Modelo 13/30 Modificado

Consulado General de Cuba en Washington
Modelo 13/30 Modificado
SOLICITUD DE TRANSCRIPCIÓN DE DEFUNCIÓN
DATOS DE LA PERSONA FALLECIDA
Nombre(s) del Fallecido __________________________________________ Sexo: M ___, F ___
Primer Apellido _________________________Segundo Apellido ____________________________
Fecha del Fallecimiento: Hora _______AM, PM; Día ____, Mes _____, Año _______
Lugar de Nacimiento: _________________________________________ (Mncpio. Provincia, País)
Fecha Nacimiento: Día ___ Mes ___ Año ____ Nro. Pasaporte o Identidad ___________________
Estado Civil : ___________ Ocupación ________________________________________________
Nombre(s) y Apellidos del Padre (dos apellidos): ___________________________________________
Nombre(s) y Apellidos de la Madre (dos apellidos): ________________________________________
Domicilio permanente del fallecido ____________________________________________________
Lugar del Fallecimiento _____________________________________________________________
Causa de la Muerte ________________________________________________________________
Nombre(s) y Apellidos del Médico que certifica el fallecimiento ______________________________
Lugar donde será sepultado__________________________________________________________
DATOS DE LA DEFUNCIÓN:
Fecha: Día ___ Mes ___ Año ____ Hora ____ (AM. PM),
Lugar de la ocurrencia: ___________________________________ (Hospital o Domicilio particular:
en cualquier caso la Dirección completa) Causa de la Muerte: _____________________________
Enfermedad o estado patológico que produjo la muerte directamente: _______________________
Nombre(s) y Apellidos del Médico que Certifica la Muerte: _________________________________
DATOS DEL CERTIFICADO. DEL REGISTRO CIVIL O SU EQUIVALENTE EXTRANJERO
Registro Civil de:_________________________________________(Poner el Nombre del Reg. Civil;
Lugar, Municipio, Provincia, País) Tomo _______, Folio ______, Fecha:Día ___, Mes ___, Año____
DATOS DE QUIEN SOLICITA LA TRANSCRIPCION
Nombre(s) y Apellidos (dos apellidos):____________________________________________________
Nro. del Pasaporte o Identidad ___________Parentesco con el Fallecido: ________________________
Dirección: (Poner Calle, Nro, Entre Calle, Apto., Barrio, Municipio Ciudad, Prov. País)
____________________________________________________________________________
Firma de quien Solicita la Trascripción
Cuño de la Oficina
Nombre y Apellidos, y Cargo del funcionario consular