Solicitud Seguro Resp Civil General
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Solicitud Seguro Resp Civil General
CUESTIONARIO PARA EL SEGURO RESP. CIVIL DAÑOS A TERCEROS . NOMBRE, RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL DEL SOLICITANTE, DIRECCIÓN FISCAL Y DIRECCIÓN A ASEGURAR. Número de personal: Sindicalizados________ Administrativos:________ Vendedores/Externos_________ Total:_________ Teléfonos/Cel: email: Contacto: DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD DE SU EMPRESA; GIRO; SERVICIOS QUE PROPORCIONA; CONTRATOS CON 3EROS. SI( ) NO( ) COMERCIO VENTA DIRECTA SI( ) NO( ) TRABAJOS DE INSTALCION SI( ) NO( ) SERVICIOS REPARACION SI( ) NO( ) FABRICAN/VENDEN P.PELIGROSOS SI( ) NO( ) SERVICIOS POST-VENTA SI( ) NO( ) SERVICIOS MANTENIMIENTO SI( ) NO( ) ¿REALIZAN ACTIVIDADES FUERA DEL PREDIO? NO ( ) $ VENTAS DEL AÑO ANTERIOR SI ( )…¿EN QUE CONSISTEN?..FAVOR DE DESCRIBIR.. $ PRESPUESTO AÑO EN CURSO $ PRESUPESTO PROXIMO AÑO $ SUMA ASEGURADA ¿CUENTA ACTUALMENTE CON UN SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL? (VIGENCIA, SUMA ASEGURADA, COBERTURAS, CONDICIONES) NO ( ) SI ( )..FAVOR DESCRIBA: COBERTURAS ARRENDATARIO BIENES EN ARRENDAMIENTO BIENES EN COMODATO/CUSTODIA CRUZADA SERVICIO MANTENIMIENTO DAÑOS x LA CARGA EN TRANSITO RC ECOLOGICA EN TRANSITO CONTRATISTAS INDEPENDIENTES CONTAMINACION DE PREDIO SI NO COBERTURAS SI VEHICULOS, EN EXCESO CONTRACTUAL/ASUMIDA PRODUCTOS MEXICO PRODUCTOS EXPORTACION UNION/MEZCLA CARGA y/o DESCARGA OBRAS/CONSTRUCCIONES RC COMERCIO/INDUSTRIA RC HOSPITALES/CLINICAS NO COBERTURAS SI NO DAÑOS EN EL EXTRANJERO TRABAJOS TERMINADOS SERVICIO POST-VENTA MATERIALES PELIGROSOS RC PROFESIONAL RC CONSTRUCTOR RC HOTELERIA RC ESCUELAS RC TALLRES OTROS:________________________________________________________________________________ Indique si, con motivo de su actividad, ha recibido, durante los últimos tres años, reclamaciones judiciales o extrajudiciales y si, dentro del mismo lapso, ha sufrido siniestros (detalle las sumas reclamadas, los daños ocasionados, sus causas, los montos pagados o pendientes de pago, así como el estado de los respectivos procedimientos judiciales, arbitrales o administrativos). NO ( ) SI ( )…___________________________ _____________________________________________________________________________________ NOMBRE, FECHA Y FIRMA: ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (442) 497 30 30, Av. 5 de Febrero No. 271, Col. San Pablo, Querétaro, Qro. 76130 www.dlg.cc (55) 5393 6190 y 5393 6225, Cruz de Valle Verde 14-401; Col. Santa Cruz, Naucalpan, Edo Mex. 53110