Application for Automatic Bill Payment ( )New ( )Change

10 Executive Office Dr
Humacao, PR 00791-5235
Tel. (787) 285-0202
www.pdmu.org
Application for Automatic Bill Payment
Solicitud de Pago Automático a Factura
( )New
Nueva
( )Change
( )Cancellation
Cambio
Cancelación
Now you can pay your PDMU’s bill automatically on the due date using your Checking or
Saving account. PDMU will be using the ACH (Automatic Clearing House) rules and
regulations to process your payments.
Ahora usted puede pagar la factura de PDMU automáticamente en la fecha de vencimiento utilizando su
Cuenta de Cheques o de Ahorros. PDMU utilizará las regulaciones del sistema ACH (Automatic Clearing
House) para procesar sus pagos.
Please provide us the following information to register your account:
Favor de proveer la siguiente información para registrar su cuenta:
Name:
__________________________________________
Nombre:
PDMU’s 15 digits Account Number:
Número de cuenta de 15 dígitos en PDMU:
__________________________________________
E-mail address:
Dirección de correo electrónico:
__________________________________________
Telephone number:
Número de teléfono:
__________________________________________
Bank name:
Nombre del Banco
__________________________________________
Bank Routing ID number:
Número de Ruta del banco:
__________________________________________
Account number:
Número de cuenta:
__________________________________________
Tipo de Cuenta:
(
Account Type:
)Checks
( )Savings
Cheques
Ahorros
Bank Account Holder:
Titular de la Cuenta de Banco:
__________________________________________________
Print Name- Nombre en letra de molde
Signature:
Firma:
__________________________________________________
Date:
Fecha:
__________________________________________________
Important Note: Any returned payment will have a charge of $25.00
Nota Importante: Todo pago devuelto por el banco tendrá un cargo de $25.00