Student Name - Bloomingdale High School

Student Name - Bloomingdale High School

Student Name
Sex
Grade
DOB
(Last, First, MI)
Home Address
Zip
Home Phone
APPLICATION FOR HEALTHY STUDENT PROGRAM MEMBERSHIP
PEOPLE TO BE CONTACTED IN CASE OF EMERGENCY:
Parent Name
Work Number
Emergency Contact from Emergency Card
Home Phone #
Cell Phone #
Home Phone #
Cell Phone #
STUDENT MEDICAL HISTORY
Name of Family Physician
Physician Phone
Name of Family Dentist
Dentist Phone
Date of Student’s Last Physical Exam
Dental Exam
List any ALLERGIES to Medications or Food
List any MEDICATIONS that this student is presently taking
List any SURGERIES that this student has had
CURRENTLY, DOES THIS STUDENT HAVE ANY MEDICAL OR HEALTH PROBLEMS THAT WE
SHOULD BE AWARE OF?
Family Medical History: (Check all that apply and indicate which family members had or have the
condition)
High Blood Pressure
Tuberculosis
Diabetes
Epilepsy
Sickle Cell
Cancer
Heart Problems
Asthma
Arthritis
Weight (overweight or underweight)
STUDENT INSURANCE INFORMATION
Is this student covered by HEALTH INSURANCE
YES
NO
YES
NO
Insurance ID Number
Is the student covered by MEDICAID?
(Better Health Plan; Medipass; etc.)
Medicaid Number
Amerigroup Number:
ENROLLMENT STATEMENT
We agree to enroll
in the Healthy Student Program. We
Understand that the program offers a limited range of services on an as-needed basis as outlined on the Healthy
Student Program Application Form. We further understand that these services DO NOT REPLACE the services of
our family doctor. In case of accident or serious illness, the school policies outlined on the School’s Emergency
Information Card will be observed. We give permission to the District to seek third party reimbursement. We
further understand that student information is confidential except in those instances when professionals are
required by law to report Child Abuse, Death Threats, Suicide Risk, public health concerns, or for billing
purposes.
Parent/Guardian Signature
Date
Updated May 2014– Healthy Student Application (Back)
Nombre del estudiante
Sexo
Dirección
Código Postal
Grado
Fecha nacimiento
Teléfono casa
SOLICITUD DE MEMBRESÍA PARA EL PROGRAMA DE ESTUDIANTE SALUDABLE
(Spanish Translation of: Application for Healthy Student Program Membership with RMCM statement)
PERSONAS A CONTACTAR EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre padre/madre
Centro de trabajo
Contacto de Emergencia de la Tarjeta de Emergencia
Teléfono casa
Teléfono celular
Teléfono casa
Teléfono celular
HISTORIA MÉDICA DEL ESTUDIANTE
Nombre del médico de la familia ______________________________________ Teléfono _______________
Nombre del dentista de la familia _____________________________________ Teléfono _______________
Fecha del último examen físico __________________________ Examen dental _______________________
Refiera cualquier ALERGIA a Medicamento o alimento __________________________________________
Refiera cualquier MEDICAMENTO que el estudiante esté tomando _________________________________
Refiera cualquier CIRUGÍA que el estudiante haya tenido _________________________________________
¿TIENE EL ESTUDIANTE ACTUALMENTE ALGÚN PROBLEMA MÉDICO O DE SALUD QUE DEBAMOS
CONOCER? ____________________________________________________________________________
______________________________________________________
Historia médica familiar: (marque todo lo que corresponda e indique cuál miembro de la familia ha tenido o
tiene esa condición)
Presión sanguínea alta ____________ Tuberculosis ______________ Diabetes _____________________
Epilepsia _______________________ Célula Sickle ______________ Cancer ______________________
Problemas cardiacos _____________ Asma ____________________ Artritis _______________________
Peso (sobrepeso o bajo de peso) ____________________________________________________________
INFORMACIÓN SOBRE SEGURO DEL ESTUDIANTE
¿Está este estudiante cubierto por un SEGURO DE SALUD?
SI __ NO __
Número de Seguro ____________________
¿Está este estudiante cubierto por MEDICAID?
(Better Health Plan; Medipass; etc.)
SI __ NO __
Número de Medicaid ____________________
Número de Amerigroup: _________________
DECLARACIÓN DE INSCRIPCIÓN
Nosotros estamos de acuerdo en inscribir a ____________________________________ en el Programa Estudiante
Saludable. Comprendemos que el programa ofrece un rango limitado de servicios, según se necesite, como se explica en
el frente del formulario de Solicitud de Membresía para el Programa Estudiante Saludable. También comprendemos que
estos servicios NO SUSTITUYEN los servicios de nuestro médico de familia. En caso de accidente o enfermedad graves,
se cumplirán las normas indicadas en la Tarjeta de Información de Emergencia de la Escuela. Permitimos que el Distrito
solicita el reembolso a terceros. De igual forma, entendemos que la información sobre el estudiante es confidencial,
excepto en aquellas instancias donde los profesionales están obligados por ley a reportar cualquier abuso infantil,
amenaza de muerte, riesgo de suicidio, preocupaciones de salud pública, o para propósitos de cobro de los servicios.
Firma del padre/madre __________________________________________ Fecha ____________________
VSSC/Tra: MB/Health:healthystudentapplic
Revisado May 2014 – Formulario de Solicitud para el Programa Estudiante Saludabl (fback)