EDWARD B. COLE, SR. ACADEMY STUDENT REGISTRATION

EDWARD B. COLE, SR. ACADEMY STUDENT REGISTRATION

GRADE
EDWARD B. COLE, SR. ACADEMY STUDENT REGISTRATION
► Has your student ever attended Edward B. Cole, Sr. Academy before?
q yes si
q no
¿Alguna vez ha asistido su hijo/a a la escuela Edward B. Cole, Sr. Academy?
► Has your student ever attended a school in the Santa Ana Unified School District before?
q yes si
q no
¿Alguna vez ha asistido su hijo/a a una escuela pública del Distrito Escolar de Santa Ana?
PLEASE PRINT – STUDENT’S LEGAL NAME USE LETRA DE MOLDE – NOMBRE LEGAL DEL ESTUDIANTE
Legal First Name
Legal Middle Name
Legal Last Name
Primer nombre legal
Segundo nombre legal
Apellido legal
Birthdate fecha de nacimiento
Day día
Month mes
Gender género
Year año
q Male hombre
Birthplace lugar de nacimiento
State estado
City ciudad
Mother/Guardian 1 nombre de madre o tutor
Mailing Address dirección postal
City ciudad
Employer Lugar de Empleo
State estado
Zip codigo postal
Email correo electrónico
Home Phone teléfono en casa
Mobile Phone teléfono celular
City ciudad
Apt. #
Employer nombre de empleador
Mobile Phone teléfono celular
Work Phone teléfono en el trabajo
Father/Guardian 2 nombre de padre o tutor
Mailing Address dirección postal
Country país
Home Phone teléfono en casa
Apt. #
q Female mujer
State estado
Work Phone teléfono en el trabajo
Zip codigo postal
Email correo electrónico
WHAT IS YOUR CHILD'S ETHNICITY? (Please check one)
¿ Cuál es la etnicidad de su hijo/a (marque uno)
q Hispanic or Latino hispano o latino
A person of Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American or other Spanish culture or origin, regardless of race.
Una persona cuya cultura u origen es de Cuba, Puerto Rico, Centro o Sudamérica, sin importar su raza.
q
WHAT IS YOUR CHILD'S RACE? (no more than five)
q
American Indian or Alaskan Native (100)
Not Hispanic or Latino no hispano o latino
¿Cuál es la raza de su hijo/a? (no marque más de cinco opciones)
Indígena americano o nativo de Alaska
Persons having origins in any of the original people of the North, Central or South America. Personas cuyo origen es de los pueblos nativos de Norte, Centro o Sudamérica.
q
African American or Black (600) Afroamericano or negro
q
q
q
q
Filipino (400) Filipino Americano
Samoan (303) Samoano
Hawaiian (301) Hawaiano
Other Pacific Islander (399) otras islas Pacificas
q
White (700) blanco
q
q
q
q
Chinese (201) Chino
Japanese (202) Japonés
Vietnamese (204) Vietnames
Korean (203) Coreano
q
q
q
q
Laotian (206) Laos
Cambodian (207) Camboyano
Other Asian (299) otro asiáticos
Guamanian (302) Guamés
Persons having origins in any of the original peoples of Europe, North Africa, Or the Middle East. Personas cuyo origen es de los
pueblos nativos de Europa, Norte de áfrica o el Medio Oriente.
PARENT/GUARDIAN EDUCATION Educación de los padres
Check the response that describes the education level of the most educated parent.
Marque la respuesta que describa el nivel del padre con mayor grado de educación escolar
q Graduate Degree or Higher (10) Maestría/Doctorado
q Some College or Associate's Degree (12)
Algunas clases de colegio (incluye A.A. Degree, carrera tecnica)
q College Graduate (11) Se graduó de la Universidad/Licenciatura, Carrera Profesional
q High School Graduate (13) Se graduó de preparatoria (bachillerato)
q
Not a High School Graduate (14) No se graduó de preparatoria
Brothers and Sisters / Year of Birth (YOB)
Nombres de hermanos/as año de nacimiento (YOB)
Date student first attended school in the U.S.
Fecha en que estudiante asistió por vez primera a la escuela en EE.UU.
1.
YOB
4.
YOB
2.
YOB
5.
YOB
3.
YOB
6.
YOB
Month mes
Day día
Year año
HOME LANGUAGE SURVEY : Indicate only one language (most frequently used) per line.
ENCUESTA SOBRE EL IDIOMA EN CASA: Indique el idioma que se usa más frecuentamente:
1. What language/dialect does your child most frequently use at home? ______________________________________
¿Qué idioma o dialecto usa su hijo/a más frecuentemente en casa?
2. Which language/dialect did your child learn when he/she first began to talk? _______________________________
¿Qué idioma o dialecto aprendió su hijo/a cuando él o ella empezó a hablar?
3. What language/dialect do you most frequently speak to your child? ____________________________________
¿Qué idioma o dialecto le habla usted más frecuentemente a su hijo/a?
4. Has your child ever been given the California English Language Development Test (CELDT)?
¿Alguna vez ha tomado su hijo/a el examen CELDT (La evaluación de desarrollo del idioma inglés de California?
q yes si
q no
q don't know no sé
Residence-where is your family currently living? (federally mandated by NCLB)-Please check appropriate box:
¿Dónde vive actualmente su hijo/a o la familia? (requerido por el gobierno y programa de NCLB)-Favor de marcar la/s apropiada/s:
q in a single family permanent residence (200) (house, apartment, condo, mobile home)
q in a motel/hotel (110)
en una residencia permanente con la familia (casa, apartamento, condominio, casa móvil)
q doubled-up (120) (sharing housing with other families/individuals due to economic hardship or loss)
Con más de una familia en una casa o apartmento por razones economicos
q in a shelter or transitional housing program (100)
q unsheltered (130) (car/campsite)
en un refugio o programa de vivienda en transición
sin residencia (carro o campamento)
q other otra (please specify) especifique ____________________________________________________________________________
Does your family live in section 8 housing? Su familia recibe un subsidio para vivienda (sección 8)
q yes si
q no
Does your family participate in Cal Works? Su familia recibe asistencia de beneficios sociales (Cal Works)?
q yes si
q no
q yes si
q no
q yes si
q no
Is your family eligible for free/reduced lunch?
¿Su familia es elegible para recibir comida gratis o a precio reducido?
Does the student have health conditions that may affect educational needs?
Su hijo/a tiene algúna condición medica que pueda afectar sus necesidades académicas?
Parent/Guardianship Information (with whom the student lives)-check all that apply:
Información del padre o tutor con el/la que vive el/la estudiante-marque todas las que qpliquen:
q Father
q Mother
q Step-Father
Padre
Madre
Padrastro
q Step-Mother
q Guardian
q Foster/Group Home
Guardián
Casa grupal/cuidado temporal
Madrastra
q Other
Otro
____________________________________
Is the above checked person(s) the student's LEGAL guardian?
q yes si
¿Es la persona marcada arriba el tutor LEGAL del estudiante?
Is there is a legal custody agreement regarding this student? If yes, please check one:
q Sole Custody q Joint Custody q Guardian
custodia exlusiva
Si hay un acuerdo de custodia legal respecto a este/a estudiante, por favor marque si es:
MOST RECENT SCHOOL ATTENDED ESCUELA/S DONDE ASISTÓ ANTES:
ADDRESS (city, state, zip) Dirección (cuidad, estado, zip)
SCHOOL Escuela
custodia compartida
tutor
GRADE(S) Grado/s
Are there psychological or confidential reports available from your child's former school?
¿Existe algún reporte sicologico o confidencial disponible de la escuela anterior de su hijo/a?
¿Ha sido suspendido/a su hijo/a?
Has your child been suspended?
Has your child ever been expelled?
q no no
¿Alguna vez fue expulsado/a?
q yes si
q no
q yes si
q no
q yes si
q no
¿tiene su hijo un IEP?
q yes si
q no
Does your child have an IEP?
What special services has your child received?
¿Qué servicios especiales ha recibido su hijo/a? (por favor marque las que apliquen):
SPECIAL EDUCATION Educación especial :
q Resource (RSP)
q Special Day Class (SDC)
q Speech/Language
q504
Recursos didácticos
q Gifted (GATE) Dotado/a
q Remedial Math Remedio para matemáticas
Clase especial en el día
q Remedial Reading Remedio para lectura
q Help to improve attendance/behavior Ayuda para mejorar su asistencia/su comportamiento
Habla y lenguaje
q Counseling Consejería
q Other otra __________________
_________________________
_____________________________________________________________
Parent/Guardian Signature Firma del padre o tutor
Date Fecha
SCHOOL USE ONLY PARA USO DE LA ESCUELA SOLAMENTE
PROOF DOB
ADD PROOF
PHYSICAL
MEDS
PHOTO
INTERNET
POLIO
OPV/IPV
DTS/DTP/DT
/Td
MMR
HEP. B
VARICELLA
TB
TAKEN BY
DATE/TIME
ENT DATE
EXEMPT
CLASS ASSIGNMENT