manual seguro complementario de salud

MANUAL SEGURO
COMPLEMENTARIO
DE SALUD
1.1 Coberturas
Definición de las Coberturas:
• Este seguro cubre gastos de salud ambulatorios, hospitalarios y de maternidad, en los porcentajes y topes
determinados en el cuadro de coberturas.
• La cobertura aplica sobre la diferencia no reembolsada por el Sistema de Salud Previsional (Isapre/Fonasa) y
seguros individuales si los tuviera, aplicándose los topes y deducibles del plan contratado.
• Cualquier prestación médica no cubierta por tu Sistema de Salud Previsional, será reembolsado en un 50% del
porcentaje expresado en el cuadro de coberturas.
• Se exceptúa de esta regla los gastos por medicamentos ambulatorios dado que no tienen cobertura por los
sistemas previsionales, es decir su cobertura será la indicada en el cuadro de prestaciones. También se
exceptúan las siguientes prestaciones: Prótesis, Órtesis, Consulta Nutricionista, Insumos en Urgencia, Medios de
Contraste y Salud Mental.
• Se otorga cobertura en el extranjero bajo las mismas condiciones del cuadro de prestaciones (como
complemento de Isapre o Fonasa) solo en caso de atenciones de urgencia (estando en el extranjero) o de no
haber tratamiento en el país, previa autorización de la Compañía Aseguradora. La cirugía dental hospitalaria por
accidente y la cirugía reparadora hospitalaria por accidente se reembolsan bajo la cobertura “gastos
hospitalarios”, según porcentajes estipulados en el cuadro de prestaciones.
• La cobertura de maternidad, es sólo para los Asegurados Titulares y Cónyuges, no aplica para las hijas.
• Se rembolsará el 100% del deducible aplicado por prestaciones activadas a través de CAEC o GES, sólo si se
utiliza la red de prestadores del Sistema de Salud Previsional.
• Se otorgará cobertura para Vitaminas y Recetas Magistrales cuando esté asociado a diagnóstico que amerite su
uso, como por ejemplo: Osteoporosis/calcio, lo cual será evaluado por la Compañía Aseguradora.
• Que el Sistema Previsional reembolse un gasto médico no implica que necesariamente aplique el reembolso del
seguro. La evaluación de gastos se mide por exigencias distintas en cada caso, las condiciones contractuales no
se rigen por la misma guía, son sistemas y beneficios distintos, complementarios, pero no iguales.
• La Compañía está facultada para pedir mayores antecedentes médicos, toda vez que éstos no logren ser
concluyentes para definir si corresponde o no la cobertura del seguro.
Cuadro de Coberturas del Seguro de Salud:
AMBULATORIOS
% BONIFICACIÓN
TOPE
85% con Bono
Sin tope
70% Reembolso
UF 1
85% con Bono
Sin tope
70% Reembolso
Sin tope
Medios de contraste en exámenes
50%
UF 1
Consulta Nutricionista
80%
UF 0.50 por consulta
- Tope 5 consultas
al año por beneficiario
Kinesiología
80%
Sin tope
Fonoaudiología
80%
Sin tope
Cirugía sin internación y procedimientos
80%
Sin tope
100% genéricos
80% marca
UF 30 por
beneficiario
Urgencias ambulatorias. Se consideran los gastos derivados de una
urgencia: consultas, exámenes, procedimientos
85%
Sin tope
Insumos en atención de urgencia ambulatoria
80%
UF 3
Consulta médica general
Exámenes, procedimientos y otros gastos ambulatorios
Medicamentos ambulatorios. Incluye dermatológicos hasta tope de UF 5
anual por beneficiario
SALUD MENTAL
% BONIFICACIÓN
TOPE
Consulta Psiquiatría-Psicología-Psicopedagogía
80%
UF 1.0 por consulta
/sesión - Tope Anual
UF 20 por Beneficiario
Hospitalización
80%
HOSPITALARIOS
% BONIFICACIÓN
UF 40
TOPE
Día cama
80%
UF 4 diarias
Día cama acompañante hijo menor de 12 años con prescripción médica
(tope 15 días)
80%
UF 4 diarias
Día cama UTI o UCI
80%
Sin tope
Servicios hospitalarios
90%
Sin tope
Honorarios médicos quirúrgicos
95%
Sin tope
Hospitalización domiciliaria (autorizada previamente por la compañía)
90%
15 días
Cirugía maxilofacial
80%
UF 100
100% (Deducible)
Sin tope
100% (Valor Programa)
Sin tope
100% (Deducible)
Sin tope
Prestaciones hospitalarias con uso de GES, CAEC (cobertura adicional
para enfermedades catastróficas, beneficio de isapres)
Prestaciones hospitalarias con uso PAD (pago asociado a diagnóstico,
programa especial de Fonasa)
Prestaciones Hospitalarias con uso previo de seguros individuales personales
Cuadro de Coberturas del Seguro de Salud:
MATERNIDAD (Gastos Hospitalarios y Honorarios Médicos
incluye gasto recién nacido)
% BONIFICACIÓN
TOPE
Parto normal
80%
UF 35
Aborto no voluntario
80%
UF 30
Cesárea
80%
UF 45
Parto múltiple
Tratamiento de fertilidad (incluye medicamentos) e infertilidad
Complicaciones del embarazo y parto
EXTENSIÓN DE BENEFICIOS
Cobertura adicional 50% tope parto
UF 15 anual
80%
Aplica cobertura de ítem hospitalización
% BONIFICACIÓN
TOPE
Prótesis
80%
UF 40
Órtesis
80%
UF 20
Ambulancia terrestre (radio 50 km. sólo urgencias)
80%
Sin Tope
Insumos y sistemas de apoyo a tratamientos avalados con informe
médico (carencia 6 meses para nuevos asegurados)
80%
UF 10
Gastos trasplante donante vivo
80%
UF 30
Gastos trasplante donante post mortum
80%
UF 20
Cirugía Láser Ocular
80%
Sin tope (*)
Marcos y Cristales Ópticos / Lentes de Contacto:
Con cobertura Previsional
80%
UF 15
Marcos y Cristales Ópticos / Lentes de Contacto:
Sin cobertura Previsional
60%
UF 11 cristales
UF 4 marcos
TOPE ANUAL SEGURO DE SALUD POR ASEGURADO
UF 500
(*) La cobertura de Cirugía Láser Ocular aplica en presencia de miopía o astigmatismo iguales o superiores a 3 dioptrías.
El deducible anual es por grupo familiar, se aplica sobre los gastos efectivamente incurridos ya aplicado el porcentaje
de reembolso estipulado en el cuadro de coberturas, cuyo monto según tramo de cargas es el siguiente:
DEDUCIBLES SALUD
Titular solo
UF 0,5
Titular con una carga
UF 1,0
Titular con dos o más cargas
UF 1,5
1.2 Formas de obtener el beneficio
Importancia y forma de uso del Formulario Solicitud de Reembolso: Si bien, en algunos casos el reembolso puede efectuarse
a través del sistema IMED, es importante que siempre tengas en tu poder un formulario Solicitud de Reembolso y que pidas a tu
médico, en cada consulta, que lo complete y firme, puesto que existe la posibilidad de que IMED esté inactivo, o que se haya completado
el número de consultas o exámenes anuales definidos por esta vía, o que el medicamento recetado sea comprado en una farmacia distinta a Cruz Verde. En cualquiera de estos casos, para solicitar el reembolso, tendrás que presentar el gasto médico junto al formulario
Solicitud de Reembolso.
• Es necesario que siempre concurras al médico con el Formulario Solicitud de Reembolso, con el fin de que el profesional lo complete,
donde corresponde, con el diagnóstico, tratamiento y fechas de primeros síntomas, de diagnóstico y de atención, además de los datos
personales.
• Al Formulario, debes adjuntar todos los documentos originales que acrediten y respalden el gasto médico, tales como: copia cotizante
o beneficiario de los bonos, comprobantes de reembolsos, órdenes de atención y programas médicos, recetas, boletas, facturas, según
corresponda. Si cuentas con otro seguro, debes utilizarlo previamente y sólo en ese caso se aceptarán fotocopias de los gastos junto a
la liquidación original de reembolso de su seguro.
• No se aceptarán fotocopias de todo documento que acredite gasto, aunque estén legalizadas. Sólo se aceptan fotocopias de órdenes
médicas cuando la Isapre las retiene, y de recetas de medicamentos permanentes, considerando que la original es enviada a la Compañía en la primera compra.
• Consultas Particulares: Cuando vayas al médico, podrás llevar un bono de atención, o de lo contrario tendrá que cancelar en forma
particular y acercarte a la institución de salud previsional a la que te encuentres afiliado para obtener el reembolso correspondiente.
Así mismo, tendrá que recurrir previamente a otras coberturas de seguros de salud si tuviera contratadas. Es importante que consideres
que al cancelar en forma particular, la cobertura del seguro es menor.
Continuación de Tratamiento: En caso de que la consulta sea a consecuencia de una continuación de tratamiento, por el cual el
médico ya llenó el formulario, no es necesario que el profesional vuelva a completarlo, tú sólo debes marcar en el formulario de reembolso donde se señala “continuación de tratamiento” e indicar el diagnóstico y el número de liquidación anterior.
Atenciones de Urgencia: Por atenciones de urgencia, no es requisito que el médico complete el formulario de reembolso. En esta
situación, es necesario presentar el documento que valide o acredite la atención de urgencia e indicar el diagnóstico y procedimientos
realizados.
Dónde obtener el Formulario Solicitud de Reembolso: El Formulario Solicitud de Reembolso se puede imprimir desde Intranet
en sitio Formularios, desde el sitio Esto es Para mí (en Seguro Integral), obtenerlo directamente desde la página www.metlife.cl, o a
través de las Ejecutivas de la Plataforma de Atención del Seguro Integral.
1.2.1 Documentos a adjuntar al Formulario Solicitud de Reembolso
1.2.1.1 Reembolso Consultas Médicas
Para solicitar el reembolso de tus gastos por Consultas Médicas (por los cuales no haya operado IMED- cobertura en línea), debes
enviar a la Compañía, el Formulario Solicitud de Reembolso completado y firmado por el médico tratante, con los siguientes
documentos de respaldo:
• Consultas con bonos de atención: Copia del bono (cotizante o beneficiario).
• Consultas particulares (con reembolso): Copia original de cotizante o beneficiario del documento de reembolso emitido por
la Isapre más fotocopia de la boleta emitida por el médico en aquellos casos en que la Isapre no detalla la fecha de atención en la
liquidación de reembolso. Por tanto, no será necesario el envío de fotocopia de la boleta si la Isapre indica en el documento de
reembolso la fecha de la prestación. Recuerda que la cobertura es menor si utilizas esta vía.
• Reembolso Express (servicio de algunas Isapres): no es el documento válido para solicitar el reembolso, se debe recuperar
la copia original del documento para presentar el gasto médico a la Compañía.
• En el caso de prestaciones como Psicología, Kinesiología, Fonoaudiología y Psicopedagogía, en las cuales no exista reembolso de
Isapre – Fonasa, se solicitará que al formulario de reembolso adjuntes la orden médica.
• Reembolso Web (servicio de algunas Isapres): Se aceptará la presentación de bonos obtenidos a través de web de la Isapre
siempre que cumpla con tener código de verificación y timbre digital.
Ejemplo: Documento Reembolso Web
1.2.1.2 Reembolso Exámenes
Para reembolsar Exámenes en los que no ha operado IMED (reembolso en línea), debes presentar junto al Formulario Solicitud de
Reembolso, los siguientes documentos:
• Exámenes con bonos de atención: orden médica original o fotocopia, más copia cotizante o beneficiario del bono.
• Exámenes Particulares (con reembolso): original o fotocopia de orden médica, fotocopia de la boleta emitida por el médico o
prestador, más copia cotizante o beneficiario del reembolso emitido por la Isapre. No será necesario el envío de fotocopia de la boleta
si la Isapre indica en el documento de reembolso la fecha de la prestación. Recuerde que la cobertura es menor si utiliza esta vía.
1.2.1.3 Reembolso Medicamentos
Para reembolsar la compra de Medicamentos en que no ha operado IMED (reembolso en línea), debes presentar junto al Formulario
Solicitud de Reembolso, los siguientes documentos:
• Medicamentos: presentar receta y boleta original timbrada por la farmacia con el detalle de los medicamentos y la fecha en que
se efectuó la compra. En caso de ser boleta electrónica con lista de precios y medicamentos, no es necesario el timbre de la farmacia.
El comprobante por compra débito o tarjeta de crédito no es el documento válido para solicitar reembolso, tampoco lo es una copia
de la boleta, sólo se aceptan las boletas originales. También debes tener presente y revisar al momento de la compra, cuando sea el
caso, que la fecha de la boleta esté claramente visible, es decir si está oculta por el timbre de Servicio de Impuestos Internos (SII),
debes solicitar en ese instante copia de la boleta original donde aparezca legible la fecha para presentarla junto a la documentación
que enviará para reembolso. Se recomienda no cortar la boleta, corre el riesgo de cortar la fecha, dato imprescindible para la evaluación del plazo.
La receta debes indicar siempre el nombre del paciente, fecha y medicamentos con indicaciones de uso, escritos de puño y letra del
médico tratante más su firma y timbre. No se reembolsará ningún medicamento no recetado, ni comprado en exceso a la indicación,
ni por dosis superior al tiempo de la prescripción y por dosis mensual. Sólo se reembolsa lo estrictamente recetado por el médico y
por compra para un mes de tratamiento.
• Recetas retenidas por la farmacia: en casos de compra en Farmacias sin convenio IMED (reembolso en línea Farmacia Cruz
Verde), enviar fotocopia de la receta retenida, más comprobante del establecimiento que indica que original queda en su poder.
1.2.1.4 Reembolso Medicamentos de Uso Permanente
En caso de medicamentos por uso permanente, el médico debe indicarlo claramente en la receta.
Por compra de estos medicamentos no bonificados en línea por sistema IMED, la primera vez tienes que enviar a la Compañía la receta
original. Para las siguientes compras, envía fotocopias de la receta junto a la boleta original.
En el caso de compra vía IMED (Farmacia Cruz Verde), la farmacia registrará el período de uso del medicamento y le entregará
documento que acredite la compra y permanencia del beneficio por el tiempo estipulado (igual o menor a 6 meses). La receta
permanente debes ser renovada cada seis meses.
1.2.1.5 Reembolso Óptica
Para solicitar el Reembolso de Gastos de Óptica, al igual que cualquier otro gasto ambulatorio, debes enviar a la Plataforma de
Atención del Seguro Integral, el Formulario Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos, completo con el diagnóstico y la firma del
oftalmólogo.
A este formulario, tienes que adjuntar los siguientes documentos:
1. Receta indicando el detalle específico de la compra (en razón a lo recetado por el médico).
• Si no cuenta con reembolso previsional se debes presentar la receta original con el timbre de la Isapre que indica que NO
BONIFICABLE
• Si cuenta con reembolso de Isapre entonces se envía fotocopia de la boleta, más comprobante original de reembolso de
la Isapre.
2. Boleta indicando el detalle específico de la compra y cada ítem con detalle de valores respectivos:
• Código y modelo del marco.
• Tipo de material de cristales - vidrio policarbonato - orgánico.
• Tipo de cristal: monofocal, bifocal, multifocal.
• Si tiene capa antirreflejo, teflón, etc.
• Si son lentes de contacto, señalar si son permanentes o desechables y el periodo de durabilidad,
• Señalar cualquier otro antecedente que ayude a una rápida y correcta evaluación.
3. Formulario Informe Médico Tratante Oftalmología: Para gastos ópticos el médico debes completar un formulario especial,
además del Formulario Solicitud Reembolso, que además de lo relacionado al diagnóstico, incluye detalles específicos del lente
recetado:
• Tipo de material de cristales - vidrio policarbonato - orgánico,
• Tipo de cristal: monofocal, bifocal, multifocal
• Otras características: Si tiene capa antirreflejo, teflón, etc.
• Si son lentes de contacto, señalar si son permanentes o desechables y el periodo de durabilidad.
• Además, podrás señalar cualquier otro antecedente que ayude a una rápida y correcta evaluación.
Importante: Cualquier gasto presentado por un monto mayor a $180.000, será sometido a evaluación de la Contraloría Médica, con
el objeto de validar la razonabilidad de dicho gasto.
Dada la aplicación de un nuevo formulario, no es necesario que el médico complete además formulario de reembolso habitual,
considerando que el Formulario Informe Médico Tratante reemplaza la información del formulario de reembolso, sin embargo éste
siempre debes adjuntarlo al gasto, pero solo debes estar completado por el Colaborador.
Sólo con todos estos antecedentes, se procederá a liquidar el gasto.
Restricciones de la cobertura para Óptica:
Ópticas restringidas: Se rechazará, sin derecho a apelación, cualquier gasto realizado en las ópticas:
• Óptica, de Gerardo Muñoz Miño, Santiago.
• Optimundo u Óptica Jadhe, de Hernán Delgado Figueroa, Santiago y V región.
• Ópticas Bustorf, Santiago.
• Euroóptica, V Región.
• Óptica Muller, Santiago.
• Visión Natural, Santiago.
• Óptica Karin, X Región.
• Marcela Zarate, V Región.
Dónde obtener el Formulario Solicitud de Reembolso: El Formulario Solicitud de Reembolso se puede imprimir desde Intranet en
sitio Formularios, desde el sitio Esto es Para mí (en Seguro Integral), obtenerlo directamente desde la página www.metlife.cl, o a través
de las Ejecutivas de la Plataforma de Atención del Seguro Integral.
1.2.1.6 Reembolsos por Hospitalizaciones
Para solicitar un reembolso por hospitalización, tienes que presentar el Programa Médico timbrado por la Isapre o Fonasa, con copias
originales (cotizante o beneficiario) de bonos, reembolsos y otros comprobantes de gastos, tales como facturas o boletas originales de
copago y/o monto no cubierto por el sistema previsional, tanto de la clínica como de honorarios médicos, pre-factura o detalle
específico de la cuenta de la hospitalización, que incluye medicamentos, días de hospitalización, exámenes, insumos, etc.
En caso de haber pagado en forma particular y posteriormente tramitar reembolso en la Isapre, debes enviar fotocopias de boletas o
facturas de la clínica u honorarios médicos, más copias originales de los reembolsos y detalle del gasto según lo indicado en punto
anterior.
Importante: En caso de operaciones a la nariz (ejemplo: Desviación del Tabique Nasal), siempre evaluaran la posibilidad de una
prestación estética, por tanto se sugiere adjuntar a los gastos médicos cualquier antecedente clínico, tales como resultado de
exámenes, ficha clínica, protocolo operatorio, foto antes y después, etc., cualquier antecedente que ayude a una precisa y correcta
evaluación.
1.2.1.7 Reembolsos por accidentes en vehículo motorizado:
En caso de accidente en vehículo motorizado, deberás:
1. Hacer uso de la póliza de Seguro Obligatorio de Accidentes Personales (SOAP), en la Compañía en que esté asegurado el vehículo.
- Una vez que tenga los documentos del gasto, dejar al menos dos set de fotocopias de toda la documentación.
- Presentar los documentos originales del gasto a la Compañía Aseguradora del vehículo.
- Esta Compañía entrega un documento con la Liquidación del Seguro. Dejar fotocopia de él.
2. Hacer uso de su sistema previsional.
- Recurrir a su Isapre o Fonasa, para obtener los reembolsos correspondientes por las diferencias no cubiertas por el Seguro de
Accidentes Personales.
- Para ello debes presentar uno de los set de fotocopias del gasto más la liquidación original del Seguro de Accidentes Personales.
3. Hacer uso de su seguro individual, si lo tiene.
4. Hacer uso del Seguro Complementario de Salud
- Si aún existe diferencia, deberás enviar a la Compañía otro set de fotocopias de los gastos, fotocopia de la liquidación de reembolso
del SOAP y documentos originales de liquidaciones o comprobantes de Isapre, Fonasa o del otro Seguro complementario si hubiere.
Este es un ejemplo claro donde se produce demora en la presentación de gastos. Recuerda ante esto, informar a la Compañía, vía
e-mail a [email protected]
1.3 Convenio IMED para Prestaciones Ambulatorias
Imed es un servicio de reembolso en línea para atenciones ambulatorias, que opera a través de la huella digital, aplicando primero las
coberturas del Sistema de Salud Previsional (Isapre/Fonasa) y posteriormente las del Seguro Complementario, de tal forma que el
Asegurado paga al Prestador sólo el copago final.
Esta bonificación en línea, para los casos que aplique, sustituye la solicitud de reembolso, ahorrando tiempo y trámites. Por tanto no
se debes enviar bonos a la Compañía en los que haya operado el sistema IMED.
En el bono podrás verificar si aplicó la cobertura del seguro, ubicando la sección ”MetLife”. También debes tener presente que los
primeros gastos que realices en el año están sujetos a deducible, motivo por lo cual, la sección “MetLife””indicará $0.”
El reembolso en línea se realiza considerando los topes y deducibles establecidos en el plan de coberturas de la Póliza. Además,
también aplican ciertos topes por frecuencia de uso, por beneficiario al año y monto máximo del bono. Si requieres realizar más
prestaciones en el año, entonces operará el reembolso vía tradicional, es decir con solicitud de reembolso que debes enviar a la
Compañía.
Aunque en la compra de bono para una consulta aplique el reembolso automático del sistema IMED, es importante siempre pedir
al médico que complete y firme el Formulario Solicitud de Reembolso, ya que es posible que en los exámenes posteriores,
tratamientos, o en la compra de medicamentos, no pueda utilizar el sistema IMED y en ese caso deberás presentar los gastos junto al
formulario.
Los topes a través de IMED, son:
• Monto máximo de reembolso por bono UF 5.
• Número de consultas generales: 5 anual.
• Número de bonos por imágenes: 5 anual
• Número de consultas con especialistas: 8 anual.
1.4 Plazos
• Presentación de Gastos Ambulatorios: 60 días contados desde la fecha en que se realizó la prestación.
• Presentación de Gastos Hospitalarios: 60 días contados desde la fecha de emisión del documento que da cuenta del gasto que
pretende reembolsar (bonos, reembolsos, boletas, facturas), sin embargo se solicita informar a la Compañía respecto del gasto en
caso de haber transcurrido 60 días desde la fecha de prestación vía e-mail a [email protected].
• Plazo de Liquidación: Todas las solicitudes de reembolsos médicos que se reciban en el centro de Atención del Seguro Integral,
antes de las 14:00 hrs. del día, serán liquidados al 5° día hábil.
1.5 Exclusiones
La presente póliza no cubre ninguno de los beneficios estipulados en ella, cuando se originen por:
a. La hospitalización para fines de reposo.
b. Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamiento.
c. Cirugía y/o tratamientos estéticos, cosméticos, plásticos, reparadores, y otros tratamientos que sean para fines de embellecimiento
o para corregir malformaciones producidas por enfermedades o accidentes anteriores a la fecha de vigencia inicial del Asegurado en
la póliza, a menos que sea por una lesión accidental que ocurra mientras el empleado se encuentre amparado por la póliza. Tampoco
estarán cubiertos los tratamientos secundarios a las cirugías indicadas.
d. Tratamientos por adicción a drogas o alcoholismo o tabaquismo. Lesión, enfermedad o tratamiento causado por ingestión de alcohol,
somníferos, barbitúricos, drogas, y demás sustancias de efectos análogos o similares o hechos deliberados que cometa el Asegurado,
tales como los intentos de suicidio, lesiones auto infringidas y abortos provocados.
e. Los gastos Ambulatorios del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), o cualquier otro producido por el virus VIH sus
consecuencias y complicaciones.
f. Lesión o enfermedad causada por:
• Guerra civil o internacional, sea que ésta haya sido declarada o no, invasión y actividades u hostilidades de enemigos
extranjeros.
• Participación activa en rebelión, revolución, insurrección, poder militar, terrorismo, sabotaje, tumulto o conmoción contra el
orden público, dentro o fuera del país.
• Participación en actos calificados como delitos por la ley.
• Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del Asegurado.
• Estado de ebriedad o los efectos de drogas o alucinógenos en el Asegurado.
• Fusión y fisión nuclear o cualquier accidente nuclear.
g. Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, vitaminas o vacunas para el solo efecto preventivo o no necesarios para el
diagnóstico de una incapacidad, a excepción de los gastos por control de niño sano y control ginecológico que serán reembolsados
según cuadro de prestaciones
h. Atención particular de enfermería fuera del recinto hospitalario.
i. Gastos por acompañantes, mientras el empleado se encuentre hospitalizado, incluyendo alojamiento, comida y similares. Sólo se
aceptan gastos por acompañante para menores de 14 años y con tope de 30 días.
j. Lesión o enfermedad surgidas de la ocupación del empleado, cubierta por la legislación de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales.
k. Enfermedades o condiciones Preexistentes: sólo para 5 patologías, para las cuales se otorgará cobertura restringida de hasta UF 30
anual por beneficiario y sólo por un período de 12 meses. La Compañía sólo restringirá las siguientes patologías: Cáncer, Cardiopatía,
Enfermedades Vasculares de cualquier tipo, Diabetes y Enfermedades Renales. Cualquier diagnóstico distinto a los señalados,
estarán cubiertos de acuerdo al cuadro de beneficios. Se exceptúa de esta restricción si estas patologías cuentan con activación y
uso continuado del GES (Hospitalario y medicamentos) y/o CAEC las cuales se liquidarán de acuerdo al cuadro de beneficios.
l. Embarazos y partos de hijas.
m. Epidemias o pandemias oficialmente declaradas por la autoridad competente o por el organismo de salud mundial.
1.5 Continuación Exclusiones
n. Cirugía ocular por láser para la corrección de Miopía, Presbicia y/o Astigmatismo, hipermetropía y otras enfermedades oculares. No
obstante lo anterior, estarán cubiertas por el seguro cuando se cumplan los siguientes criterios:
• Asegurado mayor a 24 años de edad.
• Miopía mayor a 3 dioptrías, Hipermetropía mayor a 3 dioptrías.
• Uso de lentes acreditados por al menos 5 años.
• Anisometropías importantes con diferencia mayor a 2 dioptrías entre un ojo y otro.
• Se cubren las preexistencias.
• 6 meses de carencia para futuras incorporaciones.
• Se deben cumplir todas las condiciones anteriores. (Dados los requisitos, esta prestación está excluida para cargas hijos).
o. Cirugía de reducción mamaria, salvo que se demuestre fehacientemente que sea con fines terapéutico.
p. Tratamientos por efectos secundarios a patologías o complicaciones producto de cirugías con fines de embellecimiento.
q. Se excluyen tratamientos por sobrepeso u obesidad no mórbida.
Se entenderá por obesidad mórbida, la obesidad cuyo índice de masa corporal (IMC) sea mayor o igual a 40. Esta se cubrirá siempre
y cuando el Asegurado sea mayor a 18 años. Todos los gastos correspondientes a consultas, exámenes, procedimientos,
tratamientos, incluyendo la cirugía y los medicamentos, serán cubiertos.
No obstante, en los casos de Asegurados con IMC menor a 40, pero mayor o igual a 35 y que tengan alguna patología asociada,
de acuerdo a las patologías definidas en la norma ministerial: hipertensión arterial, diabetes tipo 2, dislipidemia, apnea del
sueño y osteoartritis de grandes articulaciones*, los gastos serán sometidos a evaluación por parte de Contraloría Médica de
la Compañía, a fin de determinar la procedencia de la cobertura. Los casos no contemplados en los puntos anteriores, no tendrán
cobertura
*Es requisito para evaluar su caso, que la enfermedad asociada corresponda a una de estas patologías.
r. Alimentos o sustituto alimenticio, aunque sean con fines terapéuticos
s. Cualquier método anticonceptivo.
t. Vitaminas: Sólo se cubrirán para embarazadas y niño menor a 7 años y si hay patología asociada, evaluada por la Compañía
Aseguradora.
También se encuentran excluidos los siguientes gastos de farmacia, aun cuando sean con fines terapéuticos:
• Insumos ambulatorios no asociados a cirugía ambulatoria o atención de urgencia.
• Homeopatías, iriologia, reflexología y en general tratamientos médicos no tradicionales o experimentales, empíricos y
también medicina alternativa.
• Tratamientos dermatológicos (se cubre hasta UF5, dentro del ítem medicamentos, productos de uso dermatológico, cuando
exista un diagnóstico médico que amerite su uso. Será evaluado por la Compañía.
• Sustitutos alimenticios, se exceptúan casos de alergia alimentaria severa certificada con Informes Médicos que avalen la
condición y que sea aceptada explícitamente por la Compañía como caso especial.
• Tratamientos para adelgazar.
• Recetario Magistral (se cubre si hay patología asociada, evaluado por la Compañía).
• Medias para el tratamiento de várices.
• Criopreservación, así como la compra de células madre, sangre, hemoderivados y cualquier otro tejido u órgano.
Así mismo, se entiende que rige toda otra exclusión establecida en las condiciones generales y/o particulares de la póliza.
Condiciones Generales:
El seguro se rige por las Condiciones Generales incorporadas al depósito de pólizas de la Superintendencia de Valores y Seguros, bajo
los siguientes códigos:
COBERTURA
CÓDIGO SVS
Complementaria de Salud
POL 3 2013 0223
Copia de las Condiciones Generales depositadas en la Superintendencia de Valores y Seguros se encuentran a tu
disposición en el sitio Web www.svs.cl.