CARPO: FRACTURAS Y LUXACIONES

CARPO: FRACTURAS Y LUXACIONES
Las lesiones carpianas se producen en la zona vulnerable o arcos
mayor y menor de la muñeca (1). El nombre se debe a que la mayoría de
fracturas-luxaciones y luxaciones del carpo ocurren ahí. El arco mayor lo
forman el escafoides, el trapecio y la base del primer metacarpiano, y es el
de las fracturas-luxaciones, mientras que el arco menor se sitúa alrededor
del semilunar y es el área de las luxaciones.
Fracturas de los huesos del carpo
Fracturas del escafoides
Son las segundas de la extremidad superior después de las del EDR y las
más frecuentes del carpo (85%) (2). El mecanismo de lesión es una caída
sobre la palma de la mano con dorsiflexión articular, y suelen ocurrir en
jóvenes entre 15 y 30 años.
Clasificación. Si bien se clasifican según la localización, la dirección de la
fractura y el grado de estabilidad de los fragmentos, la primera forma la
más práctica de cara al diagnóstico. Se dividen en fracturas de la cintura
(70%), del tercio proximal (20%), del polo distal (5%-10%) y del tubérculo
(5%-10%) (3) (figura 1). Las del polo distal y las del tubérculo
(extraarticulares) se producen por traumatismo directo, salvo en los niños
que son fracturas por arrancamiento. El 70% son no conminutas (3).
Figura
localización.
1.
Fracturas
de
escafoides.
Tipos
según
la
Diagnóstico. El dolor a la presión en la tabaquera anatómica es un buen
signo orientativo, pero no es necesario que esté presente. La serie
radiológica completa incluye proyecciones PA, lateral, oblicua externa y PA
en desviación cubital. La fractura se ve como una línea transversa o
ligeramente oblicua, y raramente vertical (figura 2). El desplazamiento o
borramiento de la línea grasa escafoidea por hemorragia está presente en la
primera hora tras el traumatismo. Si las radiografías son normales y
persisten los síntomas se debe escayolar al paciente y repetirlas en dos
semanas. A veces son necesarias otras técnicas, como la TC o la RM.
b
a
Figura 2. Fractura de escafoides. En la proyección PA (figura a) se ve una fractura del
cuerpo del escafoides, que se hace mucho más evidente en la proyección de Schneck (figura
b).
Complicaciones.
La
seudoartrosis,
la
osteonecrosis
y
la
artrosis
postraumática son consecuencia de un retraso en el diagnóstico (4). Para
entender la fisiopatología de las complicaciones conviene saber que las
ramas dorsal y palmar de la arteria radial entran por el polo distal del
escafoides y ascienden a través de su cintura. Esto explica que la
localización y la orientación de la fractura influye en la cicatrización y en el
desarrollo posterior de una necrosis avascular (5). Las fracturas del
tubérculo y el 90% de las fracturas de la cintura no desplazadas o estables
rara vez causan problemas. Las fracturas del polo proximal no consolidan
casi en el 100% de los casos, y sólo lo hacen la mitad de las desplazadas de
cintura (6). La seudoartrosis es una complicación del 5%-10% de las
fracturas de escafoides. En la radiografía se divide en tres estadios (tabla 1)
(figuras 3 y 4). La seudoartrosis requiere tratamiento quirúrgico (injerto
óseo). Si fracasa se extirpa el escafoides y se coloca una prótesis. La
inestabilidad es una secuela frecuente.
Tabla 1. Seudoartrosis de escafoides.
Estadios en la radiografía simple
Tratamiento
I
Reposo
Reabsorción con ensanchamiento de la línea
de fractura
II
Formación de quistes
Cirugía
III
Esclerosis de los fragmentos
Cirugía
Tomado de García-Valtuille (4)
Figura
3.
Seudoartrosis
escafoidea
estadio
estadio I. Persistencia y ensanchamiento de la línea de fractura (flecha) con esclerosis del
fragmento distal adyacente a la fractura.
a
b
Figura 4. Seudoartrosis de escafoides estadio II. Persistencia de la línea de fractura
(flecha blanca) con reabsorción quística (flechas negras). A este paciente se le realizó una
carpectomía proximal (b).
Fracturas del piramidal
Son las segundas del carpo tras las de escafoides (3-4%), aunque su
frecuencia está subestimada porque suelen pasar desapercibidas (7). Son
fracturas dorsales por arrancamiento del ligamento cubitopiramidal (figura
5). Es frecuente que sólo se vean en proyecciones que muestran la
superficie dorsal del piramidal, como la lateral y la oblicua en semipronación
de 40º-45º (1). Se sospecha si hay edema en el dorso de la muñeca o un
fragmento óseo dorsal en la fila proximal.
Figura 5. Fractura del piramidal. En la PA hay un aumento de partes blandas en la superficie
medial de la mano (flechas blancas), y persistencia de un fractura del hueso grande con
esclerosis a ambos lados (flechas negras) por un traumatismo antiguo (seudoartrosis del
grande). En la lateral se aprecia un pequeño fragmento óseo dorsal al piramidal por una
fractura aguda (flecha roja).
Fracturas del semilunar
Son infrecuentes (8). Las fracturas de los cuernos se producen por
arrancamiento y es más común que se fracture el posterior. Las del cuerpo
ocurren por compresión del semilunar entre el radio y el grande. En fases
avanzadas de la enfermedad de Kienböck se producen fracturas patológicas.
En las proyecciones estándar el diagnóstico es extremadamente difícil si la
fractura se orienta en el plano coronal, y sólo se ven en la TC.
Fracturas del ganchoso
Las más frecuentes son las del gancho. La mayoría son por golpe directo en
la cara palmar de la muñeca (eminencia hipotenar). Son frecuentes en
deportistas profesionales (jugadores de béisbol, golf o tensitas) que
balancean mucho el palo con efecto de palanca del mango sobre el gancho.
El diagnóstico es difícil y se necesitan proyecciones especiales como la del
túnel del carpo. En la PA hay que buscar, en vez de la apófisis unciforme
redondeada habitual, una ovalada por la inclinación del fragmento óseo (9).
En la fase aguda la pérdida de la densidad del hamulus puede ser el único
signo. En todos los casos es útil una radiografía comparativa del miembro
contralateral.
Fracturas del grande
Se producen por una caída sobre la mano extendida e hiperdorsiflexión,
golpeando directamente el grande contra el borde dorsal del radio. Suelen
ser fracturas del cuello, a través del cual se extiende los vasos de forma
similar al escafoides, razón por la que el polo proximal es susceptible de
necrosis avascular. Se asocian a la luxación perisemilunar o a fracturas de
escafoides, conociéndose esta última asociación como fractura de Fenton o
síndrome escafogrande (7).
La fractura casi siempre es horizontal (figura
5) y el fragmento proximal rota 90 º o 180º al no tener fijaciones
ligamentosas,
mirando
hacia
abajo
la
superficie
articular
superior
redondeada del grande en la PA y en la lateral. A veces la única alteración
que debe alertar al radiólogo es la hiperradiodensidad ósea por impactación
trabecular de la esponjosa. En el síndrome escafogrande la fractura pasa
desapercibida porque el radiólogo se detiene en el escafoides.
Fracturas del pisiforme
Son raras (7). Ocurren por un golpe directo al caerse sobre la mano o por
traumatismos de repetición, como cuando se usa la mano directamente de
martillo. A veces se producen por contracción brusca del tendón del cubital
anterior que se inserta en el hamulus, asociándose a fracturas de éste. Son
útiles la proyección oblicua en supinación de 30º y la del túnel del carpo. La
artrosis de la articulación pisipiramidal y la lesión del nervio cubital son
algunas de las complicaciones.
Fracturas del trapecio
Son fracturas aisladas (figura 6) o asociadas a otras, como a la de
escafoides, a la fractura-luxación de Benett, a la del ganchoso o a la
luxación de la articulación carpometacarpiana. La proyección del túnel del
carpo y la oblicua en semipronación son útiles si hay sospecha.
a
b
Figura 6. Fractura del trapecio. Proyecciones PA (a) y oblicua en semipronación (b).
Fractura aislada del trapecio con afectación de su cara articular con el primer
metacarpiano (fractura intraarticular).
Fracturas del trapezoide
Es el hueso del carpo que se fractura con menos frecuencia (10). El
fragmento óseo no se ha de confundir con el os styloideum o noveno hueso
del carpo. Debido a la superposición con el trapecio sólo se ven en la TC.
Luxaciones de los huesos del carpo
Para comprender la terminología tan compleja conviene saber que el prefijo
“peri” antes del nombre de un hueso indica que éste está en su sitio y que
el resto de los huesos del carpo están luxados. El prefijo “trans” quiere decir
que
ese
hueso
escafosemilunar,
está
la
roto.
Las
luxaciones
perisemilunar,
la
más
frecuentes
son
transescafoperisemilunar,
la
la
mediocarpiana y la del semilunar, y son secundarias a traumatismos
severos
(1).
La
luxación
aislada
de
un
solo
hueso
es
rara.
Son
fundamentales las radiografías PA y lateral.
Las lesiones del arco menor se producen de forma secuencial en
cuatro fases de menor a mayor gravedad descritas por Mayfield (11) (tabla
2 y figura 7).
Tabla 2. Inestabilidad progresiva de la muñeca. Estadios.
I
Disociación escafosemilunar o subluxación rotatoria del escafoides
II
Luxación del grande (perisemilunar)
III
Luxación del piramidal (mediocarpiana o disociación semilunopiramidal)
III
Luxación palmar del semilunar
Tomado de Mayfield (11)
Figura 7. Inestabilidad
progresiva de la muñeca. Esquema de los diferentes estadios. Véase que en la
luxación anterior del semilunar (estadio IV) el grande y el radio se han alineado de
nuevo.
Disociación escafosemilunar (DES) o subluxación rotatoria del
escafoides. Es la causa más frecuente de inestabilidad carpiana. El
escafoides rota hacia la palma, se horizontaliza, y se separa del semilunar
(figura 8). En la PA se sospecha si espacio escafosemilunar es mayor de
2mm, conocido como signo de Terry-Thomas por el actor británico que tenía
los incisivos muy separados.
Figura 8. Disociación escafosemilunar. A. Secuencia GE 3D plano coronal.
Aumento de la distancia entre el escafodes y el semilunar. B: Imagen en el plano
sagital SE T1. Signos de inestabilidad dorsal del carpo (DISI), con desplazamiento
dorsal del semilunar respecto al grande y al radio. Músculo pronador cuadrado (pc).
Luxación perisemilunar dorsal. Constituye el 40% de las luxaciones
carpianas (11). En la PA se superponen ambas filas carpianas e interrumpen
los arcos II y III en el grande. En la lateral es patognomónica la pérdida de
la alineación de los ejes longitudinales del tercer metacarpiano-grandesemilunar-radio.
Luxación mediocarpiana. El semilunar permanece en su sitio aunque está
subluxado e inclinado hacia palmar, mientras que el grande y el resto de los
huesos del carpo se luxan hacia dorsal.
Luxación palmar del semilunar. Si las fuerzas de hiperextensión se
mantienen el grande se realinea con el EDR y desplaza el semilunar hacia
delante, convirtiéndose la luxación perisemilunar en una luxación palmar del
semilunar. En la PA la morfología triangular del semilunar en lugar de la
forma romboidea habitual es virtualmente patognomónico de luxación. Otro
hallazgo es la interrupción del arco II de Gilula.
a
b
Figura 9. Luxación palmar del semilunar. En la PA (a) se ve el semilunar (s)
de forma triangular. Véase la fractura asociada del escafoides (flecha).
Otras luxaciones. Las luxaciones del escafoides (figura 10) o la del
ganchoso
son
excepcionales.
La
luxación
de
la
articulación
carpometacarpiana (ACMC) común tampoco es frecuente (figura 11).
Figura 10. Luxación pura de escafoides.
Figura 11. Luxación de la articulación carpometacarpiana común. Véase la
luxación de la base del quinto metacarpiano respecto a su articulación con el
ganchoso.
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