examen de agudeza visual

CONSTANCIA DE AGUDEZA VISUAL PARA LA
CALIFICACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE INSPECTORES DE
CONSTRUCCIONES SOLDADAS, ICS Y/O ENSAYOS NO
DESTRUCTIVOS, END
FECHA:2014/03/18
EDICIÓN: 02
Página 1 de 1
CODIGO: ACS-CC-F-18
EXAMEN DE AGUDEZA VISUAL
Oftalmólogo/Optómetra:____________________________________ Centro Médico:______________________
Dirección: ________________________________________________ Teléfono: _________________________
Nombre del Aspirante:________________________________________ Número de Cédula:________________
Fecha:______________________ Ciudad:______________________
Constancia Visual respecto a:
Visión cercana que le permite leer como mínimo, las letras de la escala 1 de la carta normalizada Jaeger,
las letras TIMES ROMAN tamaño 4,5 o equivalente a una distancia no inferior a 30 cm, por lo menos en un ojo,
con o sin corrección.
Descripción:______________________________________________________________________________
Agudeza Visual OD:
Visión Lejana
________
Sin corrección OI:
________
Visión Próxima
________
________
Agudeza Visual OD:
Con corrección OI:
Visión Lejana
________
________
Visión Próxima
________
________
NOTA: Si el sistema utilizado no es la escala 1 de la carta normalizada Jaeger, pero es equivalente a la misma, debe
hacerse constar claramente en el certificado dicha equivalencia: ________________________________________
Visión de color suficiente para distinguir y diferenciar el contraste entre los colores utilizados como
Inspector.
Descripción:______________________________________________________________________________
Visión Cromática: ____/____
Test: ___ Ishihara
___ Goodlite
___ Otro: _________________
Diagnóstico:
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FIRMA Y SELLO
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Nº REGISTRO
PROFESIONAL