SWS-1 - Deepwater Horizon

Plan de compensación a la industria de mariscos
Declaración jurada por escrito para suficiente documentación de los Ingresos del Período
comparativo
Esta Declaración jurada por escrito le permite complementar la Documentación de respaldo relativa al Pasaje del viaje que nunca se
realizó que forma parte de su reclamación con información sobre los Ingresos del Período comparativo procedentes de una embarcación
específica. Debe incluir en esta Declaración todos los ingresos del Período comparativo procedentes de la embarcación que señala en el
presente formulario que sean pertinentes a su reclamación, indicando si tales ingresos forman parte de los ingresos totales para la
embarcación entera o la totalidad de la parte de ingresos procedentes de la embarcación del capitán de la embarcación. No puede
presentar múltiples Declaraciones para la misma embarcación. Debe completar la Información de ingresos comparativos solo para los
tipos de captura por los que ha reclamado o reclamará en el futuro. Si necesita más espacio para llenar esta Declaración, adjunte páginas
adicionales y estas serán incorporadas en este documento. Con el fin de que se considere la información financiera presentada en este
Formulario como parte del cálculo de su compensación, debe presentar, o ya haber presentado, declaraciones de impuestos federales o
estatales y programas para los años que corresponden a aquellos de los ingresos del Período comparativo completados en este
Formulario.
A. INFORMACIÓN DEL RECLAMANTE
Nombre:
Apellido
Nombre
Número del reclamante para el Programa de Resolución de
Deepwater Horizon:
Número de Seguro Social:
o
Número de identificación tributaria individual:
o
Número de identificación del empleador:
Inicial del segundo nombre
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B. DECLARACIÓN JURADA POR ESCRITO DEL PROGRAMA DE MARISCOS
PARA SUFICIENTE DOCUMENTACIÓN DE LOS INGRESOS DEL PERÍODO COMPARATIVO
Proporcione toda información complementaria requerida para respaldar sus Ingresos del Período comparativo procedentes
de una embarcación específica en las secciones a continuación.
1. INFORMACIÓN DE LA EMBARCACIÓN
Nombre de la embarcación
Condado donde está ubicado el puerto base
Ciudad
Estado
Número de registro estatal
Número de identificación del casco
Código postal
Número de registro federal
Longitud de la embarcación
Tipo de embarcación
Hielo
Congelador
N/A
Complete esta sección solo si la embarcación identificada anteriormente se incluye como parte de la reclamación del capitán de la
embarcación. Los ingresos reportados a continuación corresponden a:
los ingresos para la embarcación entera que se señala en el Formulario O BIEN
señala en el Formulario
la parte del capitán de la embarcación de ingresos procedentes de la embarcación que se
2. DECLARACIÓN DE INGRESOS, DESEMBARCO Y TIPO DE CAPTURAS
Para la embarcación singular señalada anteriormente, indique el tipo de capturas –Camarones, Ostras, Peces con aletas, Cangrejos
azules, u Otros mariscos– los ingresos totales que obtuvo de la pesca de Mariscos dentro y fuera de las Zonas de la Costa del Golfo en
los años señalados a continuación. Tal como se define en el Acuerdo de Resolución, las Zonas de la Costa del Golfo (“ZCG”) significan
los Estados de Louisiana, Mississippi, y Alabama; los condados de Chambers, Galveston, Jefferson y Orange en el Estado de Texas; y
los condados de Bay, Calhoun, Charlotte, Citrus, Collier, Dixie, Escambia, Franklin, Gadsden, Gulf, Hernando, Hillsborough, Holmes,
Jackson, Jefferson, Lee, Leon, Levy, Liberty, Manatee, Monroe, Okaloosa, Pasco, Pinellas, Santa Rosa, Sarasota, Taylor, Wakulla,
Walton y Washington en el Estado de la Florida, incluidas todas las aguas, bahías, estuarios y estrechos adyacentes al Golfo, y demás
aguas saladas o provenientes de la marea, ubicadas en los Estados de Louisiana, Mississippi, Alabama, o en aquellos condados
mencionados de Texas o de Florida. “Otros mariscos” se refiere a “toda forma de mariscos incluidos en el Anexo 3 del Acuerdo de
resolución por daños económicos y a la propiedad de Deepwater Horizon (Definiciones de la cadena de distribución de mariscos), que
incluyen cangrejos moros y langostas, pero excluyen camarones, ostras, peces con aletas y cangrejos azules”.
SWS-1
v.2
1
CAMARONES
Pescados fuera de ZCG
2007
TOTAL: $
TOTAL: $
2008
TOTAL: $
TOTAL: $
2009
TOTAL: $
TOTAL: $
OSTRAS
Tipo de criadero de ostras
Pescados dentro de ZCG
Ostrerías públicas
Ostrerías privadas
Pescados fuera de ZCG
Ostrerías públicas
Ostrerías privadas
2007
TOTAL: $
TOTAL: $
TOTAL: $
TOTAL: $
2008
TOTAL: $
TOTAL: $
TOTAL: $
TOTAL: $
2009
TOTAL: $
TOTAL: $
TOTAL: $
TOTAL: $
PECES CON ALETAS
Pescados dentro de ZCG
Pescados fuera de ZCG
2007
TOTAL: $
TOTAL: $
2008
TOTAL: $
TOTAL: $
2009
TOTAL: $
TOTAL: $
CANGREJOS AZULES
Pescados dentro de ZCG
Pescados fuera de ZCG
2007
TOTAL: $
TOTAL: $
2008
TOTAL: $
TOTAL: $
2009
TOTAL: $
TOTAL: $
OTROS MARISCOS
SWS-1
v.2
Pescados dentro de ZCG
Pescados dentro de ZCG
Pescados fuera de ZCG
2007
TOTAL: $
TOTAL: $
2008
TOTAL: $
TOTAL: $
2009
TOTAL: $
TOTAL: $
2
C. FIRMA
Certifico y declaro, bajo pena de perjurio conforme a la Sección 1746 del Título 28 del Código de los EE. UU., que toda la
información que he proporcionado en esta Declaración (y en cualquier página que haya adjuntado o enviado con esta
Declaración para proporcionar la información adicional solicitada en esta Declaración) es verdadera y precisa a mi leal
saber y entender, y que los documentos de respaldo adjuntos o enviados con esta Declaración y la información contenida
en la misma son verdaderos, precisos y están completos a mi leal saber y entender, y comprendo que las declaraciones o
reclamaciones falsas realizadas con relación a esta Declaración podrían ocasionar multas, encarcelamiento y/o cualquier
otro recurso disponible por ley para el Gobierno federal, y que las reclamaciones sospechosas se enviarán a los organismos
federales, estatales y locales encargados del cumplimiento de la ley para su posible investigación y acción judicial.
Es posible que un abogado firme con el nombre del reclamante en esta Declaración jurada por escrito de la Documentación
suficiente de ingresos comparativos si el reclamante lo ha autorizado mediante un Acuerdo de poder de representación,
contrato de prestación de servicios profesionales u otro documento firmado por el reclamante en el que el reclamante ha
autorizado al abogado o al bufete a presentar reclamaciones para el reclamante que surjan del Incidente de Deepwater
Horizon. Si el abogado elige esta opción, el abogado debe presentar o ya haber presentado un archivo PDF de autorización
firmada del reclamante antes de que se acepte la firma. Si el abogado no tiene una autorización firmada del reclamante, el
abogado puede usar el Formulario de poder de representación confeccionado por el Administrador de reclamaciones para
este fin (POA-1) que está disponible en la sección de Formularios del sitio web, www.deepwaterhorizonsettlements.com.
Como abogado autorizado, al firmar a continuación, certifica que tiene la autorización por escrito necesaria del reclamante
para presentar reclamaciones para el reclamante que surjan del Incidente de Deepwater Horizon en su nombre y certifica
que ha presentado esta autorización.
Firma del reclamante
Fecha de la firma:
Firma del abogado
Fecha de la firma:
SWS-1
v.2
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Firma
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Nombre (en letra de imprenta o escrito a máquina)
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(Mes/día/año)
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Firma
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Nombre (en letra de imprenta o escrito a máquina)
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(Mes/día/año)
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