Morfologia del Complejo Ostiomeatal

Transcripción

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO
DECANATO DE MEDICINA
MORFOLOGÍA DEL COMPLEJO OSTIOMEATAL Y PARED LATERAL DE
LAS FOSAS NASALES MEDIANTE RECONSTRUCCIÓN TOMOGRÁFICA
MULTIPLANAR. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO
MARÍA PINEDA - CENTRO DE ALTA TECNOLOGÍA DIVINA PASTORA”
YOREIDIS THAÍS RAVELO LUGO
Barquisimeto, 2009
i
POSTGRADO DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
MARÍA PINEDA - CENTRO DE ALTA TECNOLOGÍA DIVINA PASTORA”
Trabajo Presentado para optar al grado de
Especialista en Diagnóstico por Imágenes
Por: YOREIDIS THAÍS RAVELO LUGO
Barquisimeto, 2009
ii
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de tutor (a) del trabajo titulado: MORFOLOGÍA DEL COMPLEJO
OSTIOMEATAL Y PARED LATERAL DE LAS FOSAS NASALES
MEDIANTE
RECONSTRUCCIÓN
TOMOGRÁFICA
MULTIPLANAR.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDACENTRO DE ALTA TECNOLOGÍA DIVINA PASTORA”, presentado por el
(la) ciudadano (a): Yoreidis Thais Ravelo Lugo, para optar al Grado de Especialista
en DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES, considero que dicho trabajo reúne los
requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y
evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto, a los 25 días del mes de Febrero del año 2009.
Tutor (a)
iii
APROBACIÓN DEL CO-TUTOR
En mi carácter de Co-tutor (a) del trabajo titulado: MORFOLOGÍA DEL
COMPLEJO OSTIOMEATAL Y PARED LATERAL DE LAS FOSAS
NASALES
MEDIANTE
RECONSTRUCCIÓN
TOMOGRÁFICA
MARÍA PINEDA-CENTRO DE ALTA TECNOLOGÍA DIVINA PASTORA”,
presentado por el (la) ciudadano (a): Yoreidis Thais Ravelo Lugo, para optar al Grado
de Especialista en DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES, considero que dicho trabajo
reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública
y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto, a los 25 días del mes de Febrero del año 2009.
Co - Tutor (a)
iv
MORFOLOGÍA DEL COMPLEJO OSTIOMEATAL Y PARED LATERAL
DE LAS FOSAS NASALES MEDIANTE RECONSTRUCCIÓN
TOMOGRÁFICA MULTIPLANAR. HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA Y CENTRO DE ALTA
TECNOLOGÍA DIVINA PASTORA”
Por: YOREIDIS THAÍS RAVELO LUGO
TRABAJO DE GRADO APROBADO
Dra. María E. Velasco Pérez
Tutora
Jurado
Jurado
Barquisimeto, 2009
v
DEDICATORIA
A mis seres queridos….
Los presentes y los que ya no están….
Gracias a Uds por formar parte de mi vida.
vi
AGRADECIMIENTO
Agradezco a…..
Dios, mi luz, mi fortaleza y mi guía, señor me enseñas que siempre hay un mañana.
A mi familia, por su comprensión y apoyo incondicional, por confiar en mi, porque
a pesar de las adversidades siempre nos hemos mantenido unidos, dándonos apoyo y
fortaleza unos a otros para seguir adelante.
La Universidad de Centroccidental Lisandro Alvarado, gran casa de estudios,
donde me he formado en cuarto nivel.
Al Hospital Dr. Antonio María Pineda y al Servicio de Radiología, que me
brindaron la oportunidad de acceder a sus instalaciones brindándome la orientación y
guía de grandes médicos que allí laboran, para formarme como especialista en Dx.
por Imágenes, sin perder el contacto con la parte humana del ser Médico.
Al personal del Servicio de ORL y del Servicio de Tomografía del Hospital
Universitario Dr. Antonio María Pineda, y al personal del Servicio de tomografía del
Centro de Alta Tecnología Divina Pastora, por su desinteresada y gran colaboración y
empeño para el desarrollo de esta investigación.
Los pacientes, quienes han sido las piezas fundamentales de esta investigación, ya
que sin su cooperación jamás habría podido realizarse.
A mis maestros, las Dras. María E. Velasco, Urimare Romero, Nohemi Mendoza,
Elexia Coronel, Carmen Marín, Lizabeth Landaeta, María T. Martínez, Sonia Pérez,
Pastora Hernández, María E. Márquez, y al Dr. Omar Hernández, por su guía
desinteresada, por su gran empeño y dedicación, quienes con sus palabras
orientadoras y sabios y certeros consejos, no solo me han brindado parte de sus
conocimientos sino que han contribuido a mi crecimiento personal.
A mis amigos y compañeros de estudios Janet, Zamir y Erika, por su apoyo y
amistad incondicional, hemos compartido muchísimos momentos, algunos buenos y
otros no tanto, y hemos contado los unos con los otros cuando lo hemos necesitado,
apoyándonos a lo largo de 3 años, para mí, su amistad vale mucho más de lo que
puedo expresar con palabras.
Y a todos los que de alguna u otra manera contribuyeron a lograr esta meta.
¡ A todos Uds. tengo mucho para estar agradecida…!
Yoreidis Thaís Ravelo Lugo
vii
INDICE
DEDICATORIA
INDICE DE CUADROS
INDICE DE GRÁFICOS
ÍNDICE DE ANEXOS
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento Del Problema
Objetivos De La Investigación
Objetivo General
Objetivos Específicos
Justificación
Limitaciones
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes
Bases Teóricas
Operacionalización de Las Variables
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo De Investigación
Universo Y Muestra
Procedimiento
Técnicas E Instrumento De Recolección De Datos
Técnica De Análisis De Los Datos
CAPITULO IV
RESULTADOS
CAPITULO V
DISCUSION
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
-8-
-6- 13 - 15 - 17 - 18 - 20 - 20 - 20 - 22 - 22 - 23 - 23 - 24 - 26 - 26 - 26 - 31 - 39 - 40 - 40 - 40 - 40 - 41 - 44 - 45 - 46 - 46 - 91 - 91 - 96 - 96 - 98 - 98 - 99 -
ÍNDICE DE CUADROS
CUADRO
1
PÁGINA
Distribución de los Pacientes en Estudio según Grupo Etario. Unidad
de Tomografía del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda” – Centro de Alta Tecnología “Divina Pastora”. Barquisimeto,
Estado Lara. Noviembre 2007 - Octubre 2008
47
2
3
4
5
6
Diámetro Transversal De La Bulla Etmoidal En Pacientes Con
Patología Inflamatoria De Las Fosas Nasales Y De Los Senos
Paranasales. Unidad de Tomografía del Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda” – Centro de Alta Tecnología “Divina
Pastora”. Barquisimeto, Estado Lara. Noviembre 2007 - Octubre 2008
48
Diámetro Vertical de la Bulla Etmoidal en pacientes con patología
inflamatoria de las fosas nasales y de los senos paranasales. Unidad de
Tomografía del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
49
Diámetro Ántero – Posterior De La Bulla Etmoidal En Pacientes Con
50
Inserción Proximal de la Apófisis Unciforme en pacientes con
patología inflamatoria de las fosas nasales y de los senos paranasales.
Unidad de Tomografía del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda” – Centro de Alta Tecnología “Divina Pastora”.
Barquisimeto, Estado Lara. Noviembre 2007 - Octubre 2008
52
Orientación De La Apófisis Unciforme En Pacientes Con Patología
Inflamatoria De Las Fosas Nasales Y De Los Senos Paranasales.
54
-9-
7
8
9
10
11
12
13
Longitud de la apófisis unciforme en pacientes con patología
55
Orientación Del Cornete Superior En Pacientes Con Patología
57
Otras Características Del Cornete Superior En Pacientes Con Patología
58
Orientación Del Cornete Medio En Pacientes Con Patología
59
Desplazamiento Del Cornete Medio En Pacientes Con Patología
60
Otras Características Del Cornete Medio En Pacientes Con Patología
61
Diámetro Antero-Posterior de las Celdillas de Agger Nasi en pacientes
con patología inflamatoria de las fosas nasales y de los senos
paranasales. Unidad de Tomografía del Hospital Central Universitario
62
- 10 -
14
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16
17
18
19
20
Diámetro Transversal De Las Celdillas De Agger Nasi En Pacientes
Con Patología Inflamatoria De Las Fosas Nasales Y De Los Senos
63
Diámetro Vertical De Las Celdillas De Agger Nasi En Pacientes Con
64
Desviación Del Septum Nasal En Pacientes Con Patología
66
Unión Condrovomeral del Septum Nasal en pacientes con patología
Pineda”. Barquisimeto, Estado Lara. Noviembre 2007 - Octubre 2008
68
Espolón Óseo en el Septum Nasal en pacientes con patología
Pineda”. Barquisimeto, Estado Lara. Noviembre 2007 - Octubre 2008
69
Longitud Del Receso Frontal En Pacientes Con Patología Inflamatoria
De Las Fosas Nasales Y De Los Senos Paranasales. Unidad de
70
Diámetro Transversal del Receso Frontal en pacientes con patología
72
- 11 -
21
22
23
24
25
26
27
Diámetro Ántero - Posterior del Receso Frontal en pacientes con
patología inflamatoria de las fosas nasales y de los senos paranasales.
73
Longitud Del Meato Superior En Pacientes Con Patología Inflamatoria
74
Diámetro Transversal Del Meato Superior En Pacientes Con Patología
76
Longitud Del Meato Medio En Pacientes Con Patología Inflamatoria
77
Diámetro Transversal Del Meato Medio En Pacientes Con Patología
79
Altura Del Meato Medio En Pacientes Con Patología Inflamatoria De
Las Fosas Nasales Y De Los Senos Paranasales. Unidad de
80
Longitud Del Hiato Semilunar En Pacientes Con Patología
81
- 12 -
28
29
30
31
32
33
34
Diámetro Ántero – Posterior Del Hiato Semilunar En Pacientes Con
83
Diámetro Transversal del Hiato Semilunar en pacientes con patología
84
Longitud del Infundíbulo en pacientes con patología inflamatoria de
las fosas nasales y de los senos paranasales. Unidad de Tomografía del
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” – Centro
de Alta Tecnología “Divina Pastora”. Barquisimeto, Estado Lara.
Noviembre 2007 - Octubre 2008
85
Diámetro Ántero - Posterior Del Infundíbulo En Pacientes Con
87
Diámetro Transversal Del Infundíbulo En Pacientes Con Patología
88
Diámetro Antero-Posterior Del Ostium Del Seno Maxilar En Pacientes
89
Diámetro Transversal Del Ostium Del Seno Maxilar En Pacientes Con
90
- 13 -
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO
PÁGINA
1
Distribución De Los Pacientes En Estudio Según Género. Unidad
De Tomografía Del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda”. Barquisimeto – Centro de Alta Tecnología “Divina
46
Pastora”. Estado Lara. Noviembre 2007 - Octubre 2008
2
3
4
5
6
Diámetro Ántero – Posterior De La Bulla Etmoidal En Pacientes
Paranasales. Unidad De Tomografía Del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto, Estado
Lara. Noviembre 2007 – Octubre 2008
Inserción Proximal De La Apófisis Unciforme En Pacientes Con
Paranasales. Unidad de Tomografía del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda” – Centro de Alta
Tecnología “Divina Pastora”. Barquisimeto, Estado Lara.
Longitud De La Apófisis Unciforme En Pacientes Con Patología
Unidad de Tomografía del Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda” – Centro de Alta Tecnología “Divina
Pastora”. Barquisimeto, Estado Lara. Noviembre 2007 - Octubre
2008
Prominencia de las Celdillas de Agger Nasi en pacientes con
patología inflamatoria de las fosas nasales y de los senos
paranasales. Unidad de Tomografía del Hospital Central
Desviación Del Septum Nasal En Pacientes Con Patología
2008
- 14 -
51
53
56
65
67
7
Longitud Del Receso Frontal En Pacientes Con Patología
2008
8
9
10
11
Altura Del Meato Superior En Pacientes Con Patología
Inflamatoria De Las Fosas Nasales Y De Los Senos
Longitud Del Meato Medio En Pacientes Con Patología
Longitud Del Hiato Semilunar En Pacientes Con Patología
Longitud del Infundíbulo en pacientes con patología
inflamatoria de las fosas nasales y de los senos paranasales.
Pastora”. Barquisimeto, Estado Lara. Noviembre 2007 Octubre 2008
- 15 -
71
75
78
82
86
ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO
PÁGINA
A
Resumen Curricular Del Autor
103
B
Instrumento De Recolección De Datos
104
C
Áreas De Cottle
105
D
Celda De Agger Nasi
106
E
Ostium Del Seno Frontal
107
F
Ostium Seno Maxilar
108
G
Infundíbulo Etmoidal
110
H
Hiato Semilunar
111
I
Meato Superior
112
J
Meato Medio
113
K
Tabique Nasal
114
L
Inserción Proximal De Ap. Unciforme
113
M
Cornetes Superior Y Medio
115
- 16 -
POSTGRADO DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
MARÍA PINEDA - CENTRO DE ALTA TECNOLOGÍA DIVINA PASTORA”.
Autora: Yoreidis Thaís Ravelo Lugo
Tutora: Dra. María Eugenia Velasco
Co – Tutora: Dra. Urimare Romero
RESUMEN
Con el objetivo de determinar la morfología del complejo ostiomeatal y pared
lateral de las fosas nasales, en pacientes con la patología inflamatoria de las fosas
nasales y senos paranasales, se realizó una investigación descriptiva transversal, con
una muestra intencional no probabilística, representada por 32 pacientes con
patología inflamatoria de senos paranasales y cavidad nasal, a quienes se les practicó
reconstrucción tomográfica multiplanar de senos paranasales, como parte del
protocolo en la evaluación de dicha patología. La edad promedio de los pacientes fue
de 33,50 + 16,12 años. Agrupando la mayor cantidad de pacientes en el grupo menor
de 30 años, el 78,13% correspondió al sexo femenino y 21,88% al sexo masculino,
las variantes más frecuentes fueron aquellas que involucraban al cornete medio,
particularmente su neumatización y curvatura paradójica, la desviación del septum
nasal y la presencia de las celdas de Agger Nasi. Dada la variabilidad de las
estructuras del complejo ostiomeatal y los diámetros de los mismos, en la evaluación
completa de los senos paranasales, es importante considerar los reparos anatómicos,
por lo que la reconstrucción tomográfica multiplanar de senos paranasales, es el
estudio de elección para la planificación de la cirugía convencional y endoscópica de
esta zona, brindando al médico tratante, una visión más real de la anatomía del área
sinusal y aportando valores exactos de diámetros y detalles de los reparos anatómicos.
Palabras Clave: Complejo Ostiomeatal, Reconstrucción Tomográfica, Senos
Paranasales.
- 17 -
INTRODUCCIÓN
Desde hace muchos años, se han ido desarrollando distintos equipos y técnicas
imagenológicas en pro de mejorar la visualización de las diferentes estructuras del
cuerpo humano, así como las alteraciones que diversas patologías producen en el
mismo, para así incrementar la seguridad de los pacientes.
De las regiones del cuerpo humano, las fosas nasales y los senos paranasales
pertenecen a aquellas que más variaciones presentan y como en ninguna otra parte del
organismo, estas variantes por mínimas que sean pueden tener trascendencia. Su
importancia radica en que pueden predisponer o provocar la enfermedad inflamatoria
o acrecentar el riesgo de alguna complicación en una cirugía.
La valoración por imágenes de las fosas nasales y senos paranasales se ha
modificado siguiendo los progresos tecnológicos que se han logrado en los métodos
de imagen, los que a su vez han colaborado a que se conozca mejor la anatomía y la
fisiopatología, por ende se ha modificado la terapéutica.
Actualmente, la tomografía computarizada es el método de elección para el
estudio imagenológico de la patología de la nariz y los senos paranasales, ya que da
un excelente detalle de la anatomía, sus variantes, la localización y extensión de la
enfermedad y ayuda a determinar la ruta para la cirugía endoscópica, previendo las
áreas de riesgo.
Sin embargo, con el paso de los años, ha habido numerosos avances tecnológicos
que han impulsado un rápido desarrollo de la tomografía computarizada, han
culminado en la generación de nuevos equipos y software que permiten realizar la
reconstrucción tomográfica tridimensional de cualquier órgano del cuerpo humano.
La reconstrucción tomográfica multiplanar permite visualizar diferentes ejes y
planos, que no pueden ser visualizados con la tomografía convencional, esto evita la
pérdida de información que puede ser útil para el especialista en otorrinolaringología
a la hora de decidir la ruta de intervención quirúrgica.
- 18 -
La finalidad de la presente investigación es describir a través de la reconstrucción
tomográfica multiplanar de los senos paranasales las principales estructuras
anatómicas de la pared lateral de las fosas nasales y del complejo ostiomeatal, las
variaciones en las medidas y configuración de los mismos así como la presencia y
características de sus variantes morfológicas anatómicas. Estos hallazgos podrán
servir de guía para el adiestramiento de estudiantes de medicina, así como de gran
ayuda en el diagnóstico médico y en la planificación de un procedimiento de cirugía
endoscópica funcional, al darles las relaciones exactas de los elementos que
componen estas estructuras.
- 19 -
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento Del Problema
La patología inflamatoria de las fosas nasales y de los senos paranasales es una
condición que involucra sus membranas mucosas, sus fluidos y/o las estructuras óseas
que lo conforman. Es la enfermedad sintomática que con más frecuencia genera una
consulta médica; su elevada frecuencia se explica tan solo tomando en cuenta que la
presentarán el 87% de aquellos enfermos que desarrollan un catarro común y es de
señalarse que este último padecimiento tiene una incidencia anual de 2 a 3 ataques en
adultos y de 6 a 8 en los niños; incrementándose durante el otoño y el invierno.
(Lanza, 1997)
Durante las últimas décadas a nivel mundial ha aumentado la prevalencia de esta
patología, sobre todo en los países industrializados, llegando en algunos casos a
comprometer a más del 25% de la población, como es el caso de Estados Unidos de
Norteamérica donde aproximadamente 30% de las personas padecen esta afección.
(Asociación Americana de Otorrinolaringología, 2005)
Para el año 2005, de acuerdo con la Sociedad Venezolana de Otorrinolaringología,
la patología inflamatoria de las fosas nasales y senos paranasales ocupa la
decimoctava posición entre las patologías de la esfera de ORL, sin embargo, la
información referente a este padecimiento en nuestro país es parcial, ya que se
expresa con la experiencia de una u otra institución médica en forma aislada, lo cual
no representa lo que ocurre en otros centros médicos en donde se atiende a enfermos
con un perfil socioeconómico y cultural diferente, ante esto, no se puede referir en el
medio nacional una representación absoluta.
- 20 -
En el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda para el año 2006
solicitaron atención médica por esta patología aproximadamente 362 pacientes de
todas las edades, con la consiguiente prescripción de tratamientos tanto para el
padecimiento agudo como el crónico. (Actas de Morbilidad, 2006)
La patología de las fosas nasales y senos paranasales es multicausal, en ella se
encuentran involucrados factores ambientales, genéticos, anatómicos, entre otros.
(Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología, 2001).
Duvonish, (2000) alega que la morfología de los componentes de las fosas nasales
y senos paranasales, puede no sólo predisponer o perpetuar la enfermedad
inflamatoria, sino que en algunas ocasiones puede incrementar el riesgo de
complicaciones.
Las imágenes son una herramienta primordial para establecer el diagnóstico de la
patología inflamatoria de las fosas nasales y senos paranasales, considerando el
mayor acceso del que se dispone hoy para técnicas tales como radiografías simples,
tomografía computarizada y la resonancia magnética. Estas imágenes resultan
fundamentales, no sólo para el diagnóstico, sino para comprender las estructuras
anatómicas del paciente y planificar un tratamiento quirúrgico adecuado. Además son
útiles en el seguimiento y evolución del cuadro. (Vargas, 2002)
La tomografía computarizada es el examen radiológico óptimo para el diagnóstico
de patología en senos paranasales, ya que permite el diagnóstico de esta patología con
un elevado grado de sensibilidad y especificidad, pero su indicación está limitada a
casos de falla en el tratamiento, complicaciones, historia repetida de sinusitis, entre
otros. (Zinreich, 2002)
Con frecuencia la terapéutica médica sólo es paliativa, aliviando los síntomas sin
resolver el problema, y se opta entonces por la resolución quirúrgica del cuadro. Las
técnicas quirúrgicas han evolucionado, y durante los últimos 15 años, se ha
fortalecido un nuevo método, la cirugía endoscópica de los senos paranasales.
(Bolger, 2002)
El objetivo principal de la cirugía endoscópica es el restablecimiento del drenaje
mucociliar y la ventilación con la máxima preservación de la mucosa, logrando de
- 21 -
esta manera cirugías menos radicales y más funcionales. Este tipo de técnica actual,
tiene la tendencia hacia la recuperación de la funcionalidad de las cavidades
paranasales, siendo lo más exacta posible, y dirigida hacia la zona del complejo
ostiomeatal (en caso de ser una cavidad que drene en esta zona) y destinada a liberar
el drenaje y la ventilación de el o los senos comprometidos. (Susín, 2002)
Sin embargo, este tipo de procedimiento quirúrgico, requiere conocer
detalladamente la morfología de la región que se desea corregir, por lo cual son de
vital importancia e imprescindibles las imágenes de Tomografía Computada, que
permiten evaluar con minucioso detalle la anatomía nasosinusal, analizando la pared
lateral nasal y el complejo ostiomeatal con sus variantes, localizar y apreciar la
extensión de la enfermedad así como su relación con órganos circunvecinos y que
además genera un mapa quirúrgico, que permita una segura manipulación de áreas
como el receso frontal, la región esfenoetmoidal, el etmoides posterior y la base de
cráneo, reduciendo dramáticamente las posibilidades de complicaciones mayores,
evitando el daño a estructuras vitales adyacentes. (Schnyder, 2003).
En relación a lo anteriormente expuesto, se realizó esta investigación, cuyo
objetivo fue determinar la morfología del complejo ostiomeatal y pared lateral de las
fosas nasales, mediante la reconstrucción tomográfica multiplanar en pacientes con
patología inflamatoria de las fosas nasales y senos paranasales que acudieron a la
unidad de tomografía del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
y Centro de Alta Tecnología “Divina Pastora” desde Noviembre del 2007 hasta
Octubre del 2008.
Objetivos De La Investigación
Objetivo General
Determinar la morfología del complejo ostiomeatal y pared lateral de las fosas
nasales, mediante reconstrucción tomográfica multiplanar en pacientes con patología
inflamatoria de las fosas nasales y senos paranasales, que acuden a la Unidad de
Tomografía del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” y Centro
- 22 -
de Alta Tecnología “Divina Pastora”. Barquisimeto, Estado Lara. Octubre 2007 –
2008.
Objetivos Específicos
1. Clasificar a los pacientes según edad y sexo.
2. Establecer las características de la bulla etmoidal.
3. Determinar las características de la Apófisis Unciforme.
4. Establecer las características del Cornete Superior.
5. Determinar las características del Cornete Medio.
6. Establecer las características de las Celdillas de Agger Nasi.
7. Determinar las características de las Celdillas de Haller.
8. Establecer las características del Septum Nasal.
9. Medir los diámetros del receso del seno frontal.
10. Medir los diámetros del meato superior.
11. Medir los diámetros del meato medio.
12. Establecer las características del hiato semilunar.
13. Establecer las características del Infundíbulo.
14. Medir los diámetros del ostium del seno maxilar.
Justificación
Los avances en el diagnóstico y tratamiento de la patología inflamatoria de los
senos paranasales han evolucionado a lo largo de los años, tan solo en la etapa aguda
se estima que se gastaron, en antibióticos en los años 90, aproximadamente 15
millones de dólares al año y otro tanto por la utilización de antihistamínicos y
descongestionantes; si a esto se agregan, además, los costos que generan las etapas
aguda recurrente y la crónica de la enfermedad, en las que sumaremos procedimientos
quirúrgicos calculados entre 200 a 300 mil cirugías, más el ausentismo laboral y
escolar y los días de hospitalización, tendremos que son millones de bolívares los que
se invierten en esta patología, convirtiéndola en un verdadero problema de salud
pública. (I Consenso Latinoamericano Sobre Sinusitis, 2000).
- 23 -
Hoy en día, la cirugía endoscópica funcional de senos paranasales, es el estándar de
tratamiento quirúrgico de una gran variedad de enfermedades de los mismos. Sin
embargo, a pesar de la avanzada tecnología y alta resolución de las tomografías
computadas realizadas en forma pre – quirúrgica, aún existen complicaciones
mayores como pérdida de la visión, trauma al sistema nervioso central e incluso
muerte como resultado de este tipo de cirugías.
La comprensión exacta de las reparos del complejo ostiomeatal y pared lateral de
las
fosas
nasales,
es
de
extrema
importancia
para
el
especialista
en
otorrinolaringología, a la hora de decidir la terapéutica o de programar la ruta de
intervención quirúrgica, ya que les brinda las herramientas para corregir con exactitud
y precisión la patología del paciente, minimizando así los riesgos de complicaciones
postoperatorias, tales como lesión orbitaria, daño del nervio óptico, fístula de líquido
cefalorraquídeo, neumoencéfalo, hemorragia intracraneal, entre otras.
Los reparos anatómicos, son sumamente importantes al momento de realizar una
cirugía de senos paranasales, entre ellos: el proceso unciforme, las celdillas de Agger
nasi, el ostium del seno frontal, el receso frontal, la bulla etmoidal etc., y su relación
íntima con el cerebro y órbitas, sin embargo, en la literatura se consiguen muy pocos
datos acerca de los reparos anatómicos de dichas estructuras y ninguno en la
población venezolana y los estudios encontrados se han realizado básicamente en
forma biplanar. Es por ello, que se propone la realización de esta investigación, cuya
finalidad es obtener información concreta e indiscutible, sobre la morfología de las
cavidades nasales y de los senos paranasales, específicamente del Complejo
Ostiomeatal mediante reconstrucción multiplanar, lo cual ayudará al especialista a
enfrentar con éxito el tratamiento quirúrgico de la patología de la región rinosinusal,
para disminuir el advenimiento de complicaciones que retarden la recuperación del
paciente y que pongan en peligro su vida.
Limitaciones
Debido al daño del equipo de tomografía del Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda”, se detuvo la recolección de la muestra, durante
- 24 -
aproximadamente 6 meses, lo que disminuyo la población y la muestra de esta
investigación, sin embargo, fue solventado, gracias a la disposición del Centro de
Alta Tecnología “Divina Pastora”, donde se realizaron el resto de los estudios.
Falta de Adiestramiento del personal para el estudio, lo que dificultó la correcta
ejecución del mismo.
- 25 -
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes
Milano (1997) en su estudio titulado hallazgos tomográficos en pacientes con
sinusitis crónica, reportó que el 94% de los pacientes presentaron alteraciones en el
complejo ostiomeatal, 92,3% alteraciones de los cornetes y 80,7% presentaron
desviación septal, 73,1% asimetría facial. La variación anatómica del complejo
ostiomeatal más frecuente, fue la alteración de la apófisis unciforme, observó
velamiento del complejo ostiomeatal en el 48,1% de los pacientes, el seno paranasal
más afectado fue el seno maxilar, la concha bulosa estuvo presente en el 38,4%, la
desviación septal y la asimetría facial estuvo asociada en el 65%. Concluyó que
existía asociación, entre las alteraciones del complejo ostiomeatal, la desviación
septal, la afectación de los senos maxilar y etmoidal y la presencia de sinusitis
crónica, estableciendo como área clave para la patogénesis de la sinusitis crónica, al
complejo ostiomeatal.
Liu et al. (1999) Realizaron una investigación sobre las Variaciones Anatómicas
del complejo ostiomeatal y su correlación con sinusitis crónica: evaluación
tomográfica, para explorar la relación entre las variaciones anatómicas de complejo
ostiomeatal (COM) en la sinusitis crónica. Para ello, realizaron las exploraciones de
los senos paranasales en el plano tomográfico coronal, evaluando el cornete medio, la
apófisis unciforme, la bulla etmoidal, celdas de Agger Nasi y la cedillas de Haller, en
297 individuos (594 lados). Las variaciones anatómicas incluyeron la curvatura
paradójica del cornete medio (13.97%), cornete medio neumatizado (34.85%), la
hiperplasia del proceso uncinado (19.36%), la desviación del proceso uncinado
(45.27%), la prominencia de la bulla etmoidal (30.30%), prominencia de las celdas
del Agger Nasi (0.70%), presencia de las celdas de Haller (1.00%). La correlación
entre las variaciones y la sinusitis crónica fue significativa (P < 0.01). Concluyeron
- 26 -
que las variaciones del COM son comunes. Las variaciones pueden ser una de las
causas de la sinusitis crónica. Por lo tanto, la correcta manipulación de las
variaciones, es importante en la cirugía endoscópica de los senos paranasales.
Muhaimeed et al (2002), en un estudio clínico – radiológico sobre complejo de
ostiomeatal, en adultos semitas normales, evaluaron en ambos sexos, seis
componentes del complejo ostiomeatal (COM), obtuvieron los valores de los
componentes óseos con cortes tomográficos coronales de las fosas nasales y de los
senos paranasales. El valor medio máximo del ostium maxilar en varones y hembras
fue de 0.22 y 0.21 centímetros, respectivamente. La longitud máxima del proceso del
uncinado fue 1.27 y 1.26 centímetros, el área superficial más grande de los de la bulla
etmoidal fue 0.69 y 0.52 centímetros2, la anchura máxima del infundíbulo fue 0.22 y
0.21 centímetros, la anchura más grande del cornete medio era 1.47 y 1.44
centímetros y la anchura máxima del meato medio eran 0.83 y 0.79 centímetros,
respectivamente. Concluyeron que las unidades medidas del COM no demostraron
variación significativa entre los dos sexos, así como entre los diversos grupos de
misma edad a excepción de la bulla etmoidal, donde hubo variación significativa
entre los varones y las hembras en la categoría de edad de 15-31 años.
Morra et al. (2002) en su trabajo titulado Endoscopia virtual Por Tomografía
Computarizada de las fosas nasales y senos paranasales: Estudio Anatómico, afirma
que la endoscopia virtual, es un nuevo método que permite adentrarse dentro de la
superficie de las fosas nasales y senos paranasales. Examinaron tomografías donde
emplearon la reconstrucción 3D de la región maxilofacial y reportaron una serie de
imágenes de las fosas nasales, incluyendo rinofaringe, torius tubarios, coanas,
complejo ostiomeatal y concluyeron que la visualización virtual endoscópica ofrece
una clara y mejor visualización de las estructuras de las fosas nasales y senos
paranasales, que la endoscopia convencional; por lo que la endoscopia virtual por
tomografía provee una exacta demostración de la anatomía de esas estructuras; y la
aplicación clínica de esta técnica, fue verificada.
Tobar et al. (2002) en su investigación sobre la Biometría del Complejo
Nasofrontal y sus Variantes Anatómicas, Mediante Reconstrucción Multiplanar
- 27 -
Escanográfica determinaron y clasificaron cinco (05) variantes anatómicas de la
inserción superior de la Apófisis Unciforme, con la siguiente denominación: tipo 1: al
cornete medio en 38.46%, tipo 2: inserción a la lámina papirácea en 23%, tipo 3:
inserción doble 17.3%, tipo 4: inserción a la unión del cornete medio con la base del
cráneo 13.46% y tipo 5: inserción a la lámina cribiforme en 7.6%. El diámetro
anteroposterior del ostium del seno frontal tuvo un promedio de 5.77 mm SD ± 1.7.
El diámetro transverso promedio 7.38 mm ± 1.5; el área del ostium promedio 7.38
mm ± 5.2. Las celdillas de Agger Nasi fueron encontradas en 73% bilaterales y 19%
ausentes, el 8% fueron unilaterales. Concluyeron, que realizando un estudio
tomográfico previo del complejo nasofrontal, se puede planear una cirugía adecuada,
evitando así las posibles complicaciones lesionar inadvertidamente al lóbulo frontal o
a la órbita, por lo que su estudio es una nueva herramienta para la evaluación
preoperatoria.
Bisdas et al. (2004). En su trabajo sobre la Visualización tridimensional de la
cavidad nasal y senos paranasales: Estandarización de resultados clínicos del uso de
la tomografía computada helicoidal, correlacionaron los hallazgos de imágenes
tomográficas 3D y con los hallazgos preoperatorios e intraoperatorios de cirugía
endoscópica y endoscopia por fibra óptica de 160 pacientes, con síntomas agudos y
crónicos, de patología en las fosas nasales, afirmaron que hubo una correlación
significativa (r = 0.83, P = 0.001) visión real de varios hallazgos patológicos , excepto
en los casos de enfermedad sinusal altamente obstructiva; y concluyeron que la
aplicación clínica estandarizada de este método, sirve como un importante
complemento para la endoscopia convencional.
Kennedy et al. (2004) en una investigación titulada Senos Paranasales:
Requerimientos para la Cirugía Endoscópica, evaluaron 100 pacientes con sinusitis
crónica y/o recidivante, mediante reconstrucción tomográfica tridimensional y
encontraron, que la región más frecuentemente involucrada con la patología
inflamatoria fue el meato medio (72%), asociado con enfermedad mucoperiostial del
seno maxilar (65%). En 39% de los pacientes el receso frontal estaba obstruido por
un proceso inflamatorio, que se extendía desde el seno frontal hasta el meato medio.
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Siete pacientes presentaron enfermedad del complejo ostiomeatal, sin afección del
seno maxilar, lo cual explicaron por la incompleta obstrucción del infundíbulo. El
seno esfenoidal y las celdillas etmoidales posteriores fueron afectados 29% y 40% de
los pacientes respectivamente.
Chopra el al (2005), en su estudio titulado: Variantes tomográficas en sinusitis
crónica, evaluaron los estudios tomográficos de 50 pacientes con sinusitis crónica ,
estudiando los cambios del complejo ostiomeatal, reportaron que la variante más
frecuente fue la presencia de celdas de Agger Nasi en un 40% de los pacientes,
seguidos de la presencia de concha bulosa y de las celdas de Haller con un 16%, de
igual forma detectaron la desviación del septum nasal en el 44%, estos hallazgos
fueron confirmados posteriormente por cirugía endoscópica funcional. Concluyeron
que las variantes anatómicas fueron las responsables de la patología primaria de los
pacientes.
Janardhan R et al. (2005) estudiaron la relación existente entre la septodesviación
nasal y la patología sinusal, clasificaron las deformidades septales a través de la
modificación de la clasificación realizada por Mladina en 1987, aplicaron esta
clasificación a 100 pacientes con diagnostico de sinusopatía y en 100 pacientes sin
síntomas nasales alguno, la prevalencia del hombre sobre la mujer fue de 69:31. La
edad promedio estaba entre la segunda y cuarta década de la vida, la desviación
horizontal predomino con un 63%, seguida de la desviación vertical con un 10%. Las
variantes anatómicas encontradas fueron concha bulosa (20%) y cornete medio
paradójico (6%). Concluyeron que una clasificación estándar de la desviación del
septo nasal, debería ser desarrollada e incluida en la evaluación de la rinosinusitis.
Daghighi et al (2007) en su estudio titulado Evaluación de las Variantes
Anatómicas de los Senos Paranasales, escogieron 292 tomografías, para evaluar las
variaciones anatómicas y su predominio. La edad de los pacientes estaba entre 15-50
años y no tenían ninguna patología en sus senos. Según los resultados, la desviación
septal (34.24%) fue la variación más común y más normal y los otros datos
reportados fueron Celdillas de Agger Nasi 36.22%, Concha bullosa 15.90%,
hipoplasia del seno frontal 6.24%, neumatización del tabique nasal 2.62%, celdillas
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de Haller 1.41%. Concluyeron que existe una relación especial entre el predominio de
estas variaciones anatómicas y las patologías específicas como sinusitis y que la suma
de estos factores que podría ser considera como etiología de la sinusitis crónica y
recurrente.
Mendes et al (2008) en su investigación sobre las Variantes Anatómicas del
complejo ostiomeatal: Hallazgos tomográficos en 200 pacientes; observaron dos o
más tipos de variantes anatómicas en el 83% de sus pacientes, las más frecuente
involucraban al cornete medio 84% o al septo nasal 34%, otra variante más común
fue la presencia de celdillas de Agger Nasi y celdas de Haller, concluyeron que la
prevalencia de las variantes anatómicas del complejo ostiomeatal es alta, las mas
frecuentes involucran el cornete medio y al septo nasal.
La evolución de la tecnología ha transformado la ciencia radiológica de una
manera vertiginosa y aplicada en los últimos años. El desarrollo de las imágenes de
tomografía computarizada (TC) de última generación, ha permitido conocer y evaluar
las distintas patologías del ser humano, con un grado de detalle, nunca antes visto.
Los cambios en el enfoque radiológico de la patología inflamatoria de los senos
paranasales y pared lateral de las fosas nasales, han sido secundarios a la evolución
técnica y al mayor conocimiento de la semiología. A lo largo de los años, se han
creado y realizado distintos métodos y protocolos, para tratar de determinar las
características de las diferentes estructuras que componen ésta región, debido a la
importancia que tiene la patología inflamatoria de estas estructuras en la salud y la
instauración del tratamiento, en los pacientes aquejados por la misma. Con la presente
investigación, se pretende a través de la reconstrucción tomográfica multiplanar de
estas estructuras, aportar un poco más de conocimientos sobre la morfología del
complejo ostiomeatal, tratando de describir lo más detallado posible, cada uno de sus
elementos constitutivos, que como ya se ha visto, juegan un importante papel en el
desarrollo de las afecciones en esta área, cuya complejidad estructural hace
imprescindible tener conocimientos exactos, para así orientar la acción terapéutica de
los especialistas en la esfera de otorrinolaringología.
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Bases Teóricas
Con el transcurrir de los años, la mejor comprensión del drenaje mucociliar de las
cavidades nasales y senos paranasales, orientó el desarrollo de nuevas técnicas
quirúrgicas, las cuales se fueron perfeccionando hasta hacerse más específicas y
focalizadas al área afectada. (García, 2003)
Con la finalidad de obtener un mejor entendimiento y comprensión de la intrincada
morfología de las cavidades nasales y senos paranasales, se reemplazó la radiografía
convencional por la tomografía lineal que aportaba mayor información sobre ésta
área, sin embargo con el desarrollo de la Cirugía Endoscópica funcional la tomografía
lineal fue reemplazada rápidamente por la tomografía computarizada que provee
muchísimo más detalle de la arquitectura sinusal. (Orrison, 2001)
El uso de la Tomografía Computarizada (TC) en la evaluación de la patología de
los senos paranasales y cavidad nasal, es un método de diagnóstico por imágenes
actualmente estandarizado, de utilidad ampliamente demostrada, que le ha dado al
radiólogo un importante rol en el estudio, diagnóstico y seguimiento de los pacientes
portadores de patología en dicha región. La TC ayuda a determinar la presencia de
patología inflamatoria, su extensión, la obstrucción de las vías de drenaje y la
existencia de complicaciones. (Orrison, 2001)
Con la necesidad de obtener un conocimiento preciso de las estructuras del cuerpo
humano y con la generación de numerosos avances tecnológicos, se ha impulsado un
rápido desarrollo de la tomografía computarizada, lo cual ha culminado en la creación
de nuevos equipos y software que permiten obtener imágenes volumétricas
multiplanares del área explorada. (García, 2003).
La reconstrucción tomográfica multiplanar ha sido posible por la generación de
una gran variedad de adelantos tecnológicos que culminaron con la creación de
diversos software que permitieron obtener cortes tomográficos en una secuencia
estándar y posteriormente crear con esa información imágenes en múltiples planos de
las estructuras estudiadas. (Calhoun, 1999).
La reconstrucción tomográfica volumétrica multiplanar es usada para la
evaluación de una gran variedad de estructuras del cuerpo humano, recientemente se
- 31 -
ha comenzado su empleo en el estudio de las cavidades nasales y se ha obtenido
mayor detalle de las estructuras anatómicas y áreas de drenaje mucociliar de los senos
paranasales, que ha servido de guía en los procedimientos de cirugía endoscópica
funcional sobre todo en la zona del infundíbulo nasal. (Martin, 2000)
Anatomía De La Región Rinosinusal
La interpretación de la anatomía nasal y sinusal está relacionada con el
conocimiento de los sistemas de drenaje mucociliar. La fosa nasal tiene una forma
triangular de vértice superior dado por la lámina cribosa del etmoides y, una base
formada por el paladar. Este triángulo se encuentra dividido en derecho e izquierdo
por el septum o tabique nasal en el que concurren la lámina perpendicular del
etmoides por arriba, el hueso vómer por abajo y en su segmento anterior una porción
cartilaginosa que se extiende hasta contactar con las alas nasales. La porción más
ánteroinferior de este tabique es conocido como columella. El septum presenta, en
forma típica, en su porción cartilaginosa a la altura del cornete medio, un
engrosamiento llamado intumiscencia septal o tubérculo septal anterior. En la unión
entre el vómer y la lámina perpendicular del etmoides, frecuentemente existe una
cresta ósea lateral de tamaño variable. (Bolger, 2002).
La región anatómica más compleja de la fosa nasal es la pared lateral. La pared
lateral es irregular debido a la presencia de los cornetes nasales inferior, medio y
superior. Está formada, en su mayor parte, abajo y adelante por la cara nasal del
maxilar, posteriormente por la lámina perpendicular del hueso palatino, y
superiormente por la cara nasal del laberinto etmoidal que se interpone entre la
cavidad nasal y la órbita. (Zinreich, 2001)
El cornete superior se une directamente al cráneo a nivel de la lámina cribosa. El
cornete medio tiene una doble unión; la porción ánterosuperior se une a la lámina
cribosa por la lámina medial o segmento vertical del cornete constituyendo ésta la
región olfatoria; en la porción dorsal se produce una incurvación del cornete para a
fijarse a la pared lateral de la fosa, conocido este segmento como lámina basal. Esta
distinción en el cornete medio es importante de conocer, puesto que su resección, en
la base de la zona anterior, tiene riesgo de dañar las fibras olfatorias y de producir
- 32 -
fístulas de líquido cefalorraquídeo por su unión a la lámina cribosa. Estas
complicaciones se ven disminuidas cuando la resección se hace en la lámina basal;
éste es, además, un punto anatómico de referencia importante pues marca el límite de
disección quirúrgica, ya que el punto donde se une a la pared lateral marca el inicio
de las celdillas etmoidales posteriores. El cornete inferior, en cambio, se une a la
pared lateral de la fosa nasal, consiste de una fina lámina curva y es un hueso
independiente. Se articula con la cara nasal del maxilar y la lámina perpendicular del
hueso palatino, y posee un borde inferior libre y curvo. El meato superior se
encuentra entre el cornete superior y medio, el medio se encuentra entre los cornetes
medio e inferior y, el meato inferior está debajo del cornete inferior y se extiende
hasta el piso de la cavidad nasal. (Bolger, 2002).
Orrison (2001), establece que el drenaje de los senos paranasales agrupa dos
grandes áreas llamadas unidad o complejo ostiometal localizado a nivel del meato
medio, y el receso esfenoetmoidal que se ubica dorsal al meato superior. Se entiende
por complejo ostiomeatal a la porción más anterior de la pared lateral de la fosa nasal
a nivel del meato medio, donde drenan los senos frontal, maxilar y las celdillas
etmoidales anteriores. En su formación concurren:
- El ostium del seno maxilar, sitio de drenaje fisiológico de este seno, en la
mayoría de los casos, es de forma elíptica y adopta el mismo eje del hiato semilunar.
- El infundíbulo etmoidal, especie de canal que se encuentra limitado en la parte
superior por la pared orbitaria inferior y la bulla etmoidal y, por abajo, por el proceso
uncinado; a él drenan directamente las celdillas etmoidales anteriores.
- El hiato semilunar, es una hendidura que comunica el infundíbulo con el meato
medio, limitado por arriba por la bulla etmoidal y por abajo por el vértice del proceso
uncinado; la longitud de este proceso determina la amplitud del hiato.
- El receso frontal es la parte más alta y anterior del infundíbulo donde drena el
conducto frontonasal en 50% de los casos. Este conducto también es una especie de
hendidura que nace desde el ostium frontal, y desciende entre la porción
perpendicular del cornete medio y las celdillas etmoidales anteriores, puede
desembocar también directamente al meato medio, al infundíbulo o a la bulla
- 33 -
etmoidal. Es por ello que el seno frontal puede verse sano, aún con gran compromiso
del complejo ostiomeatal dada su variabilidad en el sitio de drenaje. Inmediatamente
ventral al meato medio y receso frontal, hay una prominencia ósea llamada Agger
Nasi que está formada por la eminencia que hace el proceso frontal del hueso maxilar
superior, que marca la porción más rostral del laberinto etmoidal. Dicha prominencia
puede estar neumatizada formando las celdillas de Agger Nasi, que se encuentran en
íntima relación con el conducto frontonasal y pueden disminuir su amplitud.
- El proceso uncinado, estructura tiene una orientación prácticamente sagital casi
paralela a la bulla etmoidal, mide aproximadamente unos 3 a 4 Mm. de ancho y 1,5 -2
cm de longitud. A lo largo de la mayor parte de su trayecto, el margen posterior está
libre ya que no tiene ninguna inserción ósea, esta fina cresta ósea pace sobre la unión
del cornete inferior con la pared lateral. En la cara anterior y superior se inserta en la
cresta etmoidal de los maxilares, debajo de la inserción lateral de la cara anterior del
comete medio y el Agger Nasi. Justo debajo, se fusiona con la cara posterior del
hueso lagrimal. En la cara anterior e inferior no hay ninguna inserción ósea. En la
cara posterior e inferior, la apófisis unciforme se inserta en la apófisis etmoidal del
hueso del comete inferior. En la cara superior la apófisis unciforme se proyecta hacia
atrás y hacia arriba en la inserción del comete medio y casi siempre se curva
lateralmente para insertarse en la lámina papirácea de la órbita. (Bolger, 2002)
La apófisis unciforme puede insertarse centralmente en la base del cráneo o medial
mente en la cara superior de la lámina vertical del comete medio, cerca de la
inserción del comete en la lámina cribosa. También puede fusionarse con una celda
etmoidal anterior, como el Agger Nasi. Stammberger, destaca que la porción superior
de la apófisis unciforme puede dividirse para insertarse en la lámina papirácea, la
base del cráneo y el comete medio. La apófisis unciforme forma el límite antero
medial del infundíbulo etmoidal.
La orientación más frecuente de la apófisis unciforme respecto a la pared lateral y
la lámina papirácea es de aproximadamente es de 140°; sin embargo, existe un grado
de variabilidad importante. La apófisis unciforme puede estar desplazada lateralmente
contra la órbita, como suele suceder en la hipoplasia del seno maxilar, o medial
- 34 -
mente, como suele ocurrir en los casos de patología polipoide extensa en el
infundíbulo. (Bolger, 2002).
- La bulla etmoidal es una celdilla etmoidal media más prominente, donde drenan
las demás celdillas etmoidales para luego drenar el hiato semilunar. La bula etmoidal
se define como el hueso convexo inferomedial que sobrepasa la mitad de las celdillas
aéreas protruye inferomedialmente al meato medio y usualmente es la celda etmoidal
anterior más constante y de mayor tamaño. Cuando se sobredesarrolla, su mayor
tamaño puede causar estenosis del meato medio y del hiato semilunar.
La otra ruta de drenaje de los senos paranasales la constituye el receso
esfenoetmoidal localizado dorsal al cornete superior y ventral a la pared anterior del
seno esfenoidal. El ostium de este seno se abre directamente a este receso. Los senos
paranasales drenan primero al meato superior y de ahí la secreción es barrida hacia
este receso, para posteriormente ser llevadas hacia el rinofaringe. La amplitud de este
espacio es considerablemente menor a la del complejo ostiomeatal y puede ser
adecuadamente visualizado con un corte axial de TC. (Orrison, 2001)
Variantes Anatómicas Rinosinusales.
Junto con el reconocimiento de la anatomía en la que concurren tanto estructuras
óseas como aéreas, es necesario conocer las variantes anatómicas, presentes en más
de 90% de los casos.
Laine et al. (2003), afirma que las variantes anatómicas de los diferentes
componentes del complejo ostiomeatal y la pared lateral de las fosas nasales pueden
impedir y/o complicar los procedimientos quirúrgicos de la esfera ORL, describiendo
las mismas de la siguiente forma:
1.- Variantes Anatómicas del Septum Nasal: El septum presenta, en forma típica, en
su porción cartilaginosa a la altura del cornete medio, un engrosamiento llamado
intumiscencia septal o tubérculo septal anterior. La porción más ántero inferior de
este tabique es conocido como columella. Además, en la unión entre el vómer y la
lámina perpendicular del etmoides, frecuentemente existe una cresta ósea lateral de
tamaño variable. Se conoce como área de Little o de Kiesselbach, a la porción ántero
inferior del septum donde existen plexos venosos dependientes de ramas de la facial,
- 35 -
esfenopalatina y palatina mayor responsables del 90% de la epistaxis. Las variantes
anatómicas que afectan al tabique son importantes cuando alteran la pared lateral de
la fosa nasal, los cornetes o el conducto frontonasal.
La desviación del septo nasal es una de las variantes anatómicas que se presenta
con mayor frecuencia en alrededor del 44% de los pacientes. Consiste en la alteración
anatómica del eje vertical del tabique, puede ser congénita o adquirida, dependiente
de parte cartilaginosa, de parte ósea o de ambas; ser de tipo anterior, posterior,
anteroposterior o focalizada en una pequeña zona. El septo generalmente está
desviado para un lado y ocurre frecuentemente en la línea de la sutura vómeroetmoidal, o puede mostrar una curva o ser doble en S itálica. Existen múltiples
clasificaciones de la desviación del septo nasal, Maurice Cottle (1958), describió y
clasificó la desviación del septum en 5 segmentos o áreas, de acuerdo con las
características funcionales y sus implicaciones quirúrgicas, de la siguiente manera:
área 1 y 2 áreas vestibular y valvular (área cartilaginosa), área 3 Atical, involucra la
lámina perpendicular del etmoides, área 4 turbinal media, localizada 1/3 anterior del
vómer y área 5 turbinal posterior o coanal, 1/3 posterior del vómer. (Ver Anexo C)
Otra variante anatómica es la deformación de la unión condrovomeral que puede
llegar incluso hasta la subluxación. Presencia de espolones óseos en la unión entre el
vómer y la lámina perpendicular del etmoides, que incluso pueden alcanzar la pared
lateral de la fosa nasal.
2.- Variantes Anatómicas del Nivel del COM: Están presentes en el 51% de los
pacientes, y afectar distintos niveles a saber:
a) Variantes Anatómicas a nivel del cornete medio el cual puede ser hipoplásico o
hipertrófico y/o presentar una incurvación paradójica que se presenta en un 17%,
también puede estar neumatizado (concha bulosa) en un 55%, neumatización que es
significativa cuando produce estrechez de su meato, hiato semilunar, infundíbulo o,
cuando se infecta. Otra variante del cornete es la curvatura paradójica donde la
concavidad está dirigida hacia el septum, contrariamente a lo que ocurre en la
mayoría de la población
- 36 -
b) Variantes Anatómicas del Proceso Uncinado: Las variantes pueden consistir en
alargamiento, horizontalización o desplazamiento lateral de la apófisis unciforme que
cierra el infundíbulo, puede ser ocasionada por desviación medial o lateral, por
neumatización, por aposición con el piso orbitario conocido como proceso uncinado
atelectásico, por verticalización con dirección hacia el techo etmoidal que se conoce
como lámina terminalis. Estas variantes anatómicas son de importancia quirúrgica ya
que la uncinectomía es uno de los primeros pasos de la CE y conlleva riesgos de daño
del piso orbitario.
c) La bulla etmoidal puede ser prominente, por neumatización más allá de los
márgenes del vértice del proceso uncinado; produce disminución de la amplitud del
infundíbulo etmoidal y del hiato semilunar.
d) Presencia de celdillas de Haller formadas por extensión de la neumatización de las
celdillas etmoidales medias a lo largo de la porción medial del techo del seno maxilar,
lo que disminuye la amplitud del infundíbulo.
e) El conducto frontonasal se puede ver alterado por variantes anatómicas, la
disminución de su amplitud puede estar dada por la prominencia en la neumatización
de las celdillas etmoidales anteriores, presencia de celdillas de Agger nasi formadas
por neumatización de la apófisis ascendente del hueso maxilar superior o por
desviaciones septales.
3.- Otras Variantes Anatómicas: La celdilla de Agger Nasi es el remanente de la
turbina etmoidal más superior, la cual persiste como una tuberosidad inmediatamente
anterior y superior a la inserción del cornete medio. Una celdilla de Agger nasi se
forma cuando esta área se neumatiza. La celdilla del Agger Nasi puede limitarse por
delante con el proceso frontal del maxilar, lateralmente con el hueso nasal y el hueso
lacrimal, superiormente con el receso frontal y el seno frontal, ínferomedialmente con
el proceso unciforme, posteriormente con el infundíbulo etmoidal y el resto de
celdillas del complejo etmoidal anterior y pósterolateralmente con la lámina
papirácea. Zinreich, basado en su experiencia con tomografía de SPN y cirugía
endoscópica funcional, ha demostrado que dependiendo de su grado de
- 37 -
neumatización, Agger nasi puede estar implicada en los casos de sinusitis frontal
crónica.
Las hipoplasias se asocian a sitios de drenaje estrechos, pueden existir tabiques
óseos que dejan recesos o parte de una cavidad endoscópicamente inaccesible, que
pueden ser responsables de enfermedad oculta o de recidiva. Presencia de fontanelas
o segmentos cartilaginosos en la pared lateral de la fosa nasal, lugar frecuentemente
de ostia accesorios y que no deben ser interpretados como erosiones. Dehiscencias
óseas o paredes óseas incompletas ya sea a nivel de las carótidas, de los conductos
suborbitarios o lámina papirácea, generalmente a nivel de la inserción de la lámina
basal. Neumatización de la crista galli, de los cornetes superiores o extensión de los
senos frontales sobre los techos orbitarios con desarrollo de nuevos recesos.
Con el conocimiento de la anatomía básica, de los patrones de drenaje y de las
variantes anatómicas y el aporte de la reconstrucción tomográfica multiplanar, se
podrá brindar ayuda al médico tratante para que decida con mayor certeza el mejor
tratamiento ya sea médico o quirúrgico de la patología de la región rinosinusal que
afecta a sus pacientes, para brindar a éstos últimos una mejor calidad de vida.
- 38 -
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
Variables
Dimensión
Indicadores Sub-Indicadores
Estructuras
• Ap. Uniciforme
De La Pared
Lateral De
Las
• Cornete Superior
Cavidades
Nasales
• Cornete Medio
• Bulla Etmoidal
Morfología
Del
Complejo
Ostiomeatal
Morfológica
Items
1.1.1-1.1.2-1.1.3-1.1.41.1.5-1.1.6
1.2.1-1.2.2-1.2.3-1.2.41.2.5-1.2.6-1.2.7
1.3.1-1.3.2-1.3.3-1.3.41.3.5-1.3.6-1.3.7
1.4.1-1.4.2-1.4.3-1.4.41.4.5-1.4.6-1.4.7
• Celdillas
de 1.5.1-1.5.2-1.5.3-1.5.41.5.5-1.5.6-1.5.7
Ager Nasser
• Celdillas
Haller
de 1.6.1-1.6.2-1.6.3-1.6.41.6.5-1.6.6-1.6.7
• Receso Frontal
Recesos Del
• Infundíbulo
COM
• Hiato semilunar
2.1.1-2.1.2
2.2.1-2.1.2
2.3.1-2.3.2
• Ostium del Seno 2.4.1-2.4.2
Maxilar
Edad
Género
Cronológica
• Meato Superior
2.5.1-2.5.2
• Meato Medio
2.6.1-2.6.2
En Años
Femenino
Masculino
Fenotípica
- 39 -
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo De Investigación
En el presente trabajo se empleó la investigación no experimental, de tipo
descriptiva transversal, donde se determinó mediante reconstrucción tomográfica
multiplanar, la morfología del complejo ostiomeatal y pared lateral de las fosas
nasales, en pacientes con patología inflamatoria de las fosas nasales y senos
paranasales referidos a la unidad de tomografía del Hospital Central Universitario Dr.
Antonio María Pineda y al Centro de Alta Tecnología “Divina Pastora”, de la ciudad
de Barquisimeto.
Población Y Muestra
Para el año 2006, la consulta externa del Servicio de ORL del Hospital Central
Universitario Dr. Antonio María Pineda atendió a 362 pacientes, con patología
inflamatoria de senos paranasales y cavidades nasales, sin embargo, en la a Unidad de
Tomografía del Servicio de Radiología Dr. “Theóscar Sanoja, fueron efectuados 75
estudios de SPN durante dicho año. La población estuvo constituida por 120
pacientes, que acudieron a realizarse el estudio de SPN. La muestra, de tipo no
probabilística e intencional, estuvo integrada por 32 pacientes de la población, que
cumplieron con los siguientes criterios de inclusión:
-
Ser portadores de patología inflamatoria de SPN y fosas Nasales.
-
Ser referido de la consulta externa de ORL.
-
Edad comprendida entre 10-80 años.
-
Disposición para la realización del estudio.
Criterios de Exclusión
-
Pacientes con sinusopatía en estado agudo o reagudizado.
- 40 -
-
Pacientes con antecedentes de cirugía nasal previa.
-
Pacientes con antecedentes de lesiones o fracturas faciales que comprometa el
área de los senos paranasales.
-
Pacientes con lesión de ocupación de espacio que comprometa la esfera de los
senos paranasales y cavidades nasales.
-
Pacientes que no hayan firmado el consentimiento informado.
Procedimiento
Se realizó una reunión con el personal que labora en la Unidad de Tomografía
tanto del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda y del Centro de
Alta Tecnología “Divina Pastora” y con el personal médico del Servicio de
Otorrinolaringología, con la finalidad dar a conocer la investigación y solicitar su
apoyo para la realización de la misma.
Todos los pacientes con patología inflamatoria de senos paranasales y pared lateral
de las fosas nasales referidos por el servicio de ORL, fueron entrevistados por la
autora de la investigación, quien determinó su participación en el estudio de acuerdo
con los criterios de exclusión, procediendo a explicarles en forma sencilla y con un
lenguaje adecuado el motivo de la investigación, así como los riesgos y beneficios de
la misma, se solicitó su colaboración y la firma del consentimiento informado, para
posteriormente recopilar los datos del mismo en una ficha.
Para la realización de la investigación se utilizaron con dos equipos de
Tomografía, uno marca Siemens modelo SOMATOM Esprit +, y otro marca Phillip
Cardiology 64, se seleccionó el protocolo de senos paranasales en forma helicoidal y
se procedió a la realización de cada estudio, en los planos axial y coronal que son
complementarios. Se efectuaron cortes coronales, idealmente perpendiculares al
paladar óseo, de un grosor no mayor de 3 mm sobre todo a nivel de los sitios de
drenaje. Este estudio fue efectuado con el paciente en decúbito prono a fin de llevar
las secreciones a los lugares de declive y permitir una mejor visualización de la
patología obstructiva. Los cortes en el plano axial, se emplearon para dar una
evaluación complementaria de las paredes anteriores y posterior de los senos frontal y
- 41 -
maxilar, de la pared medial de la órbita, del agujero óptico y sus relaciones con los
senos paranasales, fosa ptérigopalatina y receso esfenoetmoidal. El algoritmo de
reconstrucción a utilizarse fue el de hueso. La ventana más conveniente a utilizar se
estableció entre 2500 y 3500 UH con un centro aproximado de 200, aunque estos
factores se ajustaron, para logra una buena visión de las estructuras óseas
constituyentes de estas regiones.
Una vez realizado el estudio tomográfico convencional de senos paranasales se
procedió a utilizar el software del equipo y a realizar la reconstrucción sagital a 1mm
del complejo ostiomeatal, obteniendo así datos necesarios para el estudio en los tres
planos corporales. Se seleccionaron ventanas óseas y de partes blandas para evaluar
los reparos óseos y los recesos de los SPN respectivamente, plasmando el estudio en
CD. Para determinar la configuración los elementos del complejo ostiomeatal y pared
lateral de las fosas nasales se emplearon los programas de computación DICOM
Work® y AMIDE®, programas convertidores que facilitan la visualización y manejo
de imágenes digitales médicas, y permiten la determinación de los diámetros
mediante medidas milimétricas con escala digitalizada. Para determinar la
configuración los elementos del complejo ostiomeatal y pared lateral de las fosas
nasales, se tomo como referencia el segmento más amplio de la estructura y se siguió
el siguiente procedimiento:
Se identificó la presencia o ausencia de la bula etmoidal, de las celdillas de Agger
nasi y las celdas de Haller, y sus diámetros se determinaron tomando como referencia
el punto medio, y trazando las líneas en el eje horizontal y vertical respectivamente,
en el plano sagital se midieron los diámetros ántero – posterior y vertical, y en el
plano coronal el diámetro transversal. (Ver Anexo D)
Para el ostium del seno frontal se midieron en el plano sagital su longitud se
tomando como referencia desde la protuberancia inferior de la pared anterior del seno
frontal hasta el borde pósterosuperior de la celda de agger nasi; y el diámetro
ánteroposterior, tomando la distancia más estrecha desde la protuberancia inferior de
la pared anterior del seno frontal a la unión de la base del cráneo con la pared
posterior del seno frontal. En el plano coronal, se empleó para obtener el diámetro
- 42 -
transversal, trazando una línea horizontal desde el borde medial al lateral del ostium,
en relación al borde superior de la celdilla de agger nasi. (Ver Anexo E)
Para medir el diámetro ántero – posterior del ostium del seno maxilar en el plano
axial, se tomó como referencia el segmento más amplio del ostium y se midió desde
el borde anterior al posterior del ostium, en el plano coronal se trazo una línea
horizontal desde el área de inserción del cornete inferior (cresta concal del maxilar)
hasta el reborde orbitario medial. (Ver Anexo F).
La longitud y el diámetro ántero – posterior del infundíbulo se obtuvieron en el
plano sagital bordeándolo desde el borde inferior de la celda de agger nasi hasta el
borde libre de la apófisis unciforme y trazando una línea horizontal, de un borde al
otro en el 1/3 medio de este receso, respectivamente. En el plano coronal transversal,
se trazo una línea horizontal desde el borde lateral de la apófisis unciforme hasta la
pared medial de la bula etmoidal. (Ver Anexo G).
La longitud y el diámetro ánteroposterior del hiato semilunar, se obtuvieron en el
plano sagital, siguiendo su contorno, desde el borde libre de la apófisis unciforme
hasta el borde pósteroinferior de la bula etmoidal y trazando una línea horizontal, de
un borde a otro del receso, respectivamente. En el plano coronal, se trazo una línea
vertical desde el borde libre de la apófisis unciforme hasta el borde inferior de la bula,
tomando la distancia al punto medio de esta línea como la medida. (Ver Anexo H)
Para los meatos superior y medio, el diámetro transversal se adquirió en el plano
coronal, al trazar una línea en el eje horizontal desde el borde libre del segmento
vertical del cornete superior hasta el borde medial de la celdilla etmoidal adyacente y
apófisis unciforme, respectivamente. En el plano sagital se midió la longitud trazando
una línea horizontal desde el borde anterior hasta el borde posterior de cada cornete,
y para la altura se trazo una línea vertical desde el borde inferior del cornete superior
y medio hasta el borde superior del cornete medio e inferior, respectivamente. (Ver
Anexos I-J)
En el plano coronal, se determinó la presencia o ausencia desviación del septum
nasal, para esto se trazó una línea siguiendo el eje vertical, desde el piso de las fosas
nasales hasta la base del cráneo, considerando como desviación todo alejamiento del
- 43 -
tabique nasal de esta línea media sagital, luego se determinó el área desviada
empleando la clasificación de Cottle. Asimismo, se evaluó en los planos coronal y
axial el grosor del tabique nasal y se tomo como espolón óseo, cualquier
engrosamiento focalizado en cualquier segmento del mismo. (Ver Anexo K).
La longitud e inserción proximal de la apófisis unciforme se determinaron
empleando el plano coronal, y bordeándola desde su extremo libre siguiendo hasta
llegar a su inserción proximal. De igual manera, se observó la orientación de su
curvatura habitual, la cual se aleja del tabique nasal, y cualquier desviación de ese eje
hacia el tabique nasal, se tomo como orientación paradójica. (Ver Anexo L).
Se observó la curvatura normal del cornete, que es hacia el tabique nasal,
quedando su borde libre orientado hacia la pared lateral, es paradójico cuando la
curvatura del cornete se aleja del tabique nasal y su borde libre se orienta hacia este
último. (Ver Anexo M).
Las imágenes obtenidas, fueron evaluadas y analizadas en función de las variables
en estudio, por la investigadora asesorada por la tutora y/o co-tutora, y se plasmaron
en un archivo de Photoshop ®, para su impresión en tiendas especializadas en formato
de afiche fotográfico, se redactó el informe respectivo, y se entregaron al paciente, en
el tiempo establecido por las pautas del servicio.
Técnicas E Instrumento De Recolección De Datos
Para la recolección de los datos se empleó una guía de entrevista que guardaba
relación con las variables en estudio, y constaba de dos partes (Ver Anexo B), la
primera parte contenía preguntas sobre datos biográficos y el tipo de patología
inflamatoria de senos paranasales y cavidades nasales que presentaba el paciente; la
segunda parte, un formato estructurado con 15 ítems, en el que se permitió establecer
los datos morfológicos de longitud, origen, inserción, dirección, neumatización entre
otros, obtenidos mediante la reconstrucción tomográfica multiplanar de las
estructuras y recesos de la pared lateral de las fosas nasales (Complejo Ostiomeatal).
- 44 -
Técnica De Procesamiento Y Análisis De Los Datos
El análisis fue básicamente de tipo descriptivo, caracterizando las variables bajo la
forma de Promedios (± Desviación Estándar) y Porcentajes, presentando los datos
como tablas y gráficos según hubiere lugar.
En los datos presentados como promedios se señalan además los intervalos de
confianza (IC) para tener una idea más certera de la posible realidad en la población
del que la muestra fue extraída. Hernández-Sampieri (1998) señala que el IC “se trata
de una probabilidad definida de que un parámetro se va a ubicar en un determinado
intervalo”. Señala asimismo que es común utilizar un nivel de confianza de 0,95 que
implica que tenemos un 95% a favor, de que el valor real en la población del
parámetro se localice en el intervalo estimado; por tanto, es este el valor que se utilizó
para el IC (IC 95 %). Esto se realizó también para las proporciones determinadas,
usando el método de Wald modificado (Agresti y Coull, 1998)
Para el análisis de los datos, se utilizaron los programas Microsoft® Excel 2003 y
GraphPad Prism ® Versión 3.1.
- 45 -
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
Una vez finalizada la recolección de los datos, éstos se procesaron y a
continuación se muestran los resultados obtenidos en forma de cuadros y gráficos.
25; 78%
7; 22%
Masculino
Femenino
Fuente Datos: Propios
Gráfico Nº 1. Distribución De Los Pacientes En Estudio Según Género. Unidad De
Tomografía Del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Barquisimeto – Centro de Alta Tecnología “Divina Pastora”. Estado Lara. Noviembre
2007 - Octubre 2008.
El total de 32 pacientes se distribuyó en 25 mujeres (78,13 %) y 7 hombres (21,88%).
- 46 -
Cuadro Nº 1
Distribución de los Pacientes en Estudio según Grupo Etario. Unidad de Tomografía
del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” – Centro de Alta
Tecnología “Divina Pastora”. Barquisimeto, Estado Lara. Noviembre 2007 - Octubre
2008.
Grupo Etario
N
%
< 20 años
8
25,00%
20 a 29 años
7
21,88%
30 a 39 años
6
18,75%
40 a 49 años
5
15,63%
50 a 59 años
3
9,38%
60 a 80 años
3
9,38%
La edad de los pacientes estuvo comprendida entre 12 y 68 años, siendo el promedio
igual a 33,50 ± 16,12 años (IC 95 % = 27,69 – 39,31 años). La mayor parte de la
muestra estuvo conformada por pacientes menores de 30 años (15; 46,88 %).
- 47 -
Cuadro Nº 2
Diámetro Transversal De La Bulla Etmoidal En Pacientes Con Patología Inflamatoria
De Las Fosas Nasales Y De Los Senos Paranasales. Unidad de Tomografía del
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” – Centro de Alta
2008.
LADO
Promedio
± D.E.
IC 95 %
Derecho
6,26
1,97
5,53 – 6,98
Izquierdo
5,71
1,83
5,04 – 6,38
D.E.: Desviación Estándar
IC 95 %: Intervalo 95 % de Confianza
El promedio del diámetro transversal fue de 6,26 ± 1,97 mm (IC 95 % = 5,53 a 6,98
mm) en el lado derecho y 5,71 ± 1,83 mm (IC 95 % = 5,04 a 6,38 mm) en el
izquierdo.
- 48 -
Cuadro Nº 3
Diámetro Vertical de la Bulla Etmoidal en pacientes con patología inflamatoria de las
fosas nasales y de los senos paranasales. Unidad de Tomografía del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda” – Centro de Alta Tecnología “Divina
Pastora”. Barquisimeto, Estado Lara. Noviembre 2007 - Octubre 2008.
LADO
Promedio
± D.E.
IC 95 %
Derecho
6,77
1,69
6,15 – 7,39
Izquierdo
7,22
1,71
6,60 – 7,85
Fuente Datos: Propios D.E.: Desviación Estándar
El promedio del diámetro vertical fue de 6,77 ± 1,69 mm (IC 95 % = 6,15 a 7,39
mm) en el lado derecho y 7,22 ± 1,71 mm (IC 95 % = 6,60 a 7,85 mm) en el
izquierdo.
- 49 -
Cuadro Nº 4
Diámetro Ántero – Posterior De La Bulla Etmoidal En Pacientes Con Patología
Inflamatoria De Las Fosas Nasales Y De Los Senos Paranasales. Unidad de
Tomografía del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” – Centro
de Alta Tecnología “Divina Pastora”. Barquisimeto, Estado Lara. Noviembre 2007 Octubre 2008.
LADO
Promedio
± D.E.
IC 95 %
Derecho
4,63
1,16
4,21 a 5,04
Izquierdo
5,47
1,44
4,95 a 5,99
El promedio del diámetro Ántero – Posterior para el lado derecho fue de 4,63 ± 1,16
mm (IC 95 % = 4,21 a 5,04 mm) y de 5,47 ± 1,44 mm (IC 95 % = 4,95 a 5,99 mm)
en el izquierdo.
- 50 -
10
Diámetro AP (mm)
8
6
4
2
0
Lado Derecho
Lado Izquierdo
Lado
Gráfico Nº 2: Diámetro Ántero – Posterior De La Bulla Etmoidal En Pacientes Con
Patología Inflamatoria De Las Fosas Nasales Y De Los Senos Paranasales. Unidad
De Tomografía Del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Barquisimeto, Estado Lara. Noviembre 2007 - Octubre 2008.
mm (IC 95 % = 4,21 a 5,04 mm) y de 5,47 ± 1,44 mm (IC 95 % = 4,95 a 5,99 mm)
en el izquierdo.
- 51 -
Cuadro Nº 5
Inserción Proximal de la Apófisis Unciforme en pacientes con patología inflamatoria
de las fosas nasales y de los senos paranasales. Unidad de Tomografía del Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” – Centro de Alta Tecnología
“Divina Pastora”. Barquisimeto, Estado Lara. Noviembre 2007 - Octubre 2008.
Inserción
Lado Derecho
Lado Izquierdo
Proximal
N
%
N
%
B. de Cráneo
9
28,13%
6
17,65%
L. Papirácea
18
56,25%
22
64,71%
Cornete Medio
2
6,25%
4
11,76%
I. Doble
3
9,38%
2
5,88%
I. Lámina Cribosa
0
0
0
0
La inserción proximal más común fue en la L. papirácea, para un 56,25 % (IC 95 % =
39,43 a 71,95 %) en el lado derecho y un 68,75 % (IC 95 % = 51,44 a 82,26 %) en el
lado izquierdo. Todas las inserciones distales fueron fijas. No se encontró inserción
superior a la lámina cribosa.
- 52 -
24
Lado Derecho
Lado Izquierdo
Número de Pacientes
20
16
12
8
4
0
B. de cráneo
L. Papirácea
Cornete Medio
I. Doble
Inserción Proximal
Gráfico Nº 3. Inserción Proximal De La Apófisis Unciforme En Pacientes Con
Patología Inflamatoria De Las Fosas Nasales Y De Los Senos Paranasales. Unidad de
La inserción proximal más común fue en la L. papirácea, para un 56,25 % (IC 95 % =
39,43 a 71,95 %) en el lado derecho y un 68,75 % (IC 95 % = 51,44 a 82,26 %) en el
lado izquierdo. Todas las inserciones distales fueron fijas. No se encontró inserción
superior a la lámina cribosa.
- 53 -
Cuadro Nº 6
Orientación De La Apófisis Unciforme En Pacientes Con Patología Inflamatoria De
Las Fosas Nasales Y De Los Senos Paranasales. Unidad de Tomografía del Hospital
Lado Derecho
Lado Izquierdo
N
%
N
%
Curva
29
90,63%
29
90,63%
Recta
3
9,38%
3
9,38%
Paradójica
0
0,00%
0
0,00%
Orientación
La orientación más frecuente fue la curva, para un 90,63 % (IC 95 % = 75,15 a
97,61%) en ambos lados. No se presentó curvatura paradójica o neumatización en
ninguno de los casos.
- 54 -
Cuadro Nº 7
Longitud de la apófisis unciforme en pacientes con patología inflamatoria de las fosas
nasales y de los senos paranasales. Unidad de Tomografía del Hospital Central
LADO
Promedio
± D.E.
IC 95 %
Derecho
16,69
3,57
15,40 – 17,97
Izquierdo
17,13
3,25
15,95 – 18,30
El promedio de longitud para el lado derecho fue de 16,69 ± 3,57 mm (IC 95 % =
15,40 a 17,97 mm) en el lado derecho y 17,13 ± 3,25 mm (IC 95 % = 15,95 a 18,30
mm) en el izquierdo.
- 55 -
Longitud (mm)
24
21
18
15
12
0
Lado Derecho
Lado Izquierdo
Lado
Gráfico Nº 4. Longitud De La Apófisis Unciforme En Pacientes Con Patología
15,40 a 17,97 mm) en el lado derecho y 17,13 ± 3,25 mm (IC 95 % = 15,95 a 18,30
- 56 -
Cuadro N 8
Orientación Del Cornete Superior En Pacientes Con Patología Inflamatoria De Las
Fosas Nasales Y De Los Senos Paranasales. Unidad de Tomografía del Hospital
Lado Derecho
Lado Izquierdo
N
%
N
%
Habitual
18
56,25%
19
54,29%
Recta
8
25,00%
9
25,71%
Paradójica
6
18,75%
7
20,00%
Orientación
La orientación más frecuente fue la habitual, para un 56,25 % (IC 95 % = 39,43 a
71,95 %) en el lado derecho y 59,38 % (IC 95 % = 42,35 a 74,61 %) en el lado
izquierdo.
- 57 -
Cuadro N 9
Otras Características Del Cornete Superior En Pacientes Con Patología Inflamatoria
2008.
Otras
Lado Derecho
Lado Izquierdo
N
%
N
%
Aumentado
1
3,13%
1
3,13%
Disminuido
2
6,25%
2
6,25%
Neumatización
0
0
0
0
Características
Hubo un caso de aumento de volumen en cada lado, para un 3,13 % (IC 95 % = 0,00
a 17,27 %); mientras que se presentó disminución en dos pacientes en cada lado, para
un 6,25 % (IC 95 % = 0,79 a 21,31 %). No se presentaron casos de neumatización.
- 58 -
Cuadro Nº 10
Orientación Del Cornete Medio En Pacientes Con Patología Inflamatoria De Las
Lado Derecho
Lado Izquierdo
N
%
N
%
Centrípeta
18
56,25%
19
54,29%
Paradójica
8
25,00%
9
25,71%
Orientación
La orientación más frecuente fue la centrípeta, para un 90,63 % (IC 95 % = 75,15 a
97,61 %) en el lado derecho y 87,50 % (IC 95 % = 71,46 a 95,72 %) en el lado
izquierdo.
- 59 -
Cuadro Nº 11
Desplazamiento Del Cornete Medio En Pacientes Con Patología Inflamatoria De Las
Lado Derecho
Lado Izquierdo
Desplazamiento
N
%
N
%
Medial
9
28,13%
5
15,63%
Lateral
9
28,13%
9
28,13%
En el lado derecho hubo 18 casos de desplazamiento lateral del cornete medio para un
56,25 % (IC 95 % = 39,43 a 71,95 %); mientras que para el desplazamiento medial
hubo 14 casos, para un 43,75 % (IC 95 % = 28,29 a 60,80 %).
- 60 -
Cuadro Nº 12
Otras Características Del Cornete Medio En Pacientes Con Patología Inflamatoria De
Otras
Lado Derecho
Lado Izquierdo
N
%
N
%
Aumento
13
40,63%
13
40,63%
Disminución
2
6,25%
2
6,25%
Neumatización
15
46,88%
15
46,88%
Características
Hubo 13 casos de aumento de volumen en cada lado, para un 40,63 % (IC 95 % =
25,60 a 57,88%); mientras que se presentó disminución en dos pacientes en cada
lado, para un 6,25% (IC 95 % = 0,79 a 21,31 %). En el caso de la neumatización, la
misma se presentó con una frecuencia del 46,88 % (IC 95 % = 30,97 a 63,67 %).
- 61 -
Cuadro Nº 13.
Diámetro Antero-Posterior de las Celdillas de Agger Nasi en pacientes con patología
inflamatoria de las fosas nasales y de los senos paranasales. Unidad de Tomografía
2008.
LADO
Promedio
± D.E.
IC 95 %
Derecho
5,72
1,14
5,31 - 6,13
Izquierdo
5,65
1,04
5,28 a 6,03
D.E.: Desviación Estándar IC 95 %: Intervalo 95 % de Confianza
El promedio de D. AP. para el lado derecho fue de 5,72 ± 1,14 mm (IC 95 % = 5,31 a
6,13 mm) en el lado derecho y 5,65 ± 1,04 mm (IC 95 % = 5,28 a 6,03 mm) en el
izquierdo.
- 62 -
Cuadro Nº 14.
Diámetro Transversal De Las Celdillas De Agger Nasi En Pacientes Con Patología
LADO
Promedio
± D.E.
IC 95 %
Derecho
6,73
1,95
5,42 – 8,04
Izquierdo
6,36
2,46
4,71 – 8,02
El promedio de Diámetro Transversal para el lado derecho fue de 6,73 ± 1,95 mm (IC
95 % = 5,42 a 8,04 mm) en el lado derecho y 6,36 ± 2,46 mm (IC 95 % = 4,71 a 8,02
- 63 -
Cuadro N 15.
Diámetro Vertical De Las Celdillas De Agger Nasi En Pacientes Con Patología
LADO
Promedio
± D.E.
IC 95 %
Derecho
7,18
1,94
5,88 – 8,49
Izquierdo
6,64
2,20
5,16 – 8,12
El promedio de Diámetro Vertical para el lado derecho fue de 7,18 ± 1,94 mm (IC 95
% = 5,88 a 8,49 mm) en el lado derecho y 6,64 ± 2,20 mm (IC 95 % = 5,16 a 8,12
- 64 -
6
Lado Derecho
Lado Izquierdo
5
4
3
2
1
0
Longitudinal
Transversal
Prominencia
Gráfico N 5. Prominencia de las Celdillas de Agger Nasi en pacientes con patología
2008.
La prominencia vertical predominó para el lado derecho, con un 54,55 % (IC 95 % =
28,26 a
79,00 %), mientras que para el lado izquierdo predomino el diámetro
transversal con un 25,00 % de prominencias transversales (IC 95 % = 6,57 a 60,31
%).
- 65 -
Cuadro Nº 16
Desviación Del Septum Nasal En Pacientes Con Patología Inflamatoria De Las Fosas
Nasales Y De Los Senos Paranasales. Unidad de Tomografía del Hospital Central
Presencia
Desviación
Ausencia
N
%
N
%
I
13
40,63%
19
59,38%
II
17
53,13%
15
46,88%
III
23
71,88%
9
28,13%
IV
17
53,13%
15
46,88%
Destaca la presencia de septodesviación en 23 pacientes en el segmento III,
representando el 71,88 % (IC 95 % = 56,30 a 87,45 %), seguidos de 17 pacientes con
desviación II y IV, respectivamente, que representan 53,13 % de la muestra (IC 95 %
= 35,84 a 70,42 %).
- 66 -
24
20
16
12
8
4
0
I
II
III
IV
Desviación
Gráfico Nº 6. Desviación Del Septum Nasal En Pacientes Con Patología Inflamatoria
2008.
Destaca la presencia de septodesviación en 23 pacientes en el segmento III,
representando el 71,88 % (IC 95 % = 56,30 a 87,45 %), seguidos de 17 pacientes con
desviación II y IV, respectivamente, que representan 53,13 % de la muestra (IC 95 %
= 35,84 a 70,42 %).
- 67 -
Cuadro Nº 17.
Unión Condrovomeral del Septum Nasal en pacientes con patología inflamatoria de
las fosas nasales y de los senos paranasales. Unidad de Tomografía del Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto, Estado Lara.
Noviembre 2007 - Octubre 2008.
Unión
Condrovomeral
Presencia
Ausencia
N
%
N
%
Alineada
4
12,50 %
28
87,50 %
No Alineada
28
87,50 %
4
12,50 %
La mayor parte de los pacientes presentó unión condrovomeral no alineada en el
87,50 % (IC 95 % = 76,04 a 98,96 %).
- 68 -
Cuadro Nº 18
Espolón Óseo en el Septum Nasal en pacientes con patología inflamatoria de las fosas
nasales y de los senos paranasales. Unidad de Tomografía del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto, Estado Lara. Noviembre
2007 - Octubre 2008.
Espolón
Óseo
Presencia
Ausencia
N
%
N
%
Dirección Derecha
11
34,38%
21
65,62 %
Dirección Izquierda
12
37,50%
20
62,50 %
Otra variante anatómica presente en la mayor parte de la muestra fue el espolón óseo,
específicamente 23 pacientes, es decir 71,88 % (IC 95 % = 56,30 a 87,45 %). En
cuanto a la dirección, se observan 11 derechos (34,38 %; IC 95 % = 17,92 a 50,83 %)
y 12 izquierdos (37,50 %; IC 95 % = 20,73 a 54,27 %).
- 69 -
Cuadro Nº 19
Longitud Del Receso Frontal En Pacientes Con Patología Inflamatoria De Las Fosas
LADO
Promedio
± D.E.
IC 95 %
Derecho
11,94
3,43
10,70 – 13,17
Izquierdo
13,03
3,77
11,67 – 14,39
Fuente: Datos Propios
La longitud promedio para el lado derecho fue de 11,94 ± 3,43 mm (IC 95 % = 10,70
a 13,17 mm) y 13,03 ± 3,77 mm (IC 95 % = 11,67 a 14,39 mm) en el izquierdo.
- 70 -
20
18
16
Longitud mm
14
12
10
8
6
4
2
0
Lado Derecho
Lado Izquierdo
Lado
Gráfico Nº 7. Longitud Del Receso Frontal En Pacientes Con Patología Inflamatoria
2008.
- 71 -
Cuadro Nº 20
Diámetro Transversal del Receso Frontal en pacientes con patología inflamatoria de
LADO
Promedio
± D.E.
IC 95 %
Derecho
2,84
1,44
2,33 – 3,36
Izquierdo
2,53
1,16
2,11 – 2,95
Fuemte: Datos Propios
El promedio de Diámetro transversal para el lado derecho fue de 2,84 ± 1,44 mm (IC
95 % = 2,33 a 3,36 mm) y 2,53 ± 1,16 mm (IC 95 % = 2,11 a 2,95 mm) en el
izquierdo.
- 72 -
Cuadro Nº 21
Diámetro Ántero - Posterior del Receso Frontal en pacientes con patología
2008.
LADO
Promedio
± D.E.
IC 95 %
Derecho
3,06
1,27
2,61 – 3,52
Izquierdo
2,31
1,37
1,82 – 2,81
El diámetro Ántero – Posterior tuvo un promedio para el lado derecho fue de 3,06 ±
1,27 mm (IC 95 % = 2,61 a 3,52 mm) y 2,31 ± 1,37 mm (IC 95 % = 1,82 a 2,81 mm)
en el izquierdo.
- 73 -
Cuadro Nº 22
Longitud Del Meato Superior En Pacientes Con Patología Inflamatoria De Las Fosas
LADO
Promedio
± D.E.
IC 95 %
Derecho
17,41
4,49
15,79 – 19,02
Izquierdo
17,06
4,34
15,50 – 18,63
15,79 a 19,02 mm) y 17,06 ± 4,34 mm (IC 95 % = 15,50 a 18,63 mm) en el izquierdo.
- 74 -
4
Altura (mm)
3
2
1
0
Lado Derecho
Lado Izquierdo
Lado
Gráfico Nº 8. Altura Del Meato Superior En Pacientes Con Patología Inflamatoria
2008.
El promedio de Altura para el lado derecho fue de 2,03 ± 0,74 mm (IC 95 % = 1,77 a
2,30 mm) en el lado derecho y 2,44 ± 0,76 mm (IC 95 % = 2,16 a 2,71 mm) en el
izquierdo.
- 75 -
Cuadro Nº 23
Diámetro Transversal Del Meato Superior En Pacientes Con Patología Inflamatoria
2008.
LADO
Promedio
± D.E.
IC 95 %
Derecho
2,19
1,00
1,83 – 2,55
Izquierdo
1,81
0,78
1,53 – 2,09
Fuente: Datos Propios.
izquierdo.
- 76 -
Cuadro Nº 24.
Longitud Del Meato Medio En Pacientes Con Patología Inflamatoria De Las Fosas
LADO
Promedio
± D.E.
IC 95 %
Derecho
34,81
8,59
31,72 – 37,91
Izquierdo
33,78
8,72
30,64 – 36,93
- 77 -
55
50
45
Longitud (mm)
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Lado Derecho
Lado Izquierdo
Lado
Gráfico Nº 9. Longitud Del Meato Medio En Pacientes Con Patología Inflamatoria
2008.
- 78 -
Cuadro Nº 25
Diámetro Transversal Del Meato Medio En Pacientes Con Patología Inflamatoria De
LADO
Promedio
± D.E.
IC 95 %
Derecho
2,69
1,23
2,24 – 3,13
Izquierdo
2,34
0,90
2,02 – 2,67
Fuente Datos Propios
izquierdo.
- 79 -
Cuadro Nº 26
Altura Del Meato Medio En Pacientes Con Patología Inflamatoria De Las Fosas
LADO
Promedio
± D.E.
IC 95 %
Derecho
2,34
0,90
2,02 – 2,67
Izquierdo
2,59
0,80
2,31 – 2,88
El promedio de Altura para el lado derecho fue de 2,34 ± 0,90 mm (IC 95 % = 2,02 a
2,67 mm) y 2,59 ± 0,80 mm (IC 95 % = 2,31 a 2,88 mm) en el izquierdo.
- 80 -
Cuadro Nº 27
Longitud Del Hiato Semilunar En Pacientes Con Patología Inflamatoria De Las Fosas
LADO
Promedio mm
± D.E.
IC 95 %
Derecho
9,5
2,51
8,59 - 10,41
Izquierdo
9,81
2,55
8,89 - 10,73
El promedio de la Longitud para el lado derecho fue de 9,5 ± 2,51 mm (IC 95 % =
8,59 a 10,41 mm) y de 9,81 ± 2,55 mm (IC 95 % = 8,89 a 10,73 mm) en el izquierdo.
- 81 -
20
Longitud mm
15
10
5
0
Lado Izquierdo
Lado Derecho
Lado
Gráfico Nº 10. Longitud Del Hiato Semilunar En Pacientes Con Patología
El promedio de la. Longitud para el lado derecho fue de 9,5 ± 2,51 mm (IC 95 % =
8,59 a 10,41 mm) y de 9,81 ± 2,55 mm (IC 95 % = 8,89 a 10,73 mm) en el izquierdo.
- 82 -
Cuadro Nº 28
Diámetro Ántero – Posterior Del Hiato Semilunar En Pacientes Con Patología
LADO
Promedio
± D.E.
IC 95 %
Derecho
1,84
0,68
1,60 – 2,09
Izquierdo
2,09
0,73
1,83 – 2,36
El promedio del diámetro AP para el lado derecho fue de 1,84 ± 0,68 mm (IC 95 % =
1,60 a 2,09 mm) y 2,09 ± 0,73 mm (IC 95 % = 1,83 a 2,36 mm) en el izquierdo.
- 83 -
Cuadro Nº 29
Diámetro Transversal del Hiato Semilunar en pacientes con patología inflamatoria de
LADO
Promedio
± D.E.
IC 95 %
Derecho
1,84
0,72
1,58 – 2,11
Izquierdo
1,75
0,76
1,48 – 2,03
El promedio de diámetro transversal para el lado derecho fue de 1,84 ± 0,72 mm (IC
95 % = 1,58 a 2,11 mm) y de 1,75 ± 0,76 mm (IC 95 % = 1,48 a 2,03 mm) en el
izquierdo.
- 84 -
Cuadro N° 30
Longitud del Infundíbulo en pacientes con patología inflamatoria de las fosas nasales
y de los senos paranasales. Unidad de Tomografía del Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda” – Centro de Alta Tecnología “Divina Pastora”.
Barquisimeto, Estado Lara. Noviembre 2007 - Octubre 2008.
LADO
Promedio mm
± D.E.
IC 95 %
Derecho
22,59
4,06
21,13 - 24,06
Izquierdo
23,29
3,99
21,75 - 24,63
La longitud del Infundíbulo etmoidal para el lado derecho fue de 22,59 ± 4,06 mm
(IC 95 % = 21,13 a 24,06 mm) y 23,29 ± 3,99 mm (IC 95 % = 21,75 a 24,63 mm) en
el izquierdo.
- 85 -
Longitud mm
30
18
0
Lado Derecho
Lado Izquierdo
Lado
Gráfico Nº 11. Longitud del Infundíbulo en pacientes con patología inflamatoria de
La longitud del Infundíbulo etmoidal para el lado derecho fue de 22,59 ± 4,06 mm
(IC 95 % = 21,13 a 24,06 mm) y 23,29 ± 3,99 mm (IC 95 % = 21,75 a 24,63 mm) en
el izquierdo.
- 86 -
Cuadro Nº 31
Diámetro Ántero - Posterior Del Infundíbulo En Pacientes Con Patología Inflamatoria
2008.
LADO
Promedio
± D.E.
IC 95 %
Derecho
1,97
0,65
1,74 – 2,20
Izquierdo
2,00
0,57
1,80 – 2,20
Fuente: Datos Propios D.E.: Desviación Estándar
mm (IC 95 % = 1,74 a 2,20 mm) en el lado derecho y 2,00 ± 0,57 mm (IC 95 % =
1,80 a 2,20 mm) en el izquierdo.
- 87 -
Cuadro N° 32
Diámetro Transversal Del Infundíbulo En Pacientes Con Patología Inflamatoria De
LADO
Promedio
± D.E.
IC 95 %
Derecho
2,06
0,76
1,79 – 2,34
Izquierdo
1,93
0,72
1,68 – 2,20
- 88 -
Cuadro Nº 33
Diámetro Antero-Posterior Del Ostium Del Seno Maxilar En Pacientes Con Patología
LADO
Promedio
± D.E.
IC 95 %
Derecho
4,25
1,34
3,77 – 4,74
Izquierdo
4,34
1,34
3,86 – 4,83
El promedio del Diámetro Ántero – Posterior para el lado derecho fue de 4,25 ± 1,34
mm (IC 95 % = 3,77 a 4,74 mm) en el lado derecho y 4,34 ± 1,34 mm (IC 95 % =
3,86 a 4,83 mm) en el izquierdo.
- 89 -
Cuadro Nº 34
Diámetro Transversal Del Ostium Del Seno Maxilar En Pacientes Con Patología
LADO
Promedio
± D.E.
IC 95 %
Derecho
3,03
0,86
2,72 – 3,34
Izquierdo
3,28
1,17
2,86 – 3,70
- 90 -
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
En la muestra estudiada hubo predominio del sexo femenino con 78%, el sexo
masculino estuvo representado por 22%. .Estuvo constituida por 32 pacientes
portadores de patología inflamatoria de los senos paranasales, cuya edad promedio
fue de 33 + 16,12 años. La mayor concentración fue en menores de 30 años (46,88%).
El complejo ostiomeatal ha sido definido como un complejo que incluye el ostium
del seno maxilar, infundíbulo etmoidal, hiato semilunar, meato medio, receso frontal,
bulla etmoidal y apófisis unciforme. (Shankar, 1994).
En los resultados de la investigación relacionados con la bulla etmoidal, se pudo
determinar que sus diámetros promedio fueron el ántero – posterior 5,05 mm,
longitudinal 6,99 mm y transversal 5,99 mm, presentando 64% prominencia
longitudinal en el lado derecho y 54,84% prominencia ántero-posterior en el lado
izquierdo, datos mayores que los obtenidos por Liu et al, quienes reportaron
prominencia en 30% de los casos. La prominencia de la bula etmoidal es uno de los
factores importantes a ser considerados en la evaluación de los senos paransales, ya
que, siendo una de las estructuras que limita el infundíbulo etmoidal, al aumentar sus
diámetros transversal y/o antero - posterior, disminuye los del infundíbulo, y al
predominar el diámetro longitudinal, puede disminuir la luz del hiato semilunar;
comprometiendo el libre flujo de las secreciones dentro del COM.
En cuanto a la apófisis unciforme, su longitud promedio fue de 16,69 + 3,57 mm y
17,13 + 3,25 para el lado derecho e izquierdo respectivamente, medidas superiores a
las encontradas por Muhameed et al, cuyos promedios fueron 12,7 y 12,6 mm. Las
variantes anatómicas de la apófisis unciforme más frecuentes están relacionadas con
la inserción, su morfología y la neumatización.
La neumatización del proceso unciforme ha sido asociada con deficiente aireación
sinusal, específicamente del etmoides anterior, receso frontal y región del
- 91 -
infundíbulo. En el presente estudio, no se evidenció la neumatización del proceso
uncinado, aunque otros autores reportan tasas de prevalencia de 2,5%, 4% y 9,1%.
En relación a la morfología de la apófisis unciforme, es primordial tomar en
cuenta su desplazamiento, ya que minimiza la producción de lesiones en estructuras
adyacentes. En cuanto a la orientación de la apófisis unciforme el 90,3% tuvo una
curva indiferente, sin desviaciones mediales o laterales y un 9,47% se orientó en
forma recta.
En el presente estudio, la inserción en la lámina papirácea fue la más frecuente,
siendo encontrada en 62% de los pacientes, seguido por la inserción en la base del
cráneo con 22,89% de los casos, cornete medio 6,25% de los casos, 7,63% con
inserción doble en base de cráneo y cornete medio 7,63%. No se encontró inserción
en la lámina cribosa. Hallazgos diferentes a los reportados por Tobar et al, quienes
reportaron cinco tipos inserción: al cornete medio fue de 38.46%,: inserción a la
lámina papirácea de 23%, la doble inserción, a la lámina papirácea y a la unión del
cornete medio con la lámina cribiforme 18%, a la unión del cornete medio con la
lámina cribiforme 13.46%, y a la base del cráneo 7.6%, Mendes et al, describieron 3
sitios de inserción superior de la apófisis unciforme: Cornete medio 3,5%, lámina
cribosa 1% y lámina papirácea 0,5%. Es importante considerar que la inserción
superior de la unciforme a la lámina papirácea, puede generar fracturas a la pared
interna de la órbita como complicación durante la cirugía.
En relación con las características del cornete superior, se mantuvo una orientación
habitual en la mayoría de los pacientes evaluados, con un 90%. El 7% presentó
rectificación en la dirección de los mismos y el 3% restante mostró una curvatura
paradójica. Hubo aumento de volumen de la mucosa de recubrimiento de los cornetes
en el 30% y no se evidenció ningún caso de neumatización.
La concha bullosa es una de las variantes anatómicas más frecuentes del cornete
medio, la prevalencia reportada en la neumatización del cornete medio puede ser
tomada por la profundidad o por el segmento anatómico aireado. El cornete medio
aireado tuvo una incidencia de un 46,88% en este estudio, más frecuente que los
datos recabados por Liu y Mendes et al cuya incidencia fue del 34% cada uno,
- 92 -
Chopra et al 16% y Daghighi et al 15,90%. Sin embargo, todos los investigadores
coincidieron en que la presencia de una concha media bullosa, es un factor
significativo en la generación de anormalidades en los senos paransales y complejo
ostiomeatal.
Típicamente, el borde libre de los cornetes se curvan en dirección opuesta al
septum nasal, en los casos en los que la curvatura ocurre hacia mismo el lado, se
denomina cornete paradójico. Esta variación puede afectar el cornete superior, medio
o inferior. En el presente estudio, 10,47% pacientes presentaron cornete medio
paradójico, datos similares a los obtenidos por Chopra et al, pero menores a los
obtenidos por Mendes et al con 34%, Liu et al 13,97%. La prevalencia reportada por
diferentes autores diverge, ya que algunos autores al igual que la autora de esta
investigación, consideran cualquier curvatura inversa en el borde libre del cornete,
como paradójica.
La desviación del septum nasal fue encontrada en el 87,5% de los casos,
prevaleciendo en el segmento 3 del septo nasal. En otros estudios, estos fueron
reportados con una frecuencia del 14 al 80%. Daghighi et al 34.24%, Kinsui et at
23.3% y Chopra et al 44%, sin establecer el segmento desviado predominante. La
presencia de espolones óseos fue de 71,88%, con alteración en la alineación de la
unión condrovomeral en un 87,50%. Desviaciones acentuadas y/o espolones óseos,
pueden comprimir el cornete medio o inferior, obstruyendo el normal flujo de
secreciones nasales a través de los recesos, ocasionando inflamación e infecciones
secundarias.
Las celdillas de Agger Nasi tienen gran importancia en la cirugía del seno frontal,
puesto que con sólo removerlas, cuando están presentes, es posible exponer el ostium.
En el presente estudio fueron encontradas en el 100% de los pacientes, datos
superiores a los de otros investigadores, tales como, Tobar et al, reportaron la
presencia de las celdillas de Agger Nasi en 73%; Daghighi et al. 36,22%, Chopra et al
40% y Mendes et al 13,5%. Sin embargo, ninguno de los autores reporta los
diámetros de estas celdas, que en esta investigación fueron para el diámetro
- 93 -
ánteroposterior 5,8 mm, transversal 6,5 mm y longitudinal 7 mm. Hubo prominencia
del diámetro ánteroposterior sobre los otros diámetros.
Kennedy et al, indica que las celdas de Haller, son encontradas precisamente en la
región del ostium del seno maxilar y constituyen un factor etiológico en la sinusitis
maxilar recurrente. En este trabajo no hubo presencia de células de Haller en los
pacientes de la muestra, a diferencia de otros autores que han reportado variaciones
en la tasa de prevalencia, como por ejemplo, Chopra et al en cuya investigación se
presentó con una frecuencia 16%, Kinsui et al. de 9,3%, Mendes et al. 8%, Daghighi
1.41% y Liu et al 1%, sin embargo los datos en la literatura son muy discordantes
variando de un 0,5% a un 45%.
Las dimensiones del ostium del seno frontal para el diámetro ántero – posterior fue
3,06 + 1.27 mm del lado derecho y de 2,31 + 1,37 mm del lado izquierdo, menores
que los datos aportados por Tobar et al, quienes sólo reportaron los diámetros ántero
– posterior con un promedio para el lado derecho 5.29 mm SD ± 1.24, y de 6.25 mm
SD ± 2.1 para el lado izquierdo. Sin embargo, en esta investigación se obtuvieron los
diámetros transversales cuyos promedios fueron para el lado derecho 2,84 ± 1,44 mm
y en el lado izquierdo 2,53 ± 1,16 mm. Asimismo, se logró obtener con el plano
sagital la longitud del receso frontal, cuyos valores promedio fueron en el lado
derecho: 11,94 ± 3,43 mm y del lado izquierdo: 13,03 ± 3,77.
En la presente investigación los diámetros promedios del meato superior fueron 17
mm de longitud por 2 mm en el transversal y altura. Los diámetros promedio del
meato medio fueron 34 mm de Longitud y 2,4 mm de transversal y altura, observando
algunas diferencias entre el lado derecho y el izquierdo. No se encontró trabajos
publicados que reportaran los valores promedio de los diámetros de estos meatos.
Los diámetros promedio del hiato semilunar fueron la longitud 9 mm, el diámetro
ántero - posterior osciló entre 1,84 y 2,09 mm y su diámetro transverso fue de 1,84
+0,72 DS. No se consiguió ningún trabajo que reporte los diámetros de este receso.
El infundíbulo etmoidal presentó una longitud de 22,94 + 4,03 mm, el promedio de
sus diámetros ántero – posterior y transversal fue de 2 mm, estos últimos diámetros
son similares a los datos aportados por Muhameed et al de 22,2 y 2,1 mm
- 94 -
respectivamente. En cuanto al porcentaje de obstrucción fue del 0% en un 50%, de un
25% en un 17%, del 50% en un 3% y del 100% en el 1% de la muestra estudiada.
Variaciones en el complejo ostiometal y en la pared lateral de las fosas nasales han
sido citadas por muchos investigadores como posibles factores etiológicos de la
patología nasosinusal.
De acuerdo con los estudios de Zinreich, el ostium del seno maxilar, es de
localización anterior, sin embargo, en esta investigación la localización fue
predominantemente posterior. Tobar et al, evaluó los diámetros del ostium del seno
maxilar reportando como promedio del diámetro AP lado derecho 5,29 mm SD ±
1.24. Diámetro AP izquierdo un promedio 6.25 mm SD ± 2.1. En el 65% la diferencia
entre los dos lados estuvo entre 0 y 1.9 mm. diámetro transverso derecho un
promedio 6.84 SD ± 1.7. En la presente investigación el ostium del seno maxilar tuvo
un promedio de 4 mm en su diámetro AP y de 3 mm en el diámetro transversal. Para
Muhameed et al, la media máxima del ostium maxilar fue de 2,2 y 2,1 mm, diámetros
menores a los obtenidos en esta investigación.
Los estudios que relacionan las variantes anatómicas con la presencia de sinusitis
han sido controvertidos, algunos autores afirman que no existe asociación entre las
variaciones anatómicas y la sinusitis, mientras que otros opinan que son el factor
fundamental. Las variantes anatómicas pueden causar estenosis de la pared lateral de
las fosas nasales, pudiendo impedir el drenaje y ventilación de los senos y causar
obstrucción o bloqueo, sin embargo en algunos pacientes estas variantes no producen
síntomas y se manifiestan solo por obstrucción cuando hay edema de la mucosa.
- 95 -
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES
De los 32 pacientes con patología inflamatoria de senos paranasales a los que se
les realizó reconstrucción tomográfica multiplanar, en el lapso Octubre 2007 – 2008,
78% correspondieron al género femenino y 22% al masculino, con una edad
promedio de 33,50 + 16,12 años. Agrupando la mayor cantidad de pacientes en el
grupo menor de 30 años.
En la evaluación completa de los senos paranasales es importante considerar los
reparos anatómicos, la variabilidad de las estructuras del complejo ostiomeatal y los
diámetros de los mismos. En el presente estudio, las variantes más frecuentes fueron
aquellas que involucraban al cornete medio, particularmente su neumatización y
curvatura paradójica, la desviación del septum nasal y la neumatización de las celdas
de agger nasi.
El diámetro promedio de la bulla etmoidal fue de aproximadamente 6,01 mm, con
mayor prominencia de su diámetro longitudinal.
Es importante determinar el sitio de inserción superior de la apófisis unciforme, ya
que al ser tan variable, no sólo puede comprometer el drenaje del seno frontal o
maxilar ipsilateral, sino que al momento de la cirugía se pueden lesionar estructuras
adyacentes como la lámina papirácea o el hueso lacrimal.
Son muy frecuentes en la población, el aumento de volumen de la mucosa de
recubrimiento de los cornetes, la presencia de conchas bullosas, la desviación del
tabique nasal y la presencia de espolones óseos, que entre otros factores, son capaces
disminuir la luz de los recesos que componen el complejo ostiomeatal, facilitando así
su obstrucción.
Debido a su localización, una adecuada caracterización de las celdillas del Agger
Nasi, permitirá al médico tratante, la correcta identificación y orientación adecuada
de estructuras anatómicas, minimizando lesiones en el hueso lacrimal, que conlleven
- 96 -
ocasionar síntomas oculares como la epífora, y lesiones intaorbitarias durante la
cirugía etmoidal.
El conocimiento de las medidas y las posiciones de elementos de referencia de los
SPN y la destreza del cirujano, permiten minimizar las complicaciones que puedan
surgir durante del acto quirúrgico, en especial en la cirugía endoscópica rinosinusal.
La reconstrucción tomográfica multiplanar de senos paranasales, es el estudio de
elección para la planificación de la cirugía convencional y endoscópica de senos
paranasales, brindando al médico tratante una visión más real de la longitud del área
sinusal y aportando valores exactos de diámetros y orientación de los reparos
anatómicos.
Para el estudio del complejo ostiomeatal se puede emplear la reconstrucción
tomográfica multiplanar, ya que aporta información adicional con la misma dosis de
radiación que se emplea para la tomografía convencional, los cortes en el plano
sagital ofrecen mejor visualización de los reparos anatómicos y recesos involucrados
en el drenaje de los senos paranasales.
- 97 -
CAPÍTULO VII
RECOMENDACIONES
Continuar la presente investigación y correlacionar los hallazgos tomográficos con
los hallazgos quirúrgicos, para aportar mayores conocimientos sobre la compleja
morfología del complejo ostiomeatal.
Promover la interrelación entre las especialidades involucradas en el manejo,
diagnóstico y tratamiento de los pacientes con patología inflamatoria de la esfera
rinosinusal.
Los médicos especialistas y residentes de Diagnóstico por imágenes, y
especialistas en ORL deben familiarizarse con las imágenes de la reconstrucción
tomográfica multiplanar, a fin de que puedan aprovechar la información morfológica
aportada por este método.
La reconstrucción tomográfica multiplanar debe ser empleada como herramienta
principal en la evaluación pre y post-operatoria de la esfera rinosinusal, así como para
el seguimiento de las complicaciones acaecidas.
En vista de que, para realizar la reconstrucción tomográfica multiplanar de senos
paranasales, se requiere emplear un protocolo diferente de estudio, y se generan una
gran cantidad de cortes tomográficos en los diferentes planos, se puede emplear este
estudio en pacientes candidatos a cirugía endoscópica funcional, que tengan o no
estudios previos tomográficos convencionales de senos paranasales.
- 98 -
REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS
Actas de Morbilidad. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda. 2006
Agresti A, Coull BA. (1998). Approximate is better than “exact” for interval
estimation of binomial proportions. The American Statician; 52:119-26.
Asociación Americana de Otorrinolaringología. Estadísticas. 2005
Asociación Mexicana de Cirugía. 2004
Bisdas S et al. 2004. Visualización tridimensional de la cavidad nasal y senos
paranasales: Estandarización de resultados clínicos del uso de la tomografía
computada helicoidal. Radiología Médica. 28(5):661-920.
Bolger W., et al. 1991. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal
abnormalities:CT analysis for endoscopic sinus surgery.Laryngoscope. Acta
Otolaryngol 101(3):56-64.
Bolger W. E. et al. 2002. Anatomía de los senos paranasales. Medical Trends, SL:
55:234-259.
Calhoun K. et al. 1991. CT evaluation of the paranasal sinuses in symptomatic and
asymtomatic populations.Otolaryngol Head Neck Surg;104:480-483.
Calhoun Paul et al. 1999. Three-dimensional Volume Rendering of Spiral CT Data:
Theory and Method. Radiographics. 19(7):745-764.
Chmielik, L. 2006. Nasal septum deviation and conductivity hearing loss in children.
Borgis - New Medicine, 3: 82-86
Chopra el al. 2005. CT scan Variations in Chronic Sinusitis. Indian J Radiol Imaging
15:315-320.
Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. 1999
Código De Ética En Medicina. 2003
Daghighi et al. 2007. Evaluation of Anatomic Variations of Paranasal Sinuses. The
Internet Journal of Otorhinolaryngology. 2007. Volume 7 Number 1.
www.ispub.com.
- 99 -
Duncavage J. 2001. Anatomic variations of the bone in sinonasal CT. Acta
Otolaryngol 535:9-13
Duvonish, C. 2000. . The inflammatory response of the sinus and nasal mucosa
during sinusitis: Implications for research and therapy. Arch Otolaryngol suppl
(stockh) 515:38-44.
García, C. et al. 2003. Variaciones de la anatomía del etmoides. Un estudio clínico
radiológico. Anales Médicos. 47(3)137-141.
Gül, H. Et al. 2005. Concha bullosa types:t heir relationship with sinusitis,ostiomeatal
and frontal recess disease. Diagn Intervent Radiol. 11(2):145-149
Hidalgo L. Determinación de la Altura del Techo Etmoidal y su morfología por
tomografía computarizada en pacientes mayores de 18 años como evaluación
preoperatorio para cirugía endoscópica funcional en ORL. (2002) Tesis de Grado.
Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA). Barquisimeto. 59p.
Janardhan R. et al 2005. Clasification of nasal septal deviations – relation to sinonasal
pathology. Indian Journal Otolaryngology and Head and Neck Surgery. Vol. 57 Nº3.
Kenedy D. et al. 2004. Senos paranasales: Requerimientos Para la Cirugía
Endoscópica. Clin Otolaryngol Allied Sci.;24:527-30.
Kawarai Y. et al. 1999. Cuantificación del Volumen de las Cavidades Paranasales a
través de Imágenes Topográficas Tridimensionales. Acta de Otorrinolaringología.
540:45-49.
Kim J. et al. 2006. Relación entre las Variaciones Anatómicas de los senos
paranasales y la sinusitis crónica en niños. Acta Otolaryngología 126(10):1067-72
Kinsui M. et al. 2002. Variaciones Anatómicas y sinusitis: Un Estudio por
Tomografía Computarizada. Rev. Brasilera de Otorrinolaringología Vol.68 Nº5.
Laine F, Smoker W. 2003. "The Ostiomeatal Unit and Endoscopic Surgery:
Anatomy, Variations and Imaging Findings and Inflammatory Diseases". AJR
159:849-857.
Liu et al. 1999. Variaciones Anatómicas del complejo ostiomeatal y su correlación
con sinusitis crónica: evaluación tomográfica.
Lanza DC, Kennedy DW. 1997. Adult rhinosnisutus defined. Otoloaryngolog Head
and Neck Surgery 117:01-11
Ley Orgánica de Protección del Niño, Niña y Adolescente. 1998
- 100 -
Ley del Ejercicio de la Medicina. 1982
Milano, I. Hallazgos tomográficos en pacientes con sinusitis crónica. (1997). Tesis de
Grado. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA). Barquisimeto.
Mendes et al. 2008. Variações anatômicas do complexo ostiomeatal: achados
tomográficos em 200 pacientes. Radiol Bras. 41(3):149–154.
Muhaimeed et al. 2002. Estudio clínico – radiológico sobre complejo de ostiomeatal
en adultos semitas normales. ORL 64:443-447.
Orrison W. 2001. Cavidad nasal y senos paranasales. Neurorradiología.: Ediciones
Harcourt. Madrid. pp 1070-1147.
Hernández, R. 2004. Metodología de la investigación. Editorial Mc Graw Hill.
México.
Primer Consenso Latinoamericano Sobre Sinusitis. 2000
Sociedad Venezolana de Otorrinolaringología. 2005
Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología. 2001
Tobar, N. y Cols. 2002. Biometría del Complejo Nasofrontal y sus Variantes
Anatómicas Mediante Reconstrucción Multiplanar Escanográfica. Acta Colombiana
De Otorrinolaringología & Cirugía De Cabeza Y Cuello.30:3
Vargas, N. 2002. Fundamentos de la cirugía endoscópica de la nariz y senos
paranasales. Editorial Manual Moderno. México.
Yousem DM. 1993. Imaging of Sinonasal Inflammatory Diseases. Radiology
188:3003-314.
Zeifer B. 2000. Pediatric Sinonasal Imaging. Normal Anatomy and Inflammatory
Disease. Neuroimag Clin North Am; 10:137.
Zinreich S. 2001. The ostiomeatal complex and functional endoscopic surgery. In:
Som P, (ed) .Head and Neck Imaging. St Louis pp 149-173.
- 101 -
ANEXOS
- 102 -
ANEXO A
RESUMEN CURRICULAR DEL AUTOR
Yoreidis Thais Ravelo Lugo
Dirección:
Dirección Urb. San Esteban, Av. Principal, Sector 1, casa 34, Puerto Cabello.
Correo electrónico:
electrónico [email protected]
Teléfonos:
Teléfonos 0242-3616352 / 0416-5015640
ESTUDIOS REALIZADOS
Universitarios:
Universidad de Carabobo. Facultad de Cs. de la Salud. Escuela de Medicina. 1996 2001. Valencia, Estado Carabobo.
Título Obtenido: MÉDICO CIRUJANO.
EXPERIENCIA LABORAL
Médico Residente del Hospital Naval “Dr. Francisco Isnardi”. Puerto Cabello, Estado Carabobo.
Desde el 05 de Agosto del 2002.
Médico Rural, Jefe del Departamento de Sanidad del Ambulatorio Rural tipo II del Comando Fluvial
Fronterizo “TN. Jacinto Muñoz” en El Amparo, Estado Apure. Desde el 20 de Agosto del año 2002
hasta el 20 de Agosto del Año 2003.
TRABAJOS PRESENTADOS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Evaluación de los Conocimientos de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino. IX
Jornadas Científicas del Hospital Naval Dr. Raúl Perdomo Hurtado. Noviembre 2005.
Prevalencia del Paludismo en la Población Militar del COFFRI. IX Jornadas
Científicas del Hospital Naval Dr. Raúl Perdomo Hurtado. Noviembre 2005.
Síndrome de Parry-Romberg. A Propósito de un Caso. XII Congreso Venezolano de
Radiología y Diagnóstico por Imágenes. I Congreso Amazónico de Radiología.
SOVERADI, Octubre 2007.
Metástasis Pulmonar del Neuroblastoma en pacientes Pediátricos: Presentación de
un Caso Clínico. XII Congreso Venezolano de Radiología y Diagnóstico por Imágenes. I
Congreso Amazónico de Radiología. SOVERADI, Octubre 2007.
LOE Protuberancial, Curación Post Radioterapia? Presentación de un Caso
Clínico. XII Congreso Venezolano de Radiología y Diagnóstico por Imágenes. I
Congreso Amazónico de Radiología. SOVERADI 2007.
Síndrome De Regresión Caudal Asociado A Otras Malformaciones Congénitas.
XXIII Congreso Nacional de Imagenología Diagnóstica y Terapéutica. Guadalajara,
México. Octubre 2008.
Tumor De Wilms A Propósito De Un Caso. XXIII Congreso Nacional de Imagenología
Diagnóstica y Terapéutica. Guadalajara, México. Octubre 2008.
Hernia Paraesofágica En La Infancia. A Propósito De Un Caso. XXIII Congreso
Nacional de Imagenología Diagnóstica y Terapéutica. Guadalajara, México. Octubre
2008.
Astrocitoma Desmoplásico De La Infancia. A Propósito De Un Caso. XXIII Congreso
Nacional de Imagenología Diagnóstica y Terapéutica. Guadalajara, México. Octubre
2008.
- 103 -
ANEXO B
Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado
Decanato De Medicina
Coordinación De Postgrado
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Morfología del Complejo Ostiomeatal y sus Variantes Anatómicas en la Patología
Inflamatoria de las Fosas Nasales y Senos Paranasales
PRIMERA PARTE: Datos Biográficos y Tipo de Patología
Fecha: ______________
Nº Ficha: _________
Nombre y Apellido:_______________________________________________Edad: _______ Sexo:_______
Dx. ___________________________________________________________
SEGUNDA PARTE: Datos Morfológicos
1)
Pared Lateral
ITEM
1.- AP. UNCIFORME
a) Presente
b) Ausente
c) Inserción Proximal
d) Longitud
e) Orientación
f) Neumatización
1. Derecho
2. Izquierdo
3.- CORNETE MEDIO
a) Presente
b) Ausente
c) Orientación Normal
d) Orientac. Paradójica
e) Hipoplasia
f) Hipertrofia
g) Neumatización
5.- C. DE HALLER
a) Presentes
b) Ausentes
c) Diam. Longitudinal
d) Diam. Transversal
e) Diam. APr
2.
ITEM
2.-CORNETE SUP.
a) Presente
b) Ausente
c) Orientación Normal
d) Orientac. Paradójica
e) Hipoplasia
f) Hipertrofia
g) Neumatización
4.- SEPTUM NASAL
a) Desviación
b) Segmento Desviado
c) U. Condrovomeral
d) Espolones Óseos
6.- BULLA ETMOID.
a) Presente
b) Ausente
c) Diam AP
d) Diam. Longitudinal
e) Diam. Transversal
8.- C. AGGER NASI
a) Presentes
b) Ausentes
c) Diam. Longitudinal
d) Diam. Transversal
e) Diam. APr
1. Derecho
2. Izquierdo
Espacios del COM
ITEM
1
D. Long
1 Derecho
2
D Transv
9 OSTIUM S. FRONTAL
10 INFUNDÍBULO ETMOIDAL
11 HIATO SEMILUNAR
12 MEATO SUPERIOR
13 MEATO MEDIO
14 OSTIUM S. MAXILAR
- 104 -
3
D AP
1
D. Long
2 Izquierdo.
2
D Transv
3
D AP
ANEXO C
ÁREAS DE COTTLE.
- 105 -
ANEXO D
CELDA DE AGGER NASI
Corte Sagital para efectuar medición
de los diámetros ántero – posterior y
vertical
Corte Coronal para efectuar medición
del diámetro transversal
- 106 -
ANEXO E
OSTIUM DEL SENO FRONTAL
Corte Coronal para efectuar medición del
diámetro transversal
del diámetro ántero - posterior
- 107 -
ANEXO F
OSTIUM SENO MAXILAR
Corte Axial para efectuar
medición del diámetro ántero posterior
Corte Coronal para efectuar
medición del diámetro transversal
- 108 -
ANEXO G
INFUNDÍBULO ETMOIDAL
Corte Sagital para efectuar medición de
la longitud
Corte Sagital para efectuar medición del
diámetro ántero - posterior
- 109 -
ANEXO H
HIATO SEMILUNAR
la longitud
del diámetro ántero - posterior
- 110 -
ANEXO I
MEATO SUPERIOR
Corte Sagital para
medición de la altura
efectuar
de la longitudinal
- 111 -
ANEXO J
MEATO MEDIO
Corte Sagital para efectuar medición del
diámetro ántero - posterior
la altura
- 112 -
ANEXO K
TABIQUE NASAL
Corte Coronal para Determinar Desviación del Septum Nasal
Corte Axial para Determinar Desviación del Septum Nasal
Corte Coronal que muestra Espolón Óseo
Corte Axial que muestra Espolón Óseo
- 113 -
ANEXO L
INSERCION PROXIMAL DE AP. UNCIFORME
I. LAMINA PAPIRÁCEA
UNION DE CORNETE MEDIO
CON LÁMINA CRIBOSA
- 114 -
ANEXO M
CORNETES SUPERIOR Y MEDIO
CORNETE SUPERIOR
Corte Coronal que
Orientación Paradójica
muestra
CORNETE MEDIO
Corte Coronal que
Orientación Paradójica
muestra
- 115 -

Morfologia del Complejo Ostiomeatal

Transcripción

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