MUÑECA Y MANO

MUÑECA Y MANO
La muñeca, y en menor grado la mano, son áreas de una anatomía muy compleja.
Consideradas como una unidad funcional constituyen el lugar de traumatismo más
común del sistema musculoesquelético (1). La muñeca es la articulación más
compleja del cuerpo. También se denomina articulación radiocarpiana, lo que
recuerda que el cúbito no desciende hasta el carpo sino que el radio es el único que
toma parte en su formación. Funcionalmente está formada por dos articulaciones: la
radiocarpiana, con un componente radioescafoideo y otro radiosemilunar, y la
mediocarpiana.
ANATOMÍA ÓSEA
MUÑECA
Los elementos óseos que forman la muñeca son las extremidades distales del
cúbito y del radio, los huesos del carpo y las bases de los metacarpianos (figura 1)
(2).
Extremo distal del radio (EDR). La cavidad sigmoidea en la cara interna
articula con la cabeza cubital formando una articulación trocoide. La superficie
articular inferior está dividida por una cresta ósea en dos carillas, una para el
escafoides y otra para el semilunar. Por fuera hay una apófisis vertical o estiloides
radial, en cuya punta se inserta el ligamento lateral radial y en su base el tendón
del supinador largo (3). En la cara dorsal convexa hay múltiples surcos para los
tendones extensores, y un tubérculo denominado tubérculo de Lister, que limita
por dentro con el tendón del extensor largo del pulgar y por fuera con los tendones
de los radiales primero y segundo (4). En la cara anterior del EDR se insertan los
ligamentos radiocarpianos (LRC) palmares.
Extremidad distal del cúbito (EDC). El cúbito termina en una esfera o
cabeza que articula con la cavidad sigmoidea del radio y con el piramidal, aunque
en realidad no llega a contactar con éste hueso porque quedan separados por el
fibrocartílago triagular (TFC del inglés triangular fibrocartilage). La estiloides
cúbital es una prolongación vertical posterointerna en cuyo vértice se inserta el
ligamento lateral cubital. Entre la base de la estiloides y la cabeza del cúbito hay
una depresión o fovea en la que se inserta el TFC, y un surco longitudinal dorsal por
el que pasa el tendón del músculo cubital posterior y su vaina.
Huesos carpianos. Son ocho divididos funcionalmente en dos filas, una fila
proximal formada de fuera a dentro por los huesos escafoides, semilunar y
piramidal, y una fila distal formada por los huesos trapecio, trapezoide, grande y
ganchoso (5). El pisiforme es un sesamoideo incluido en el tendón del músculo
cubital anterior y funcionalmente no pertenece a ninguna fila. El mayor de todos es
el grande, con un importante papel por su situación central. La superficie dorsal del
carpo es convexa de lado a lado. La palmar presenta una concavidad profunda o
canal del carpo, convertido por el retináculo de los flexores (RF) en un túnel por el
que pasan el nervio mediano y los tendones flexores.
Figura 1. Anatomía ósea de la muñeca. Cúbito (C):
cabeza (cc), estiloides (ec). Radio (R): cavidad sigmoidea (csr), estiloides (er). Fila proximal del
carpo: escafoides (e), semilunar (s), piramidal (p), pisiforme (ps). Fila distal del carpo: trapecio (t),
trapezoide (tz), grande (G), ganchoso (g), hamulus o gancho del ganchoso (h). Bases de los
metacarpianos enumeradas del primer (1) al quinto dedo (5).
MANO
Metacarpianos. Son cinco huesos largos que divergen desde la segunda fila
carpiana a la base de cada dedo. Están formados por una base, un cuerpo y una
cabeza. La situación más anterior del primer metacarpiano y la rotación de 90º hacia
dentro alrededor de su eje mayor le permite oponerse al resto de los dedos, siendo un
factor esencial en la prensión (6). Las bases articulan con la fila distal carpiana y entre
sí, salvo la primera que no articula con la segunda. Los cuerpos son cóncavos
longitudinalmente en la palma y forman un hueco para ciertos músculos palmares. La
cabeza es redondeada, articulando su superficie palmar de aspecto bicondíleo con la
falange proximal. En los tubérculos laterales de la cabeza se insertan los ligamentos
laterales
(LL)
de
la
articulación
metacarpofalángica.
La cabeza del primer
metacarpiano, menos convexa que las del resto, tiene en su cara palmar dos carillas
para los dos sesamoideos.
Dedos. Están formados por una falange proximal (FP), una falange media
(FM) y una falange distal (FD), cada una con una base, un cuerpo y una cabeza
(figura 2). El pulgar, sin embargo, sólo tiene dos falanges que
además son más
cortas y más anchas. A los lados de la cabeza hay unos tubérculos para la inserción
de los LL.
Figura 2. Anatomía ósea de los dedos. Metacarpiano (M), falange proximal
(FP), media (FM) y distal (FD), cabeza del metacarpiano (c), base de la FP (b). Articulaciones
metacarpofalángica (AMCF), interfalángica proximal (AIFP) e interfalángica distal (AIFD). La flecha
señala un sesamoideo de la cabeza del metacarpiano.
RADIOGRAFÍA SIMPLE
La
exploración
estándar
debe
incluir
al
menos
una
proyección
posteroanterior (PA) y una lateral. Aunque clínicamente distinguimos entre
lesiones de antebrazo distal, muñeca y mano, desde el punto de vista radiológico la
posición en que se coloca el miembro es básicamente la misma.
Proyección PA
Posición. El paciente coloca el brazo en extensión completa y apoya sobre el
chasis el antebrazo y la mano en pronación con los dedos ligeramente separados. Si
el área a explorar es la muñeca el haz de rayos se centra en el hueso grande,
mientras que si lo que interesa valorar es la mano se dirige hacia la cabeza del
metacarpiano 3º. La muñeca ha de estar en posición neutra sin flexión, extensión o
desviación, de forma que los ejes longitudinales del radio, grande y tercer
metacarpiano queden en línea recta (7,8). A pesar de su utilidad, la radiografía PA
presenta limitaciones (figura 3). La estiloides cubital se ve de perfil formando parte
del contorno óseo en la radiografía posteroanterior, y no se solapa con la porción
central del cúbito como ocurre en la proyección AP (antebrazo en supinación)
(figura 4) (1).
Figura 3. Radiografía PA. Sus limitaciones se deben a la
proyección en oblicuo del primer dedo y al solapamiento de las bases del segundo al quinto
metacarpiano, del trapecio con el trapezoide y del piramidal con el pisiforme. Véase la estiloides cubital
de perfil formando parte del contorno óseo. Las flechas señalan sendos islotes óseos en el radio y en el
escafoides.
Figura 4. Radiografía AP. En esta proyección con la mano en
supinación la estiloides cubital (flecha) se solapa con la porción central del cúbito.
Mediciones. En la radiografía PA podemos trazar una serie de líneas y realizar
ciertas mediciones, que junto a la valoración de las partes blandas son de gran
importancia en los traumatismos de muñeca:
Ángulo del carpo. Está formado por la intersección de dos líneas, una
tangencial a los bordes superiores del escafoides y del semilunar, y otra
tangencial a los márgenes superiores del semilunar y del piramidal (x e y
respectivamente en la figura 5). Este ángulo mide 110º-150º, aunque
varía con la edad, sexo y raza (8).
Figura 5. Ángulo del carpo.
Ángulo radial. También conocido como inclinación cubital de la
superficie articular del radio o desviación radial, hace referencia a la
angulación de la superficie articular del radio en relación a su eje
longitudinal. Está formado por la intersección de dos líneas, una
perpendicular al eje largo del radio a la altura de la articulación
radiosemilunar, y otra que une la punta de la apófisis estiloides del radio
y el borde inferior de la cavidad sigmoidea (figura 6). Normalmente mide
13º-35º (7). La pérdida de la inclinación normal produce aumento de la
presión en la carilla articular para el semilunar. Este ángulo es un factor
de predicción independiente en las fracturas de EDR, afirmando algunos
autores que el número de resultados insatisfactorios aumenta cuando la
inclinación radial es menor de 5º (9).
Figura
6. Ángulo
radial.
Está
formado
por
la
intersección de dos líneas, una perpendicular al eje largo del radio (e) en la articulación
radiosemilunar (x), y otra que une la punta de la apófisis estiloides y el borde distal de la
cavidad sigmoidea del radio (y).
Arcos de Gilula. Con el fin de establecer la alineación correcta de los
huesos carpianos, Gigula (10) recurrió al trazado de tres arcos: un
primer arco que une los bordes superiores del escafoides, del semilunar
y del piramidal, un segundo que discurre por el lado cóncavo distal de
estos tres huesos, y un tercero que corre a lo largo de los bordes
superiores de los huesos grande y ganchoso (figura 7). En condiciones
normales estos arcos son paralelos y los espacios interóseos miden más
o menos lo mismo. La interrupción de cualquiera de los arcos indica
luxación o subluxación y lesión ligamentosa asociada (11).
Figura 7. Árcos de Gilula.
Altura o longitud radial. Es una de las dos medidas de acortamiento
del radio. Hace referencia a la posición de la estiloides del radio respecto
a la superficie articular inferior del cúbito, que en condiciones normales
lo
excede
en
9-12mm
(figura
8).
Igualmente
es
necesaria
la
comparación con la muñeca contralateral si queremos medir la cantidad
de acortamiento del radio después de una fractura.
Figura 8. Altura del radio. Es la distancia entre dos
líneas perpendiculares al eje largo del radio, una tangencial a la superficie articular del
cúbito (x) y otra tangencial a la punta de la estiloides radial (y). Véase que las superficies
articulares del cúbito y del radio quedan al mismo nivel en la articulación radiosemilunar
(variante cubital neutra).
Variante cubital. Es otra medida del acortamiento radial. Se habla de
variante cubital neutra cuando las superficies articulares del cúbito y
del radio están al mismo nivel si hacemos la valoración a la altura de la
articulación radiosemilunar (figura 8). Cuando la superficie articular
cubital
se
proyecta
5mm
distal
o
proximal
a
la
articulación
radiosemilunar se utilizan los términos variante cubital positiva o
cubitus plus (figura 9) y variante cubital negativa o cubitus minus
respectivamente (figura 10). La variante negativa aumenta la presión en
el semilunar, lo que explica su asociación con la enfermedad de Kienböck
(12). Un cúbito relativamente largo se asocia al síndrome de impactación
cubital (13).
Figura 9. Cubitus plus.
Figura 10. Cubitus minus.
Altura del carpo. Hace referencia a la distancia entre la superficie
articular del radio y la base del metacarpiano 3º medida en el eje
longitudinal de este hueso (figura 11). Esta medición nos permite
cuantificar el colapso carpiano en la artritis reumatoide (AR) o en la
enfermedad de Kienböck. Normalmente mide 27mm-40mm (14).
Figura 11. Altura del carpo.
Abombamiento o desaparición de las líneas grasas normales. Éste
puede ser el único signo de una fractura sutil. La banda grasa
escafoidea se ve como una línea o un triángulo radiotransparente por
fuera del escafoides, entre el ligamento lateral radial y las vainas de los
tendones del abductor largo y del extensor corto del pulgar (figura 12).
Las fracturas del escafoides, de la estiloides radial y del primer
metacarpiano la desplazan o borran (figura 13), y en ocasiones es el
único signo de fractura (15). Sin embargo, aunque en general se
considera que una línea grasa escafoidea normal después de un
traumatismo excluye una fractura de escafoides, el valor diagnóstico de
este signo no está claro. Hay otras líneas grasas, como las que rodean a
los tendones del abductor largo y del extensor corto del pulgar, que se
borran en la tenosinovitis de Quervain o la línea subcutánea a lo largo
del tendón del extensor cubital del carpo, que desaparece en procesos
inflamatorios como la AR.
Figura 12. Línea grasa escafoidea. Triángulo o
banda de grasa a lo largo de la cara radial del escafoides, limitada por el ligamento lateral
radial y por los tendones del abductor corto y del extensor largo del pulgar (flecha).
Figura 13. Borramiento de la línea grasa
escafoidea. Fractura del EDR con afectación articular vista en la lateral (no mostrada).
Proyección lateral
Posición. El paciente apoya el lado cubital del antebrazo con el brazo en
extensión
completa,
los
dedos
completamente
extendidos
o
preferiblemente
ligeramente flexionados, y el pulgar ligeramente enfrentado al resto de los dedos. El
haz de rayos se dirige al centro del carpo si se pretende valorar la muñeca o hacia la
cabeza del 2º metacarpiano si interesa valorar la mano (8). La muñeca ha de estar
en posición neutra (7,17). La proyección óptima se consigue cuando el borde anterior
del polo distal del escafoides queda a una distancia del anterior del pisiforme de 45mm (figura 14).
Figura 14. Proyección lateral óptima. El punteado blanco señala el
margen anterior del polo distal del escafoides, y el negro el del pisiforme. Esta distancia ha de ser de 45mm.
La proyección lateral tiene también sus limitaciones debido al solapamiento
óseo (figura 15), que desaparece cuando la placa se realiza con los dedos
separados en abanico (figura 16).
Figura 15. Limitaciones de la radiografía lateral. Véase el solapamiento del EDC con el
EDR, así como el de los metacarpianos y el de las falanges.
Figura 16. Radiografía lateral con los dedos en abanico. El
solapamiento óseo de las falanges desaparece y se ven muy bien las articulaciones
interfalángicas.
Mediciones. En la proyección lateral se pueden realizar varias mediciones, de
suma importancia en la valoración de los traumatismos:
Ángulo dorsal. También se conoce como inclinación volar de la superficie
articular del radio o enfrentamiento volar. Hace referencia al grado de
inclinación de la superficie articular del radio en el plano sagital. Se forma
por la intersección de dos líneas, una perpendicular al eje longitudinal del
radio (e en la figura 17) a la altura de la estiloides (x), y otra que une los
puntos más distales de los márgenes dorsal y volar de su superficie
articular (y). Habitualmente varía de 10º a 15º (8). Una inclinación mayor
a 20º en las fracturas del EDR indica conminución de la cortical dorsal e
inestabilidad (9).
Figura 17. Ángulo dorsal del radio.
Ángulo escafosemilunar. Está formado por los ejes radio-semilunargrande (s), línea que pasa lo largo de los ejes longitudinales del
metacarpiano 3º, del grande, del semilunar y del radio cuando la muñeca
está en posición neutra, y el eje longitudinal del escafoides (e), línea
perpendicular al borde anterior de las porciones superior e inferior del
hueso. Normalmente mide entre 30º y 60º (figura 18), y se altera en las
inestabilidades del carpo (11,18).
Figura 18. Ángulo escafosemilunar.
Ángulo semilunar-grande. El eje del semilunar es la perpendicular a una
línea que une los polos distales del hueso (s). El eje del grande (G) pasa
por el centro de sus superficies articulares superior e inferior. En individuos
sanos la inclinación del semilunar respecto al eje radio-semilunar-grandetercer metacarpiano (G) es de 0º-30º (figura 19).
Figura 19. Ángulo semilunar-grande.
Línea grasa del pronador cuadrado. Se encuentra por delante del
músculo pronador cuadrado, profundamente a los tendones del flexor
profundo
(figura
20).
El
desplazamiento
volar,
la
irregularidad
u
obliteración de la misma en las fracturas del EDR o EDC se denomina signo
de MacEwan (figura 21) (19).
Figura 20. Líneas grasas. En la radiografía están
representadas dos bandas grasas, una entre el músculo pronador cuadrado (pc) y los
tendones de los flexores profundos de los dedos (fp) (flecha blanca), y otra entre éstos y los
tendones de los flexores superficiales (fs) (flecha negra).
Figura 21. Desplazamiento de la línea grasa del pronador
cuadrado. Abombamiento anterior de la línea grasa del pronador cuadrado (flechas huecas)
en un paciente con una fractura del EDR (flecha).
Otras proyecciones
En ocasiones se necesitan proyecciones especiales. La de Schneck o PA
en desviación cubital de 10º-15º proyecta el escafoides a lo largo de su eje
longitudinal (figura 22). La lateral en desviación radial con el pulgar en abducción
es útil en las fracturas del gancho del ganchoso (20). La de Norgaard, del
recogepelotas u oblicua en semisupinación de 30º- 35º, es útil en la fase precoz de
las artritis ya que permite valorar el pisiforme y la articulación pisipiramidal, los
bordes radiales de las cabezas de los metacarpianos y de las bases de las falanges
proximales (figura 23). La oblicua en semipronación de 40º-45º vale para valorar la
superficie posterior del piramidal. La túnel del carpo es útil en las fracturas del
gancho del ganchoso (21). La de Brewerton o proyección tangencial de la cabeza
del metacarpiano se emplea en la artritis, en las fracturas de la cabeza de los
metacarpianos, en las lesiones por arrancamiento de los ligamentos laterales y en
la fractura-luxación de la articulación carpometacarpiana (22). La radiografía en
abducción forzada del pulgar, es útil en la rotura del LLC de la primera articulación
metacarpofalángica (“pulgar del guardabosques” o “del tamborilero”) (7). Algunos
radiólogos realizan de forma sistemática una serie de cuatro proyecciones (PA,
lateral, oblicua en semipronación de 40º-45º y PA en desviación cubital de 10º15º) (12). Las radiografías dinámicas o de estrés se emplean para valorar roturas
ligamentosas y la estabilidad articular.
Figura 22. Proyección de Schneck.
Figura 23. Proyección de Norgaard.
BIBLIOGRAFÍA
1. Weissman BN, Sledge CB. Orthopedic Radiology. W.B. Saunders Co. Philadelphia,
1986; 111-167.
2. Parlorio E, Moreno MJ . Muñeca y mano. En: Pedrosa C, Casanova R. Diagnóstico
por imagen (volumen III). 2nd ed., McGraw-Hill. Madrid, 2004; 499-570.
3. Resnick D, Kang HS. Internal derangements of joints. Emphasys on MR imaging.
W.B. Saunders Co. Philadelphia, 1997; 387-472.
4. Stoller DW, Brody GA. The wrist and hand. En: Stoller DW. Magnetic resonance
imaging in orthopeadics and sports medicine. 2nd ed., Lippincott-RV. Philadelphia,
1997; 851-993.
5. Prendergast N, RauschninW. Normal anatomy of the hand and wrist. Magn Reson
Imaging Clin N Am,1995; 3:197-212.
6. Williams PL, Warwick R. Gray Anatomía. 36ª ed., Salvat. Barcelona, 1987 ; 255461.
7. Gilbert TJ, Cohen M. Imaging of acute injuries to the wrist and hand. Radiol Clin
North Am, 1997; 35:701-725.
8. Greenspan A. Orthopedic radiology. A practical approach. 3rd ed., Lippincott-RV.
Philadelphia, 2000; 151-195.
9. Gilbert TJ, Cohen M. Imaging of acute injuries to the wrist and hand. Radiol Clin
North Am, 1997; 35:701-725.
10. Gilula LA. Carpal injuries: analytic approach and case exercises. Am J
Roentgenol 1979; 133: 503-517
11. Kerr R. Diagnostic imaging of upper extremity trauma. Radiol Clin North Am,
1989; 27:891-908.
12. Gelberman RH, Salamon PB, Jurist JM et al. Ulnar variance in Kienböck´s
disease. J Bone Joint Surg (Am), 1975; 57:674-676.
13. Cerezal L, Piñal F, Abascal F et al. Imaging Findings in ulnar-sided wrist
impaction syndromes. Radiographics, 2002; 22:105-121.
14. Schreibman KL, Freeland A, Gilula LA et al. Imaging of the hand and wrist.
Orthop Clin North Am, 1997; 28:537-581.
15. Terry DW, Ramin JE. The navicular fat stripe. A useful roentgen feature for
evaluating wrist trauma. Am J Roentgenol, 1975; 124:25-28.
16. Corfitsen M, Christensen SE, Cetti R. The anatomical fat pad and the
radiological "scaphoid fat stripe". J Hand Surg (Br), 1989; 14:326-328.
17. Yang Z, Mann FA, Gilula LA et al. Scaphopisocapitate alignment: criterion to
establish a neutral lateral view of the wrist. Radiology, 1997;205:865-869.
18. Gilula LA, Weeks PM. Post-traumatic ligamentous inestabilities of the wrist.
Radiology, 1978; 129:641-651.
19. MacEwan DW. Changes due to trauma in the fat plane overlying the pronator
quadratus muscle. A radiolgic sign. Radiology , 1964; 82:879-886.
20. Bhalla S, Higgs PE, Gilula LA. Utility of the radial-deviated, thumb-abducted
lateral radiographic view for the diagnosis of hamate hook fractures. Case report.
Radiology, 1998, 209:203-207.
21. Abbitt PL, Riddervold HO. The carpal tunnel view: helpful adjuvant for
unrecognized fractures of the carpus. Skeletal Radiol, 1987; 16: 1-5.
22. Lane CS. Detecting occult fractures of the metacarpal head: the Brewerton
view. J Hand Surg (Am), 1977; 2:131-133.