trasplante de intestino - Sociedad Chilena de Trasplante

Transcripción

C a p í t u l o XII
TRASPLANTE DE INTESTINO
Erwin Buckel G., Mario Uribe M., Mario Ferrario B., Javier Ormazábal B.,
INTRODUCCIÓN
Descripción
y epidemiología del problema de salud
El fallo intestinal se define como la pérdida de la autonomía nutricional debido a disfunción
intestinal. Ésta puede deberse a un problema netamente anatómico, como es el caso de los pacientes con intestino corto por cualquier causa, o a un problema funcional como malabsorción o dismotilidad. En estos pacientes la opción de tratamiento adecuado es la Nutrición Parenteral Total
Central (NPTC) que además trae consigo un alto índice de complicaciones vasculares, infecciosas
y metabólicas que obligan a buscar otra alternativa de manejo.
A pesar de que el trasplante de intestino fue uno de los primeros realizados a mediados del
siglo pasado, inicialmente en forma experimental y luego en humanos, los resultados evidenciaron una alta incidencia de rechazo, infección y complicaciones técnicas.
Con la mejoría de los tratamientos inmunosupresores primero con el uso de la Ciclosporina
y posteriormente de los regímenes basados en FK506, demostrado en el trasplante de otros
órganos, se retoma el interés en el trasplante de intestino. Es así como en 1988 en Alemania,
Deltz, se realiza el primer trasplante intestinal considerado exitoso. El receptor se mantiene
libre de NPTC durante 4 años hasta que presenta rechazo crónico del injerto. Posteriormente,
impulsados por este exitoso resultado nuevos grupos en París, Canadá y Londres establecen
programas de trasplante de intestino, para luego extenderse a todo el mundo. Actualmente
existen más de 50 centros con más de 700 trasplantes realizados.
Debido a la experiencia acumulada en este tiempo, a la disminución de los problemas técnicos
iniciales y a la inmunosupresión adecuada, en la década pasada los resultados han mejorado
en forma importante, con sobrevida del injerto que alcanza al 90% en centros experimentados,
haciendo este procedimiento ya no experimental sino una realidad que puede ser ofrecida con
seguridad a los pacientes con fallo intestinal.
Si bien en Chile la experiencia es limitada, a la fecha se han realizado 2 trasplantes de este tipo,
la indicación para su realización existe y aumenta debido al interés creciente por los buenos
resultados demostrados a nivel mundial y a la pesquisa realizada a los pacientes con fallo
intestinal.
Alcance de la guía
Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía
Esta guía es aplicable a cualquier paciente con fallo intestinal, a quién el trasplante podría
recuperar la función intestinal, evitar las complicaciones de la NPTC permanente y por ende
mejorar su calidad de vida, sin tener otra alternativa terapéutica por la historia natural de la
enfermedad subyacente.
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Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
La guía abarca desde la sospecha o evaluación inicial del paciente que es candidato potencial
a trasplante, hasta el manejo posterior del paciente trasplantado.
Usuarios a los que está dirigida la guía
Médicos internistas, gastroenterólogos, cirujanos generales y digestivos, pediatras, gastroenterólogos pediatras y otros profesionales de salud que participan en el manejo de este
tipo de pacientes.
Objetivos
• Definir las principales indicaciones y contraindicaciones del trasplante de intestino en
nuestro medio.
• Contribuir al uso racional de recursos y la coordinación de las redes de prestadores implicadas en el manejo de estos pacientes.
• Contribuir en la estandarización de prácticas y a la mejoría y recuperación de la función
intestinal y calidad de vida de los pacientes que son sometidos a trasplante de intestino en
Chile.
Recomendaciones
Manejo del fallo intestinal y derivación de pacientes para trasplante
Se recomienda optimizar el manejo de los pacientes con fallo intestinal con adherencia a
guías clínicas de buena calidad, tales como las publicadas por la:
- American Gastrointestinal Association
- National Institute of Diabetes & and Kidney Diseases and the Society for Parenteral and
Enteral Nutrition
Todos los pacientes con diagnóstico de fallo intestinal y potenciales candidatos a trasplante
deben ser derivados a un equipo multidisciplinario de trasplante acreditado y reconocido
para tal efecto. Se debe seguir un exhaustivo proceso de evaluación y selección, considerando
la condición clínica del paciente, los exámenes pertinentes, su condición social y psiquiátrica.
Evaluaciones por otras especialidades deben considerarse caso a caso, dependiendo de las
necesidades propias del paciente.
La incorporación en la lista de espera debe realizarse por el equipo de trasplante una vez finalizado el proceso de evaluación.
Si se resuelve que el paciente cumple con los requisitos para ser incorporado a la lista de espera de su servicio para trasplante de intestino, se debe realizar la coordinación necesaria con
su centro de origen con el objetivo de realizar un manejo adecuado para que el paciente esté a
tiempo y en condiciones de ser operado cuando aparezca un donante según la prioridad que
le corresponda.
Tipos de Trasplante de Intestino
El trasplante de intestino comprende en todos los casos intestino delgado (yeyuno-ileon)
(Figuras 1 y 2). Este segmento puede ser trasplantado en forma aislada o, en algunas ocasiones,
otros órganos deben ser injertados en forma simultánea a un mismo paciente. Cuando se pre512
Trasplante de intestino
senta un daño hepático avanzado este órgano puede acompañar al intestino trasplantado. Esto
puede realizarse en conjunto o en forma separada. El páncreas y el duodeno son ocasionalmente incluidos para facilitar el procedimiento y obviar la reconstrucción biliar, particularmente
en pacientes pediátricos pequeños (Figura 3). Algunos pacientes pueden requerir el reemplazo
de todo el tracto gastrointestinal debido a trastornos intestinales coexistentes o enfermedad de
otros órganos (Figura 4). Por ejemplo, pacientes con resecciones gástricas o colónicas previas,
pancreatitis crónica, falla renal, etc. En estos casos se denomina trasplante multivisceral.
Indicaciones y contraindicaciones del Transplante de intestino en Chile
Las enfermedades que se asocian a fallo intestinal pueden ser divididas en: causas quirúrgicas (anatómicas) y no quirúrgicas (funcionales). Los primeros presentan pérdida de intestino
por resecciones, estenosis o fístulas, como en la enfermedad de Crohn, todos ellos presentan un
síndrome de intestino corto. Las causas no quirúrgicas tienen su origen en trastornos de motilidad o absorción en los cuales la longitud del intestino puede ser normal. Las contraindicaciones
para realizar este procedimiento, se relacionan con la existencia de patologías médicas de alto
riesgo quirúrgico o aquellas en las cuales a pesar del éxito del procedimiento, la expectativa de
vida o calidad de ésta no mejore. Del mismo modo la existencia de una infección activa, neoplasia, SIDA, o potencial falta de cuidados postoperatorios contraindican el trasplante.
Pronóstico y Resultados
Los resultados del procedimiento han mostrado una mejoría importante en la última década.
La sobrevida del injerto desde el año 1997 al 2005, aumentó de un 52% a un 75% al año y la sobrevida de los pacientes de un 57% a un 80%. La expectativa a más largo plazo es aún modesta alcanzando un 61% a 3 años y sólo un 47% a 5 años. Estos resultados varían ampliamente entre los
distintos centros, alcanzando en algunos con más experiencia, sobrevidas al año sobre el 90%.
Los pacientes admitidos desde su hogar para el trasplante, los de menor edad, los que reciben
su primer trasplante y los que reciben terapia de inducción con anticuerpos o de mantención
con Sirulimus muestran mejores sobrevidas. Estos hallazgos enfatizan la importancia de la
referencia precoz para ingresar pacientes en mejores condiciones que permitan el manejo domiciliario en la espera del trasplante y toleren regímenes de inducción más agresivos.
En relación a la nutrición posterior al trasplante logran independizarse del soporte parenteral
un 80% de los pacientes, lo que claramente se traduce en una mejoría en su calidad de vida. La
función intestinal luego del trasplante es prácticamente normal, sólo requiriendo algunas restricciones. Los alimentos ricos en hidratos de carbono o fibras pueden provocar síntomas de
dumping precoz. Por lo tanto, la dieta debe controlarse por un médico especialista de acuerdo
a la tolerancia del paciente. En aquellos con segmentos de colon remanente largo, la función
intestinal puede mejorar, pero es habitual el uso de medicamentos antidiarreicos. La absorción
de vitaminas, minerales y micronutrientes es buena, por lo que generalmente no requieren
suplementación.
No existen estudios extensivos sobre costos pero algunos datos publicados permiten inferir
que transcurridos dos años post trasplante, éste sería costo efectivo.
Criterios de ingreso, egreso y de priorización a la lista de espera
El ingreso a la lista de espera se realizará una vez completada la evaluación multidisciplinaria, el estudio completo del receptor y descartadas las contraindicaciones mencionadas anteriormente. La priorización se realizará de acuerdo al orden de ingreso a la lista y a criterios
de gravedad específicos que lleven a activar a un enfermo como urgencia.
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Guías Clínicas
Evaluación preoperatoria del receptor
Los objetivos de esta evaluación son determinar si existen condiciones generales para recibir anestesia general electiva y que no arriesgue el pronóstico de su enfermedad sistémica
o la vida del paciente, debe determinarse con exactitud las condiciones anatómicas del tubo
digestivo que condicionen el trasplante de intestino a realizar.
La evaluación debe incluir una detallada anamnesis, examen físico exhaustivo, con un diagnóstico general del estado de la enfermedad. Se debe incluir además educación de la patología
que deriva la necesidad de trasplante, los beneficios y potenciales riesgos del procedimiento,
la necesidad de tratamiento y control posterior al trasplante. Esta educación debe reforzarse
en todos los aspectos necesarios hasta el final del proceso para lograr un consentimiento informado adecuado.
Los estudios imprescindibles comprenden:
Estudio de laboratorio:
• Hemograma
• Perfil bioquímico
• Pruebas de coagulación
• Grupo ABO y Rh
• Tipificación HLA
• Cross match para linfocitos B y T con donante
• Función Renal
• Pruebas hepáticas
• Evaluación nutricional
• Serología Epstein-Barr y Citomegalovirus
Evaluaciones adicionales:
• Radiografía de tórax
• ECG
• Estudio radiológico del tracto gastrointestinal
• Endoscopía digestiva alta y baja
• Estudio vascular del abdomen con Angio TAC
• Otros estudios de acuerdo a las necesidades de cada paciente
Posteriormente se debe efectuar la coordinación necesaria con su centro de origen para realizar un manejo adecuado para que el paciente esté a tiempo y condiciones de ser operado
cuando aparezca un donante según la prioridad que le corresponda.
Los pacientes deben ser evaluados al menos cada tres meses para determinar cualquier cambio en su estado, deterioro de la función hepática o renal, o desarrollo de problemas médicos
adicionales que sea necesario tratar o que contraindiquen el procedimiento. Debe existir una
monitorización cercana de la NPTC para minimizar el riesgo de desarrollo de esteatosis hepática o fibrosis. Para estos efectos debe mantenerse un adecuado balance de carbohidratos y
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lípidos en las soluciones administradas. Se deben chequear frecuentemente los accesos vasculares de tal forma de pesquisar y tratar las complicaciones asociadas (infección y trombosis).
El balance hidroelectrolítico es fundamental mantenerlo en rangos adecuados, lo que presenta
dificultades principalmente en aquellos pacientes que se mantienen con ingesta oral de comidas o líquidos debido a la frecuente pérdida de estos elementos en un paciente con escasa o
nula capacidad de absorción intestinal y pérdidas excesivas por el intestino residual.
En ocasiones existen segmentos de intestino disfuncional o asas ciegas que contribuyen al
sobrecrecimiento bacteriano que pueden contribuir a episodios de bacteremia y sepsis. En
estos casos puede ser necesario realizar cirugías que eliminen estos segmentos para evitar las
complicaciones infecciosas asociadas.
Donantes
Notificación de donante en muerte cerebral
El coordinador de trasplante de cada hospital, provincia o región notificará a los coordinadores de trasplante de la Corporación de Trasplante.
Los coordinadores de dicha Corporación, notificarán en todos los casos los requisitos que
cumple el donante en muerte cerebral al centro trasplantador que corresponda de acuerdo a
un listado previamente establecido.
El centro trasplantador notificará por escrito cuáles son las razones para rechazar un intestino
para trasplante. En caso de aceptación se coordinará la llegada al sitio del procuramiento con
los equipos de extracción multiorgánica.
Criterios de selección del donante
Todos los donantes cadavéricos son potenciales donantes de intestino. Los donantes cadavéricos deben ser ABO compatibles con el receptor.
En la mayoría de los casos, la cavidad peritoneal del receptor se encuentra disminuida por
resecciones intestinales previas por lo que se requiere sólo el 50% a 75% del largo total del
intestino a injertar.
Se deben descartar aquellos donantes con antecedentes de enfermedades gastrointestinales significativas. Como en todos los órganos donados no debe existir inestabilidad hemodinámica significativa, sepsis, historia de malignidad, infecciones crónicas, hipoxia, acidosis severa y/o serología
positiva para HIV, Hepatitis B y C. Un cross match debe ser realizado utilizando la técnica de
citotoxicidad estándar o citometría de flujo. Idealmente debe minimizarse el tiempo de isquemia
por lo que no siempre es posible esperar el resultado del estudio de cross match, sin embargo si
el receptor no tiene evidencia de pre sensibilización, basado en los estudios pre trasplante, puede
procederse sin tener el resultado del estudio. Si bien el cross match HLA no ha sido estudiado en
forma extensiva en el trasplante de intestino, es útil conocer el estado HLA del donante y receptor, particularmente si se conoce que el receptor está sensibilizado para ciertos antígenos HLA.
Otra consideración importante es el estado serológico CMV y EBV del donante y receptor.
El trasplante de un donante seropositivo en un receptor negativo a CMV puede traer consecuencias desastrosas. Además del riesgo de la infección sistémica por CMV, se puede producir
una enteritis por CMV que puede llevar a la pérdida del injerto. Del mismo modo, por el alto
nivel de inmunosupresión necesario, una nueva infección por EBV presenta un alto riesgo de
desarrollar un desorden linfoproliferativo post trasplante.
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Guías Clínicas
Si el donante es considerado adecuado, se debe instalar una SNG para administrar antibióticos por esa vía, con la finalidad de disminuir la carga bacteriana del injerto. Habitualmente
se han utilizado Anfotericina B, Neomicina y Eritromicina previo al inicio del procuramiento
multiorgánico. Una preparación formal del intestino por lo general no está indicado, sólo en
aquellos casos excepcionales en los que se disponga de 12 a 24 horas para realizar el procuramiento esto podrá ser evaluado. Algunos centros consideran útil la administración de OKT3
en el donante para disminuir el número de linfocitos en el injerto previo al trasplante. La real
utilidad de esta conducta no ha sido demostrada.
Como se mencionó anteriormente, se debe minimizar el tiempo de isquemia fría a menos de
6 horas, por lo que debe existir una coordinación adecuada entre procuramiento y trasplante
para no exceder este tiempo crítico.
Donantes vivos
Si se considera un potencial donante vivo, éste debe ser evaluado por un equipo multidisciplinario de forma similar a la evaluación descrita previamente en relación al estudio del
receptor. Es necesario realizar una extensa y clara educación sobre el procedimiento y sus
potenciales complicaciones. El trasplante debe estar enmarcado dentro de un contexto ético,
donde el único incentivo debe ser la motivación altruista y solidaria del donante hacia el receptor, descartándose cualquier beneficio pecuniario de por medio.
Si existe más de un potencial donante, debe elegirse el que presente el mejor cross match posible. Obviamente, al igual que en el trasplante con donante cadavérico, el donante y el receptor
deben tener idéntico grupo ABO, aunque en algunas circunstancias combinaciones ABO compatibles pueden ser consideradas.
Los donantes deben estar libres de cualquier patología gastrointestinal significativa, ser sanos, descartándose donantes con antecedentes de diabetes, infecciones crónicas o malignidad.
Cualquier problema psiquiátrico significativo, así como el abuso de drogas y alcohol contraindica la donación. Debe estudiarse la infección por HIV y virus de Hepatitis B y C, pues en caso
de positividad la donación debe descartarse. La serología para CMV y EBV debe considerarse
y descartarse la donación de aquellos donantes positivos a receptores negativos.
El estudio bioquímico no difiere significativamente del estudio del receptor, incluyendo exámenes de laboratorio de rutina, hemograma, electrolitos, pruebas de función hepática y renal,
coagulación y perfil bioquímico. Debe tomarse de rutina ECG y Rx de tórax y ser evaluado por
un cardiólogo y anestesiólogo para precisar el riesgo quirúrgico. Un estudio endoscópico del
tracto gastrointestinal y en ocasiones estudios radiológicos del mismo permiten descartar patologías asintomáticas que contraindiquen la donación. Finalmente la anatomía mesentérica
arterial y venosa es estudiada con un Angio TAC con reconstrucción vascular.
El día previo a la cirugía el potencial donante es mantenido con una dieta líquida, administrándose neomicina 1 gramo y eritromicina 1 gramo vía oral 3 veces al día para disminuir la
carga bacteriana al momento del trasplante. Además es ideal realizar una preparación formal
del tracto gastroeintestinal con Polietilenglicol o similar.
Manejo del Trasplante de Intestino
Técnica de procuramiento
Es importante que exista una adecuada coordinación entre los distintos equipos quirúrgicos que realizan el procedimiento de extracción de órganos, principalmente en estos casos
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en relación a los órganos intrabdominales. Previo a iniciar el procedimiento debe definirse en
qué segmento venoso, portal a mesentérica superior, se realizará la sección. Esto dependerá
principalmente si se extraerá o no el páncreas, seccionándose en caso afirmativo bajo el proceso uncinado o sobre la conjunción de la vena esplénica en caso contrario. Del mismo modo, en
relación a la irrigación arterial, la sección de la arteria mesentérica superior se realizará distal
al proceso uncinado o con un parche de aorta dependiendo de si se utilice o no el páncreas
posteriormente. De cualquier modo es necesario extraer segmentos extras de arteria y vena
del receptor, idealmente ilíacas para realizar posteriormente las reconstrucciones vasculares
que se requieran.
Una vez abierto el abdomen, el primer paso es hacer una acuciosa inspección visual y palpatoria del intestino y el resto de los órganos. Si no existen lesiones que inhabiliten la utilización
del intestino se prosigue con el procedimiento. Se procede a desprender el omento mayor
desde la derecha del colon transverso hasta más allá de la mitad del mismo, cuidando de no
transectar el mesocolon. Se identifican los vasos cólicos medios eligiendo un sitio a la izquierda de ellos donde se realiza un pequeño orifico en el mesocolon para posteriormente proceder a la sección distal del injerto. Luego se abre la transcavidad de los epiplones, se rodea el
píloro, procurando no lesionar el pedículo hepático. Se avanza una SNG hasta el duodeno y
se infunde una solución de anfotericina, neomicina y eritromicina, 250 a 500 ml. Luego que se
completa la infusión se procede a dividir el píloro utilizando sutura mecánica. Una vez que
la solución avanza por el intestino delgado y colon inicial, se secciona inmediatamente distal
al ángulo de Trietz y en el sitio previamente determinado del colon transverso con sutura
mecánica. Es importante avanzar cualquier contenido del colon transverso hacia distal antes
de realizar la sección de éste. Una vez finalizado este tiempo quirúrgico se procede a disecar y
aislar el paquete vascular de acuerdo a lo explicado anteriormente (Figura 5).
Obtenida la perfusión con el líquido de preservación se procede a seccionar la arteria mesentérica y vena porta o mesentérica superior y a extraer el injerto para empacarlo en bolsa estéril
con solución de Wisconsin.
Esta técnica descrita debe modificarse en los casos en que se requiera trasplantar el hígado, para
lo cual a nivel arterial se extrae la arteria mesentérica superior y el tronco celíaco en un mismo
parche y la vena porta no se divide, sino que se ligan todos sus afluentes a nivel de la cabeza del
páncreas, extrayendo hígado e intestino en conjunto. Para el trasplante multivisceral se extraen
todos los órganos en bloque con sus paquetes vasculares en continuidad con el tronco celíaco y
la arteria mesentérica superior con un gran parche de aorta.
Técnica del trasplante
En forma simultánea con la preparación del receptor en pabellón, el intestino es preparado
en banco con técnica estéril. Esta preparación es distinta si el trasplante es realizado en forma
aislada o el bloque con otros órganos. En líneas generales comprende la disección y limpieza
de todos los pedículos vasculares. Posteriormente se procede a seccionar el intestino delgado
en la unión del duodeno con el yeyuno proximal. Es importante mantener y marcar la correcta
posición del pedículo vascular en el injerto, principalmente la vena porta, para evitar rotaciones que afecten la adecuada irrigación o drenaje vascular.
La preparación finaliza con la irrigación de solución fría de Wisconsin por la arteria mesentérica superior.
En el receptor la cirugía comienza con una laparotomía en la línea media. Luego de explorado el abdomen y determinada la extensión del intestino nativo, se procede a la disección del
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Guías Clínicas
retroperitoneo con exposición de la vena cava y la aorta. En los casos de pacientes portadores
de trastornos funcionales, es muy importante la remoción de todos los segmentos del tubo
intestinal comprometidos, incluyendo el estómago y colon cuando corresponda. En el caso de
síndrome de intestino corto es importante mantener lo máximo de intestino nativo, teniendo
en mente eventuales resecciones posteriores en el injerto.
La anastomosis arterial se realiza entre la arteria mesentérica superior del injerto y la aorta
infra renal del receptor. El drenaje venoso puede realizarse anastomosando la vena porta del
donante con la homóloga en el receptor o en su defecto con la vena cava inferior.
La continuidad intestinal es completada proximalmente y el extremo distal del intestino se
deja abocado al exterior como yeyunostomía terminal o se anastomosa al colon y se realiza
una yeyunostomía en asa.
Manejo Postoperatorio e Inmunosupresión
La inducción se realiza con Alemtuzumab (Campath®) o Timoglobulina.
El uso de esteroides se inicia en el intraoperatorio con Solumedrol® manteniéndose posteriormente por 7 días, en dosis decrecientes, para continuar con prednisona vía oral.
El tratamiento con Tacrolimus se inicia 12 horas post cirugía, utilizando inicialmente una sonda
nasogástrica. Los niveles plasmáticos iniciales de este fármaco se mantienen entre 20-25 ng/ml.
Es imprescindible realizar aislamiento estricto, con lavado de manos prolijo en cada intervención con el paciente. Se realiza profilaxis antibiótica en base a vancomicina y metronidazol
por una semana, antifúngica por 3 meses con fluconazol (ev por una semana y luego oral), y
antiviral con Ganciclovir ev por 30 días y luego Cytogam® mensual por 1 año.
Se debe realizar chequeo frecuente de hematocrito, laboratorio general, gasometría y lactato
sanguíneo para detectar isquemia o injuria intestinal.
Control serológico mensual de Adenovirus, Citomegalovirus, Virus de Epstein Barr durante
el primer año.
Se debe controlar y reponer las pérdidas según el balance hídrico. Transfusión de sangre según necesidad con glóbulos irradiados y libres de Citomegalovirus.
Se inicia nutrición parenteral al segundo día post trasplante. Al 5º día se realiza un estudio
radiológico contrastado del tubo digestivo; si éste descarta filtración, puede iniciarse la alimentación por sonda nasoenteral aumentando su volumen progresivamente, guiándose principalmente por la tolerancia y el volumen de las deposiciones. Se debe evitar los ácidos grasos
complejos y los suplementos, llegando a fórmulas completas a la sexta semana.
Se realizará la reconstrucción del tránsito a los 6 meses post trasplante, una vez estabilizada la
inmunosupresión y superado las potenciales complicaciones iniciales.
Seguimiento del Trasplante
Las principales complicaciones post trasplante son las infecciones y el rechazo, por lo que
debe realizarse un seguimiento cercano para su pesquisa y tratamiento precoz. Se recomienda
vigilancia programada de acuerdo con el siguiente esquema:
- Semanal durante el primer mes.
- Mensual durante el primer año
- Trimestral durante el segundo año y luego cada 6 meses
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Este calendario puede sufrir modificaciones de acuerdo con la experiencia de cada centro y
según la patología y la evolución del injerto.
En forma paralela en el momento de los controles programados se efectuará el control clínico
correspondiente, y los exámenes siguientes:
- Niveles plasmáticos de inmunosupresión (Tacrolimus)
- Serología viral.
- Hemograma.
- Evaluación nutricional.
- Electrolitos plasmáticos y gases venosos.
- Endoscopía digestiva por ileostomía mensual por 6 meses y una vez cerrada ésta, en casos
que exista sospecha de rechazo.
Complicaciones: diagnóstico y manejo
a. Complicaciones quirúrgicas
Las complicaciones precoces han disminuído con el desarrollo del trasplante lo que refleja
el aumento de la experiencia quirúrgica. Las tasas de trombosis, isquemia y filtraciones han
descendido siendo las pérdidas del injerto atribuibles principalmente a causas médicas e inmunológicas.
El éxito del tratamiento de estas complicaciones depende de su pesquisa precoz, por lo que
debe actuarse con un alto índice de sospecha durante el postoperatorio.
b. Rechazo
La incidencia de rechazo varía entre 70% y 90%, siendo más común durante los primeros 6
meses. No existe un marcador de laboratorio que permita su detección certera. Se manifiesta
clínicamente por fiebre, aumento de pérdidas por la ostomía, dolor abdominal, náuseas, vómitos y sangrado gastrointestinal.
Ante su sospecha se debe realizar estudio endoscópico por la ileostomía con biopsias múltiples (con un mínimo de 6). Si la histología demuestra apoptosis de las células de la mucosa
intestinal, infiltrado linfocitario en la lámina propia, alteraciones celulares en las criptas y
ulceración, concluyendo rechazo, se debe tratar en forma agresiva: uso de corticoides en altas
dosis, optimización de los niveles de Tacrolimus y uso de anticuerpos monoclonales o policlonales, si fuera necesario.
c. Infecciones
Estas complicaciones son secundarias a las altas dosis de inmunosupresión necesarias para
evitar el rechazo.
En el período inicial se encuentran favorecidos por la traslocación bacteriana en el injerto que,
vía filtración linfática, llegan a la cavidad peritoneal produciendo una peritonitis secundaria,
o vía hematógena porto-cava diseminándose en otros sitios. Los patógenos involucrados con
mayor frecuencia son: Enterococos, E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomona, Stafilococcus y
Candida sp.
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Guías Clínicas
Las infecciones virales secundarias a Citomegalovirus se manifiestan por enteritis, que semeja la
clínica de rechazo y, al igual que éste, puede llevar a la pérdida del injerto. La sospecha de esta
infección se confirma con estudios de serología y biopsias por endoscopía que descartan rechazo
y confirman cuerpos de inclusión de Citomegalovirus en los enterocitos.
El tratamiento se realiza con Ganciclovir en dosis terapeúticas y, en caso de resistencia, con
Foscarnet o Cytogam. Debe además realizarse una disminución de la inmunosupresión hasta
controlar la infección.
Las infecciones por virus de Epstein Barr pueden manifestarse en forma variada. Las de mayor
severidad se producen en aquellos receptores negativos que reciben un injerto positivo. Esta
infección aguda se presenta como un sd. mononucleósido con decaimiento, fiebre y síntomas
gripales. También puede reflejarse en alteración de las pruebas hepáticas, esplenomegalia y
linfadenopatías. En algunos casos dicha infección puede progresar a un trastorno linfoproliferativo post trasplante el que puede terminar como un linfoma maligno.
Resultados y perspectivas futuras
Cada año muere por sepsis un número importante de pacientes con isquemia intestinal,
enterocolitis necrotizante, vólvulos u otros trastornos que llevan a fallo intestinal secundario a
una resección intestinal. Esta práctica puede cambiar si se tiene en cuenta los buenos resultados
en la calidad de vida de la nutrición parenteral domiciliaria y posterior trasplante, con potencial
reinserción a la vida laboral. Si bien el número de trasplantes de intestino es menor comparativamente con otros, los buenos resultados actuales permiten pronosticar un aumento en su número
y en las indicaciones. Es importante que los internistas, pediatras y cirujanos generales conozcan
e incorporen este procedimiento para tener una derivación adecuada y precoz.
Figura 1
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Figura 2
Figura 3
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Guías Clínicas
Figura 4
Figura 5
522
BIBLIOGRAFÍA
1. O’Keefe SJ., Emerling M., Koritsky D., Martin D., Stamos J., Kandil H., et al., Nutrition and quality of
life following small intestinal transplantation. Am J Gastroenterol 2007. 102: 1093-1100.
2. Starzl TE., Kaupp HA. Jr., Brock DR., Butz GW. Jr., Linman JW., et al. Homotransplantation of multiple
visceral organs. Am J Surg 1962; 103: 219-229.
3. Newell, K.A. Transplantation of the intestine: is it truly different? Am J Transplant 2003; 3:1-2.
4. Sudan D., Horslen S., Botha J., Grant W., Torres C., Shaw B. Jr., et al. Quality of life after pediatric
intestinal transplantation: the perception of pediatric recipients and their parents. Am J Transplant
2004; 4: 407-13.
5. Abu-Elmagd K., Reyes J., Bond G., Mazariegos G., Wu T., Murase N., et al. Clinical intestinal
transplantation: a decade of experience at a single center. Ann Surg 2001; 234: 404-416.
6. Casavilla A., Selby R., Abu-Elmagd K., Tzakis A., Todo S., Reyes J., et al. Logistics and technique for
combined hepatic-intestinal retrieval. Ann Surg 1992; 216: 605-609.
7. Grant D., Abu-Elmagd K., Reyes J., Tzakis A., Langnas A., Fishbein T., et al. 2003 report of the
intestine transplant registry: a new era has dawned. Ann Surg 2005; 241: 607-613.
8. Lopushinsky SR., Fowler RA., Kulkarni GS., Fecteau AH., Grant DR., Wales PW., et al. The optimal
timing of intestinal transplantation for children with intestinal failure: a Markov analysis. Ann Surg
2007; 246: 1092-1099.
9. Todo S., Tzakis AG., Abu-Elmagd K., Reyes J., Nakamura K., Casavilla A., et al. Intestinal
transplantation in composite visceral grafts or alone. Ann Surg 1992; 216: 223-233.
10.Fishbein T., Matsumoto CS. Intestinal and multivisceral transplantation. En: Humar A., Matas AJ.,
Payne WD. Atlas of organ transplantation. Ed.: Springer-Verlag, London, UK, 2006. p: 293-330.
11.Fiel MI., Sauter B., Wu HS., Rodriguez-Laiz G., Gondolesi G., Iyer K., et al. Regression of hepatic
fibrosis after intestinal transplantation in total parenteral nutrition liver disease. Clin Gastroenterol
Hepatol 2008; 6: 926-933.
12.Van Gossum A, Vahedi K, Abdel-Malik, Staun M, Pertkiewicz M, Shaffer J., et al. Clinical, social
and rehabilitation status of long-term home parenteral nutrition patients: results of a European
multicentre survey. Clin Nutr 2001; 20: 205-210.
13.American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical
position statement: short bowel syndrome and intestinal transplantation. Gastroenterology 2003;
124: 1105-1110.
14.Abu-Elmagd KM. Intestinal transplantation for short bowel syndrome and gastrointestinal failure:
current consensus, rewarding outcomes, and practical guidelines. Gastroenterology, 2006; 130:
S132-137.
15.Buchman AL., Scolapio J., Fryer J. AGA technical review on short bowel syndrome and intestinal
transplantation. Gastroenterology 2003;124: 1111-1134.
16. Fishbein TM., Matsumoto CS. Intestinal replacement therapy: timing and indications for referral of patients
to an intestinal rehabilitation and transplant program. Gastroenterology, 2006; 130: S147-151.
17.Horslen SP. Optimal management of the post-intestinal transplant patient. Gastroenterology, 2006;
130: S163-169.
18.Howard L. Home parenteral nutrition: survival, cost, and quality of life. Gastroenterology, 2006; 130:
S52-59.
523
Guías Clínicas
19.Howard L., Ament M., Fleming CR., Shike M., Steiger E. Current use and clinical outcome of home
parenteral and enteral nutrition therapies in the United States. Gastroenterology 1995; 109: 355365.
20.Messing B., Crenn P., Beau P., Boutron-Ruault MC., Rambaud JC., Matuchansky C. Long-term
survival and parenteral nutrition dependence in adult patients with the short bowel syndrome.
Gastroenterology 1999; 117: 1043-1050.
21.Sudan D. Cost and quality of life after intestinal transplantation. Gastroenterology 2006; 130: S158162.
22.Buchman AL., Iyer K., Fryer J. Parenteral nutrition-associated liver disease and the role for isolated
intestine and intestine/liver transplantation. Hepatology 2006; 43: 9-19.
23.Fishbein TM., Schiano T., LeLeiko N., Facciuto M., Ben-Haim M., Emre S., et al. An integrated
approach to intestinal failure: results of a new program with total parenteral nutrition, bowel
rehabilitation, and transplantation. J Gastrointest Surg 2002; 6: 554-562.
24.Sudan D., DiBaise J., Torres C., Thompson J., Raynor S., Gilroy R., et al. A multidisciplinary approach
to the treatment of intestinal failure. J Gastrointest Surg 2005; 9:165-176.
25.Diamond IR., Wales PW., Grant DR., Fecteau A. Isolated liver transplantation in pediatric short bowel
syndrome: is there a role?. J Pediatr Surg 2006; 41: 955-959.
26.Fecteau A., Atkinson P., Grant D. Early referral is essential for successful pediatric small bowel
transplantation: The Canadian experience. J Pediatr Surg 2001; 36: 681-684.
27.Nucci AM., Barksdale EM. Jr., Beserock N., Yaworski JA., Iurlano K., Kosmach-Park B., et al. Longterm nutritional outcome after pediatric intestinal transplantation. J Pediatr Surg 2002; 37: 460463.
28.Scolapio JS., Fleming CR., Kelly DG., Wick DM., Zinsmeister AR., et al. Survival of home parenteral
nutrition-treated patients: 20 years of experience at the Mayo Clinic. Mayo Clin Proc 1999; 74:
217-222.
29.Fishbein TM. Intestinal transplantation. N Engl J Med 2009; 361: 998-1008.
30.Casey L., Lee KH., Rosychuk R., Turner J., Huynh HQ. 10-year review of pediatric intestinal failure:
clinical factors associated with outcome. Nutr Clin Pract 2008; 23: 436-442.
31.Dionigi P., Alessiani M., Ferrazi A. Irreversible intestinal failure, nutrition support, and small bowel
transplantation. Nutrition 2001;17: 747-750.
32.Kaufman SS., Atkinson JB., Bianchi A., Goulet OJ., Grant D., Langnas AN., et al. Indications for
pediatric intestinal transplantation: a position paper of the American Society of Transplantation.
Pediatr Transplant 2001; 5: 80-87.
33.Porubsky M., Testa G., John E., Holterman M., Tsou M., Benedetti E. Pattern of growth after pediatric
living-donor small bowel transplantation. Pediatr Transplant 2006; 10:701-706.
34.Reyes J., Mazariegos GV., Bond GM., Green M., Dvorchik I., Kosmach-Park B., et al. Pediatric
intestinal transplantation: historical notes, principles and controversies. Pediatr Transplant 2002;
6:193-207.
35.Chaney M. Financial considerations insurance and coverage issues in intestinal transplantation. Prog
Transplant 2004; 14: 312-320.
36.Abu-Elmagd KM., Tzakis A., Todo S., Reyes J., Fung J., Nakamura K., et al. Monitoring and treatment
of intestinal allograft rejection in humans. Transplant Proc 1993; 25: 1202-1203.
37.Cameron EA., Binnie JA., Jamieson NV., Pollard S., Middleton SJ. Quality of life in adults following
small bowel transplantation. Transplant Proc 2002; 34: 965-966.
524
38.Garcia M., Weppler D., Mittal N., Nishida S., Kato T., Tzakis A., et al. Campath-1H immunosuppressive
therapy reduces incidence and intensity of acute rejection in intestinal and multivisceral
transplantation. Transplant Proc 2004; 36: 323-324.
39.Jovine E., Di Benedetto F., Quintini C., Masetti M., Cautero N., Gelmini R. et al. Procurement technique
for isolated small bowel, pancreas, and liver from multiorgan cadaveric donor. Transplant Proc
2002; 34: 904-905.
40.Masetti M., Cautero N., Lauro A., Di Benedetto F., Begliomini B., Siniscalchi A., et al. Three-year
experience in clinical intestinal transplantation. Transplant Proc 2004; 36: 309-311.
41. Masetti M., Jovine E., Begliomini B., Cautero N., Di Benedetto F., Gelmini R., et al. Intestinal/multivisceral
transplantation: University of Modena experience. Transplant Proc 2002; 34: 863-864.
42.Palmo A., DeFrancesco A., Costantino AM., Ferrero L., Rinaldi M., Boggio Bertinet D., et al. Potential
adult candidates for intestinal transplantation: data from a single institutional experience during a
15-year period. Transplant Proc 2002; 34: 859-862.
43.Pironi L., Spinucci G., Paganelli F., Merli C., Masetti M., Miglioli M., et al. Italian guidelines for intestinal
transplantation: potential candidates among the adult patients managed by a medical referral
center for chronic intestinal failure. Transplant Proc 2004; 36: 659-661.
44.Ruiz P., Bagni A., Brown R., Cortina G., Harpaz N., Magid MS., et al. Histological criteria for the
identification of acute cellular rejection in human small bowel allografts: results of the pathology
workshop at the VIII International Small Bowel Transplant Symposium. Transplant Proc 2004; 36:
335-337.
45.Ueno T., Kato T., Revas K., Gaynor J., Velasco M., Selvaggi G., et al. Growth after intestinal transplant
in children. Transplant Proc 2006; 38: 1702-1704.
46.Fishbein T., Florman S., Gondolesi G., Decker R. Noncomposite simultaneous liver and intestinal
transplantation. Transplantation 2003; 75: 564-565.
47.Fishbein TM., Kaufman SS., Florman SS., Gondolesi GE., Schiano T., Kim-Schluger L., et al. Isolated
intestinal transplantation: proof of clinical efficacy. Transplantation 2003; 76: 636-640.
48.Kato T., Selvaggi G., Gaynor JJ., Takahashi H., Nishida S., Moon J., et al. Inclusion of donor colon
and ileocecal valve in intestinal transplantation. Transplantation 2008; 86: 293-297.
49.Matsumoto CS., Fishbein TM. Modified multivisceral transplantation with splenopancreatic
preservation. Transplantation 2007; 83: 234-236.
50.Sudan DL., Iyer KR., Deroover A., Chinnakotla S., Fox IJ. Jr., Shaw BW. Jr., et al. A new technique for
combined liver/small intestinal transplantation. Transplantation 2001; 72: 1846-1848.
51.Takahashi H., Kato T., Selvaggi G., Nishida S., Gaynor JJ., Delacruz V., et al. Subclinical rejection
in the initial postoperative period in small intestinal transplantation: a negative influence on graft
survival. Transplantation 2007; 84: 689-696.
52.Tzakis AG., Kato T., Nishida S., Levi DM., Madariaga JR., Nery JR., et al. Preliminary experience with
campath 1H (C1H) in intestinal and liver transplantation. Transplantation 2003; 75: 1227-1231.
53.Tzakis AG., Kato T., Nishida S., Levi DM., Tryphonopoulos P., Madariaga JR., et al. Alemtuzumab
(Campath-1H) combined with tacrolimus in intestinal and multivisceral transplantation.
Transplantation 2003; 75: 1512-1517.
54.Wu T., Abu-Elmagd K., Bond G., Nalesnik MA., Randhawa P., Demetris AJ.A schema for histologic
grading of small intestine allograft acute rejection. Transplantation 2003; 75: 1241-1248.
525

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