docFormulario de Realización de Prótesis de Rodilla
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Formulario de Realización de Prótesis de Rodilla
Vigencia: 01/09/2016 Página 1 de 2 FORMULARIO DE REALIZACIÓN DE PROTESIS DE RODILLA IMPLANTE PRIMARIO REVISIÓN Nombre del paciente ______________________________________________ C.I.__________________ Edad: _____ años _____meses _____ días Sexo: Femenino Masculino IMAE _______________ IMAE donde se realiza el procedimiento: ____________________________________ Fecha de autorización del F N R: ____/____/_____ Rodilla: Derecha Cirujano : Fecha de realización: ___/___/____ Izquierda Nº de caja profesional ___________ Dr. ___________________________________ Ayudante: Nº de caja profesional ___________ Dr. ___________________________________ ESTADO AL ALTA: VIVO Fecha de alta del IMAE: ___/___/_____ Pasa a: FALLECIDO Institución de origen Domicilio familiar u otro Domicilio habitual Centro de rehabilitación Casa de salud Fecha de fallecimiento: ___/___/_____ Lugar: Block UCI Causa de fallecimiento: Otro Cardíaca Neurológica Renal Vascular Sepsis Pulmonar Sangrado Otra II IV DATOS DEL PACIENTE Score de estado físico de la ASA: I III DATOS DE LA CIRUGÍA Sala de aire laminar: Antibióticos: NO SI SI Transfusiones: Pre SI Duración de la cirugía: ________ m. Alineación post operatoria: Estabilidad extensión: NO Anestesia: Intra NO regional Cual _____________________________ Sangrado: _________ cm3 Tiempo de torniquete: _________ m. Valgo ____ Estable Postoperatorios general º Inestable ----- Varo _____ º Interna Drenaje: SI NO Neutro Externa Flexo extensión: ______ º Clasificación de la cirugía según potencial de contaminación: Limpia Potencialmente contaminada Contaminada Vigencia: 01/09/2016 Página 2 de 2 PROCEDIMIENTO REALIZADO Artroplastia total de rodilla Tipo de prótesis: Recambio de componente femoral Recambio de componente rotuliano Recambio de componente tibial Recambio total Convencional No convencional Tipo de cemento: Estabilizada/Constreñida Abisagrada Con antibiótico Sin antibiótico Con componentes estabilizados Nº de dosis ____ DISPOSITIVOS UTILIZADOS COMPONENTE FEMORAL NO SI Dispositivos ______________ COMPONENTE TIBIAL OTROS COMPONENTES Dispositivos ________________ NO SI Dispositivos ______________ CEMENTOS NO SI Dispositivos ______________ NO SI Intraoperatorias: a) Médicas: CV NEURO TEP RESP. OTRAS b) Traumatológicas: lesión nerviosa lesión de ligamento Fractura lesión vascular Otras Postoperatorias : a) Médicas: CV TEP Resp. Otras Neuro Sepsis Embolia grasa b) Traumatológicas: lesión nerviosa lesión vascular fractura otras NO Dispositivos ________________ COMPONENTE ROTULIANO COMPLICACIONES : NO infección necrosis cutánea luxación SI SI
