Formulario de participación - AmeriHealth Caritas Pennsylvania

Formulario de participación - AmeriHealth Caritas Pennsylvania

Programa de Arte Infantil
¡Asociados de AmeriHealth Caritas Pennsylvania invitan a los niños miembros a
participar en un programa muy emocionante! Todos los niños miembros en
pre-Kinder hasta el 8º grado se les pide que presenten obras de arte originales
que representan el tema de este año: Cosas que hacer para cuidar de sí mismo
(las formas de mantenerse saludable).
Asociados de AmeriHealth Caritas Pennsylvania seleccionarán los ganadores. Los
premios incluyen un certificado de regalo.
Para participar en un sorteo en el Programa de Arte Infantil, el niño debe:
ŸŸ Ser miembro de AmeriHealth Caritas Pennsylvania en pre-Kinder hasta el 8º
grado.
ŸŸ Dibujar sólo sobre papel blanco normal (sin líneas) de tamaño 8½ por 11
pulgadas.
Para ver la obra de arte premiada del
año pasado, visite
www.amerihealthcaritaspa.com.
Usted o su niño debe:
ŸŸ Completar el formulario de participación más abajo.
ŸŸ Escribir el nombre del niño en la parte posterior del dibujo.
ŸŸ Enviar el formulario de participación y el dibujo en un sobre grande, de modo
que no doble ni pliegue el dibujo, el 16 de marzo de 2016.
ŸŸ Enviar el formulario de
participación y el dibujo a:Children’s Art Program
AmeriHealth Caritas Pennsylvania
8040 Carlson Road, Suite 500
Harrisburg, PA 17112
www.amerihealthcaritaspa.com
Formulario de participación para el Programa de Arte Infantil de AmeriHealth Caritas Pennsylvania
(Puede copiar este formulario para usar para los niños miembros adicionales en su hogar que son elegibles para participar.)
Díganos cómo su dibujo muestra las cosas que hacer para cuidar de sí mismo (las formas de mantenerse saludable):
Información del niño
Primer nombre Inicial de 2º nombre Apellido
Ciudad Estado Código postal
Teléfono (incluyendo código de área) Número de identificación de miembro Email
Dirección particular
Grado del niño en la escuela
Permiso del padre o tutor: Doy mi permiso a AmeriHealth Caritas Pennsylvania para imprimir y exhibir el nombre de
mi niño, obra de arte y la descripción de la obra de arte como parte del Children’s Art Program (CAP). También doy mi
permiso para que mi niño participe en cualquier tipo de actividad publicitaria o medios de comunicación, incluyendo
entrevistas, relacionados con el CAP.
Firma del padre o tutor Fecha Nombre impreso y relación del padre o tutor Encontrará formularios de participación adicionales en el sitio de Internet en www.amerihealthcaritaspa.com.
Por favor devuelva este formulario con el dibujo a más tardar el 16 de marzo de 2016.
500ACPA-1522-94
Coverage by AmeriHealth First.