El consentimiento para el lanzamiento de

 El consentimiento para el lanzamiento de Registros Médicos Fecha: I actualmente soy un paciente de: ANWAN Wellness Medical Center, P.C. 2227 Idlewood Rd. Tucker, GA 30084 (ph)678‐205‐2039 (fax)678‐205‐2040 ANWAN Wellness Medical Center, P.C. 725 North Central Ave. Hapeville, GA 30354 (ph)404‐761‐2766 (fax)404‐761‐6523 Estoy autorizando el uso o la divulgación de todos mis registros médicos, incluyendo: †
†
†
†
†
†
†
†
†
†
Informes de Admisión Consultation Reports Informes de consulta Aprobación de la gestión Síntesis de Records Inmunizaciones Resultados de Laboratorio Lista de medicamentos Oficina / Progress Notes Informes operatorios De rayos X y los informes de imagines Todo el Registro Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: Seguro Social #: Firma: Por favor, envíe todos los registros y la información a nuestra oficina.