Dependent Open Enrollment

LOCAL 521
To Eligible San Mateo County IHSS Workers
2013 Dental and Vision
E I U Dependent Open Enrollment
S t r o n g e r To g e t h e r
Dependent Enrollment Changes*
July 12 through July 22, 2013
Effective August 1, 2013
Dental Benefit Summary
• No deductible
• No copay for most diagnostic and preventive
care services
• Orthodontic coverage
• Cost of dental coverage per month:
IHSS Worker:
Two Party:
Family:
$5.00
$8.99
$18.54
Vision Benefit Summary
•
•
•
•
Vision exams every 12 months
Standard lenses every 12 months
$130 frame allowance every 12 months
Cost of vision coverage per month:
IHSS Worker:
Two Party:
Family:
No Cost
$3.20
$6.95
This is a brief summary only, for a detailed description please see documents that can be found on the website below.
* Eligibility rules apply. To view rules, visit the website at www.mybenefitchoices.com/ihss.
Click on the Dental and Vision Benefit Summary and Enrollment Information Booklet link (see page 4).
To add dependents, the following documents are required:
Spouse: Marriage certificate
Dependent: Birth certificate
Domestic Partner: Affidavit
Dependents are covered up to age 26. This applies whether or not your child is married, lives with you, is your tax
dependent or attends school.
To add dependents or if you have questions, please contact the Benefit Service
Center at 800-842-6635 Monday through Friday from 8:30 am to 5:00 pm.
Asistencia disponible en el Idioma Español
LOCAL 521
EIU
S t r o n g e r To g e t h e r
A los trabajadores elegibles de San Mateo County IHSS
Dental y De La Vista 2013
Inscripción Abierta de Dependientes
Cambios en la Inscripción de Dependientes*
Del 12 de Julio hasta el 22 de Julio del 2013
Efectiva 01 de agosto 2013
Resumen de Beneficios Dentales
• No deducible
• Sin copago para la mayoría de los servicios de
diagnóstico y de cuidado preventivo
• Cobertura de Ortodoncia
• El costo de la cobertura dental por mes:
Trabajador IHSS:
Dos personas:
Familia:
$5.00
$8.99
$18.54
Resumen de beneficios de la vista
• Exámenes de la vista cada 12 meses
• Lentes estandares cada 12 meses
• Subsidio de $130 para armazón (marco) cada
12 meses
• Costo de la cobertura de la vista por mes:
Trabajador IHSS:
Dos personas:
Familia:
Sin Costo
$3.20
$6.95
Este es un breve resumen solamente, para una descripción detallada, consulte los documentos que se pueden encontrar en el sitio web que se menciona abajo.
* Se aplican reglas de eligibilidad. Para ver las reglas visite el sitio web www.mybenefitchoices.com/ihss.
Haga clic en Resumen de Beneficios Dentales y de La Vista, y en el enlace del Folleto de Información sobre la Inscripción (ver página 4).
Para agregar dependientes se requiere de la siguiente documentación:
Cónyuge: Certificado de matrimonio
Dependiente: Certificado de nacimiento
Parejas en unión libre: Declaración Jurada
Dependientes estan cubiertos hasta los 26 años. Esto aplica sin importar si o no, su hijo (a) esta casado (a), vive con
usted, esta incluido en su declaración de impuestos o asiste a la escuela.
Para agregar dependientes o si usted tiene alguna pregunta, por favor contacte al Benefit Service Center al 800-842-6635 de lunes a viernes de 8:30 am a 5:00 pm.
Asistencia disponible en el Idioma Español