut”
(Bach, B.R. Arthroscopy 1989)
•Plastia de apoyo con semitendinoso doble
•Mantener fascículo existente
DILATAR EL OJAL
TRATAMIENTO -ADOLESCENTES
•Fisis cerradas
•Tanner 3-4
•Estirón
•< 5 cm. Menor padres
•Niñas > 14 a.
•Niños > 15 a.
Isquiotibiales
4 fascículos
Endobutton proximal
H.T.H
Homólogo
Autólogo
NUEVA PLASTIA TRAS
CIERRE DE LAS FISIS
H.T.H.Sistema Endobutton proximal
NUEVA PLASTIA TRAS
CIERRE DE LAS FISIS
H.T.H.
Sistema Endobutton proximal
NUEVO
ANTIGUO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
NUEVA PLASTIA TRAS
CIERRE DE LAS FISIS
H.T.H.
Tornillo BioRi proximal
CONTROL, SEGUIMIENTO Y PAUTAS
DE REHABILITACIÓN
CONTROL, SEGUIMIENTO Y PAUTAS
DE REHABILITACIÓN
El éxito del tratamiento quirúrgico dependerá también de muchas
variables, entre las que destacamos, las propiamente quirúrgicas
(técnica quirúrgica, tipo de injerto seleccionado, tensión o fijación
aplicada al injerto), y las que se derivan del proceso de
rehabilitación. Estas últimas son de igual o mayor importancia que
las primeras.
NIÑOS-PADRES
¿COLABORACIÓN?
Menetrey et al. Biological failure of the ACL graft. Knee Surg Sports Taumatol Artrocop. 2008
PAUTAS

CONSERVADORA: 9-12 MESES

ACELERADA: 4-6 MESES
CONSERVADORA

Respeto escrupuloso de las biología de las plastias
Time After Reconstruction
Rehabilitation Program
Day 1
Leg splinted at 10 of flexion, continuous passive motion (CPM) begun.
2 - 3 Days
Ab/adduction straight leg raises (SLR), extension SLR, passive range of motion
(ROM) 0 - 90, gluteal sets, ambulation (non-weight-bearing), crutches.
5 - 6 Days
Discharge form hospital, CPM and exercise continued at home, rigid knee
immobilizer (set at 10) used except during passive knee ROM exercises,
hamstring curls, ab/adduction and extension SLR, toe touch weightbearing.
Quad extensions, active ROM 60 - 90, gradual light resistance. Note: patients
should have attained passive ROM of 0 - 90 assisted by CPM or the well leg.
Continue Dobi splint when up. May discontinue for sleep.
3 Weeks
6 Weeks
Passive ROM 0 - 100, weight-bearing as tolerated, wear IKO (functional
knee brace) 10 stops, full time when walking.
8 - 10 Weeks
Full weight-bearing as tolerated, active ROM 0 - 110, passive stretching
to increase ROM,.
ROM 0 - 120, full weight-bearing, previously described exercises continued,
knee bends, step-ups (well leg first: step down, operated leg first), calf raises.
12 - 14 Weeks
4 Months
5 Months
6 Months
ROM 0 - 130 (goal), brace discontinues for activities of daily living (ADL) if quad
tone is good, exercises increases in intensity with higher weights and more sets
and reps, fast speed isokinetics.
Jumping Rope.
Cybex test at 180 and 240 degrees/second with 20 block, KT-1000, lateral
shuffles, walking up to 2 miles per day, short arc knee extensions to full knee
extensions, squats, use of brace for activity other than ADL.
7 - 8 Months
Cybex test, KT-1000, walking, progressive running and jogging, weight
lifting continued to strengthen quads, hams, and calf muscles,
9 - 12 Months
Return to normal activity levels if strength is greater than 80% of the nonoperated knee, full ROM, no pain or swelling, successful completion of
functional progression.
ACELERADA

1990 Shelbourne y Niz : protocolo que pretende
incorporar a los atletas a actividades deportivas en 8
semanas. Programa que se caracteriza por la rápida
recuperación del rango de movimiento articular (ROM) y
el apoyo casi inmediato
Time after Reconstruction
Day 1
2 - 3 Days
2 - 4 Days
7 - 10 Days
Rehabilitation Protocol
CPM, rigid knee immobilizer in full extension for walking, weight-bearing as tolerated without
crutches.
CPM, passive ROM 0 - 90 (emphasis on full extension), weight-bearing as tolerated without
crutches.
Discharge from hospital, CPM at home. Note: prerequisite to discharge is 1) satisfactory pain management,
2) full extension symmetrical to opposite knee, 3) able to do SLR for leg control, and 4) full weight-bearing
with or without crutche s.
ROM terminal extension, prone hangs 2 pounds, if patient has not achieved full extension, towel extensions,
wall slides, heel slide s, active assisted flexion, strengthening - knee bends, step-ups, calf raises, weightbearing - partial to full weight-bearing, gradual elimination of required use of knee immobilizer.
2 - 3 Weeks
ROM 0 - 110, unilateral knee bends, step-ups, calf raises, Stairmaster, weight room activities: leg press,
quarter squats, and ca lf raises in the squat rack, stationary bike, swimming, custom-made functional knee
brace with no preset limits (to be used at all times out of the home for the next 4 weeks, sample exercises.
5 - 6 Weeks
ROM 0 - 130, isokinetic evaluation with 20 block at 180 and 240 degrees/se cond, when strength is 70% of
greater than the opposite unoperated knee, the patient can begin lateral shuffles, cariocas, light jogging, jumping
rope, agility drills, weight room activities, stationary bike, and swimming. Note: functional brace discontin ued
(except for sport activities) when muscle tone and strength are sufficient.
10 Weeks
Full ROM, isokinetic evaluation at 60, 180, 240 degrees/second, KT-1000, increased agility workouts,
sport specific activities.
Isokinetic evaluation, KT-1000, increased agility workouts.
16 Weeks
4 - 6 Months
Return to full sports participation (if patient has met criteria of full ROM, no effusion, good knee
stability, and has completed the running program).
Shelbourne, K. D., & Nitz, P. (1990). Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament
reconstruction. Am J Sports Med, 18(3), 292-299.
TIEMPOS BIOLÓGICOS DE INCORPORACIÓN DEL
INJERTO




Necrosis hasta los 6 meses
Revascularización: hasta las 16 semanas
Neurotización: hasta las 24 semanas
Proliferación celular mesenquimatosa: a partir de las
16 semanas
• Majima, T et al. (2002). Rehabilitation after hamstring anterior cruciate ligament reconstruction. Clin
Orthop Relat Res(397), 370-380.
• Falcinero et al. Revascularization and ligamentizatión of autogenus ACL grafts in humans.
Artroscopy 1998.
TIEMPOS BIOLÓGICOS DE INCORPORACIÓN DEL
INJERTO
• Normalmente transcurridos 6 meses (3 meses con
injerto de isquiotibiales) el injerto ya tiene las
características adecuadas, similares a un LCA y
similares a las que muestra en 12 meses.

Después de los 6 meses y antes de los 12 no hay
diferencias significativas en la vascularización y en
los patrones de fibras.
• Majima, T et al. (2002). Rehabilitation after hamstring anterior cruciate ligament
reconstruction. Clin Orthop Relat Res(397), 370-380.
• Falcinero et al. Revascularization and ligamentizatión of autogenus ACL grafts in humans.
Artroscopy 1998.
FASES

Inmediata (posterior a la lesión y prequirúrgica)

Postquirúrgica I, II, III y IV
Prequirúrgica


A causa de la inflamación y la inmovilización, el
cuadriceps puede perder hasta el 30% de su fuerza
muscular en los primeros 7 días: es fundamental que en
esta fase se minimice la perdida de fuerza y masa
muscular
El uso de ejercicios isométricos es de gran utilidad en
esta primera etapa
Thomson, L. C., Handol, H. H. G., & Cunningham, A. (2005). Physiotherapist-led programmes and
interventions for rehabilitation of anterior cruciate ligament, medial collateral ligament and meniscal
injuries of the knee in adults (Review), The Cochrane Database of Systematic Review
Postquirúrgica I
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Hasta el 1 mes
Completar la extensión y recuperar control
muscular. RECUPERAR EL ARCO DE
MOVILIDAD
Sistemas de movilidad pasiva??
Apoyo precoz??
Kvist, J. (2004). Rehabilitation following anterior cruciate ligament injury: current recommendations
for sports participation. Sports Med, 34(4), 269-280.
Postquirurgica II
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Entre la 6 y la 10º semana
Fortalezer la musculatura , mejorar la propiocepción y recuperar
patrón de marcha.
Lo movimientos de traslación en el plano sagital pueden
perjudicar el proceso remodelación del injerto. EVITARLOS!!!!
Contracción concéntrica y excéntrica combinada
Cuádriceps e isquiotibiales
Ejercicios de cadena abierta o cerrada????
Inyección intrarticular de acido hialurónico-PRPS en esta fase
• Kraemer, W. J. (2003). Strenght training basics: designing workouts to meet patients´goals. Phys
Sportsmed, 31(8), 39-45.
• Huang, M. H., Yang, R. C., & Chou, P. H. (2007). Preliminary effects of hyaluronic acid on early
rehabilitation of patients with isolated anterior cruciate ligament reconstruction. Clin J Sport Med,
17(4), 242-250.
Postquirúrgica III o Recuperación
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A partir de la 10-12 semana
Recuperar las cualidades físicodeportivas básicas
Ejercicios de flexibilidad,
técnicas contracción-relajación..
Propiocepción (apoyo
monopodal, carrera en línea
recta…)
Fase de entrenamiento funcional
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Pasadas 16 semanas
Estabilidad sobre un solo pie y carrera
Inicio de ejercicios pliométricos e iniciar cambios de
ritmo
PREVENCIÓN
•Entrenamiento neuromuscular con programas para mejorar la
estabilidad articular y desarrollar mecanismos reflejos de protección
articular
•Entrenamiento propioceptivo para mejorar la coordinación y el
equilibrio en diferentes e imprevistos planos de movimientos
•Entrenamiento pliométrico con saltos, recepciones y
cambios de dirección con variaciones del movimiento y
su intensidad
•Incluir estos programas dentro del calentamiento previo
al entrenamiento o la competición
“Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Part 2: a review
of prevention programs aimed to modify risk factors and to reduce injury rates” Knee Surgery,
SPORTS Traumatology, Arthroscopy, vol.17,no.8,pp.859-879, 2009 E. Alentorn-Geli et al.
“Effectiveness of a neuromuscular and proprioceptive training program in preventing anterior
cruciate ligament injuries in female athletes: two yearsfollow-up” American Journal of Sports
Medicine, Vol.33,no.7,pp.1003-1010, 2005 B.R. Maldelbaum, H.J. Silvers, D.S. Watanabe et al.
“Integrated injury prevention program improves balance and vertical jump height in children”
Journal of Strength and Conditioning Research,vol.24,no.2,pp.33-342, 2010 L.J. Distefano et al.
MUCHAS
GRACIAS
•Narciso Hidalgo Marín
•Francisco Ivorra Ruiz
•Antonio Leiva Ferrer
•Antonio Luque Galán
•Juan Pérez San Roque
•Cristóbal Rodríguez Hdez
•Francisco J. Sarasa Oliván
•Andrés Soriano Mas