New York Marketplace Gym Flyer (Spanish)

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Póngase en actividad. Esté saludable. ¡Cubriremos
sus cargos de gimnasio!
Su beneficio de reembolso de gimnasio puede ahorrarle dinero1. Es fácil. Primero, usted o su familia visitan un gimnasio
calificado al menos 50 veces en seis meses2. Luego, nosotros pagamos sus cargos de membresía.3
Este beneficio está disponible para los miembros de New York WellCare que hayan estado inscritos en el plan durante
seis meses consecutivos
¿Qué tipos de clubes
de salud son elegibles?
Su club de salud elegible debe promover el
bienestar cardiovascular y ofrecer al menos
dos piezas de equipo o actividades de la
siguiente lista:
•Banda caminadora •Bicicleta elíptica •Bicicleta fija
•Máquina escaladora •Máquina de remo •Canchas de tenis/raquetbol
•Piscina
•Clases grupales de gimnasia
Algunos clubes de salud no son elegibles. No se le reembolsarán los cargos que pague en clubes no
elegibles. Estos incluyen:
• Clubes de campo
• Clínicas para perder peso
• Otros establecimientos
similares
• Equipos deportivos
• Centros de artes marciales
Además, tampoco son elegibles los cargos por instrucción personalizada, entrenamiento, equipos y ropa.
1. Los montos en dólares del beneficio varían según el plan. Comuníquese con Servicio al Cliente para confirmar los beneficios de su póliza.
2. Su cónyuge, concubino o dependientes deben estar cubiertos por la póliza para ser elegibles para este beneficio.
3. Si su membresía de seis meses supera el monto del beneficio, solo se le reembolsará el monto del beneficio permitido. Si su membresía de seis meses
es menor que el monto del beneficio, se le reembolsará el monto inferior.
NY027669_HIX_APP_SPA Internal Approved 10092014
©WellCare 2014 NY_09_14
NY5GYMAPP62755S
Formulario de reembolso de gimnasio
WellCare Health Plans-GYMDMR P.O. Box 31396 Tampa, Florida 33631-3396
INFORMACIÓN DEL SUSCRIPTOR (titular de la cobertura):
Nombre del suscriptor: ____________________________________________________________________
(Apellido)
(Primer nombre)
(Inicial intermedia)
Dirección del suscriptor: ___________________________________________________________________
(Número y calle)
(Ciudad)
(Estado)
(Código postal)
No. de ID del suscriptor: __________________________ Fecha de nacimiento: ______________________
¿Cuándo puedo reclamar mi reembolso?
Cada período de reembolso comienza el día de su primera visita al gimnasio y finaliza seis meses
después. Le pagaremos una vez que hayan transcurrido los seis meses. El período no finaliza
cuando completa 50 visitas. El beneficio no se transfiere al año siguiente. Eso significa que debe
completarse durante el año de beneficios.4
¿Cómo puedo reclamar mi reembolso?
1. Visite un club de salud calificado al menos 50 veces en seis meses.
2. Obtenga documentación impresa por cada visita. (Debe solicitarla a su club de salud). Por favor
no presente los originales.
3. Obtenga una copia de su factura del club de salud actual. Debe mostrar el costo de su membresía
y el comprobante de pago.
4. Complete el formulario de reembolso de gimnasio que encontrará en la página siguiente.
5. Debe enviarnos por correo: (1) pruebas de las visitas, (2) una copia de su factura del club de salud
y (3) el formulario de reembolso de gimnasio completo. Por favor espere 30 días para el pago.
Si tiene preguntas, por favor llame a Servicio al Cliente. Puede comunicarse con nosotros al
1-855-582-6172, de lunes a viernes. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-855-582-6171.
INFORMACIÓN DEL MIEMBRO:
Nombre del miembro: _____________________________________________________________________
(Last Name)
(Primer nombre)
(Inicial intermedia)
ID del miembro: ________________________________ Fecha de nacimiento: _______________________
El reclamante es (marcar una opción):
o Suscriptor (titular de la cobertura)
o Cónyuge (del titular de la cobertura)
o Dependiente
cubierto
INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO:
Período de seis meses solicitado: Fecha de inicio: : _______________ fecha de finalización: _____________
Nombre del establecimiento: _______________________________________________________________
Dirección del establecimiento: ______________________________________________________________
(Número y calle)
(Ciudad)
(Estado)
(Código postal)
Firma del empleado del establecimiento: ______________________________________________________
La firma del empleado arriba indicada confirma que el establecimiento promueve el bienestar cardiovascular de los
miembros. Las declaraciones falsas darán lugar a la denegación del reembolso. Al firmar a continuación, acepto que
toda la información indicada anteriormente es plena, completa y correcta a mi mejor entender.
Firma del miembro/suscriptor: _____________________________________ Fecha: ___________________
Envíe el formulario completo por correo (incluya pruebas de las visitas y una
copia de la factura del establecimiento):
Wellcare Heath Plans – GYMDMR
P.O. Box 31396
TAMPA, FL 33631-3396
Este documento se encuentra disponible en idiomas alternativos. Para obtener
información sobre los idiomas alternativos disponibles en su área, por favor
llame a Servicio al Cliente al número indicado más arriba.
本文件備有可選語言版本。請致電上列電話號碼，聯絡客戶服務部，索取您所在地
區提供的可選語言版本。
4. Los miembros con vigencia a partir del 1 de agosto deben completar las 50 visitas antes de que finalice el año a fin de ser elegibles para el reembolso.
Usted recibirá un reembolso por los meses que fue elegible para el beneficio.
NY027669_HIX_APP_SPA
©WellCare 2014 NY_09_14
NY5GYMAPP62755S
63102
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at the number listed above for alternate languages available in your area.