Descargar PDF - Archivos Argentinos de Dermatología

Descargar PDF - Archivos Argentinos de Dermatología

Sección Investigación
Granuloma anular
Estudio inmunohistoquímico para células de Langerhans S-100 y
dendríticas interdigitantes dérmicas fascinadParte 1
Jorge Abulafia^ y Raúl Vignale^
RESUMEN: El granuloma anular es un síndrome cutáneo bien definido, con una multiplicidad
de manifestaciones clínicas y diversas imágenes histopatológicas. Su patogenia en relación a
diversos antígenos incluye mecanismos inflamatorios inmunes como respuesta de hipersensibilidad retardada mediada por linfocitos T, que se expresan como una reacción inflamatoria
linfohistiocítica, granulomatosa y necrobiótica. Se estudian 6 casos con diversas formas clínicas de granuloma anular: 4 localizadas y 2 generalizadas, con distintas imágenes histopatológicas. No se constatan enfermedades sistémicas y los exámenes de laboratorio son normales.
Se realizaron técnicas de inmunohistoquímica para células de Langerhans S-100-t- y células
dendríticas interdigitantes dérmicas Fascinan. Estos granulomas anulares muestran la presencia de ambas células en todos los casos con variable intensidad, con activación de las células
de Langerhans en epidermis y dermis y de las células interdigitantes dérmicas Fascina + en la
dermis reticular. Ambas células son presentadoras de antígenos con activación final de toda la
vía eferente linfocitos T. La activación de las células de Langerhans sugiere la posibilidad de
que factores antigénicos exógenos podrían estar presentes en la respuesta inflamatoria inmune específica.
Palabras clave: granuloma anular - células de Langerhans S-100 - células dendríticas interdigitantes dérmicas Fascina +.
SUMMARY: Granuloma annulare is a well defined cutaneous syndrome with a variety of clinical
manifestations and different histopathologic images. Its pathogenesis, regarding different antigens, includes inflammatory immune mechanisms as T cell mediated hypersensitivity reactions expressed as granulomatous- necrobiotic features. We present 6 cases of granuloma annulare with different clinical and histopathologic images, 4 localized forms and 2 generalized forms. None had systemic disease and laboratory test were normal. Special immunohistochemistry techniques for Langerhans cells, as S-100+ and Fascina + for dermal interdigitant dendritic
cell were performed. Our results showed the presence of both cells in ail cases with variable
intensity. In granuloma annulare activation of Langerhans cell S-100 + in epidermis and dermis
and Fascina + interdigitant dendritic cells in the reticular dermis. Both cells are antigen presenting cells of the efferent T cell pathway of the T lymphocyte. The activation of Langerhans cell
suggest that it is possible that external antigen factors trigger the inflammatory immune response.
Key words: granuloma annulare - Langerhans cell S-100 - dermal interdigitant dendritic cell
Fascina +.
Arch. Argent. Dermatol. 57:165-169, 2007
INTRODUCCION
C A S O S CLINICOS
El granuloma anular e s un s í n d r o m e cutáneo bien
definido, c o n n u m e r o s a s variantes clínicas e histopatológicas. E s un p r o c e s o inflamatorio crónico, g r a n u l o m a toso, de naturaleza inmune por hipersensibilidad retardada m e d i a d a por linfocitos T. S e incluye e n el capítulo
de las e n f e r m e d a d e s g r a n u l o m a t o s a s y necrobióticas
conjuntamente c o n la n e c r o b i o s i s lipoídica, los n o d u l o s
reumatoideos y la sarcoidosis^"^.
S e estudiaron 6 pacientes, 4 con formas localizadas y
dos generalizadas. S e seleccionaron estos c a s o s por la ausencia clínica y de laboratorio de otras afecciones sistémic a s . S e realizaron técnicas histológicas con H E , P A S y A l elan Blue P h 2.5, siendo positivas confirmando el diagnóstico de granuloma anular y específicas para células de Langerhans con técnicas de inmunohistoquímica según el método de Streptavodina-Biotina peroxidasa sistema de NexesMarca Ventana de S-100 y células dendríticas interdigitantes Fascina + (Antifascin antibodies- citoplasm Catalogo
C M A 037 Immunohistochemistry Reference Guide. 2005.
' Clínica Dermatológica. CETEP. Hospital Pereira Rossell. Montevideo. Uruguay
165
Jorge Abulafia y Raúl Vignale
Vol. 97 ).
S e evaluó la cantidad de células en
forma cualitativa en relación a los controles de piel s a n a de donantes de la misma
edad. S e observaron imágenes histopatológicas de granuloma anular con la forma
granulomatosa y necrobiótica en 4 pacientes y en 2 la difusa o intersticial. En un
caso hay presencia de depósitos mínimos
de lípidos, ausencia de vasculitis leucocitoclástica, polvillo nuclear, células gigantes y epitelioides.
RESULTADOS
E n todos los c a s o s , c o n diferencias
clínicas, evolutivas e histopatológicas, s e
observaron imágenes semejantes en
relación a técnicas específicas. S e
muestran en las Figs. 1 a 4.
DISCUSION
El g r a n u l o m a anular p r e s e n t a múltiples formas clínicas: l o c a l i z a d a s , d i s e m i n a d a s , q u e s e e x p r e s a n en p l a c a s
eritematosas, papular, linear, subcutánea, perforante; c o n d i v e r s a s imágenes
histopatológicas: g r a n u l o m a t o s a , necrobiótica en e m p a l i z a d a , intersticial c o n
presencia de una m u c i n o s i s , d e g e n e r a ción del colágeno, infiltración histiolinfocitaria y a v e c e s vasculitis y depósitos
de lípidos''-'. L a etiología e s d e s c o n o c i d a S e han observado muy diversas c a u s a s : 1) s e c u n d a r i a s a a f e c c i o n e s l o c a les c o m o picadura de i n s e c t o s ^ e s c a biosis^, test de tuberculina y d i v e r s a s
v a c u n a c i o n e s ' " " , post infecciones virales c o m o herpes z o s t e r ' ^ ' " , parvovirus'^,
en pacientes c o n V I H ' ^ y la exposición a
radiación aclínica o P U V A terapia'^; 2)
asociado a distintas a f e c c i o n e s sistémic a s infecciosas, inmunológicas o metabólicas''^ y 3) inducido por drogas^. E n
las diversas forma anátomo-clínicas s e
encuentra un proceso inflamatorio inmune granulomatoso y necrobiótico de tipo
de hipersensibilidad retardada m e d i a d o
por linfocitos T C D 4-hy C D 8-i-". L a pres e n c i a de complejos i n m u n e s circulantes y diversas a s o c i a c i o n e s c o n otras e n fermedades cutáneas o sistémicas c o m o
necrobiosis lipoídica, sarcoidosis, diabetes, tiroideas^^ nos indican los p r o b a bles factores patogénicos. C o m o hipótesis, en los primeros c a s o s m e n c i o n a -
166
Fig 1: a: Granuloma anular localizado granulomatoso y necrobiótico (HE 40x). b: Proliferación de células de Langerfians S-100 + en toda la dermis reticular, especialmente en la
periferia áreas necrobióticas (lOOx). c: Infiltración de células S-100+ en zonas de la dermis en el interior del infiltrado inflamatorio (200x). d: Intensa reacción de células dendríticas interdigitantes Fascina + en dermis reticular (400x).
Fig 2: a: Granuloma anular localizado granulomatoso con escasas áreas de necrobiosis
(HE 40x). b: Proliferación de células de Langerhans S-100 en epidermis y dermis reticular
(200x). c: A mayor aumento células S-100 en el infiltrado inflamatorio (200x). d: Intensa
marcación para células Fascina + en la dermis reticular (lOOx).
Arcfi. Argent. Dermatol.
Granuloma anular
d o s el factor etiopatogénico s e ría local c o m o los antígenos por
vía e x ó g e n a , activando las células de L a n g e r h a n s - células c o n
v e l o s e n los linfáticos (veiled c e lls) - ganglio linfático - linfocitos
T C D 4+ C D 8 - f , d e s e n c a d e n a n do u n a reacción inflamatoria inm u n e . E n los s e g u n d o s , los antíg e n o s liberados por e n f e r m e d a d e s l o c a l e s o sistémicas c o m o inf e c c i o n e s entrarían vía s a n g u í n e a - e n d ó g e n a c o n participación
y activación de los m a c r ó f a g o s p r o f e s i o n a l e s ( s i s t e m a fagocitom o n o n u c l e a r - células p r e s e n t a d o r a s - C P A ) c o m o s o n las c é l u las dendríticas interdigitantes dérm i c a s F a s c i n a -i- o r i g i n a d a s d e
monocitos circulantes'^'^.
Fig 3: a: Granuloma anular localizado necrobiótico (HE 40x). b: Aumento de células de Langerhans S-100 en epidermis (200x). o: Predominio de S-100 en estratos superiores de la epidermis
y dermis (400x). d: Intensa reacción para células Fascina + en acúmulos en dermis (200x).
Fig 4: a: Granuloma anular generalizado a predominio intersticial con infiltración granulomatosa
linfohistiocitaria (HE 40x). b: Gran aumento de células S-100 en la epidermis (lOOx). c: Marcación de células de Langerhans en la epidermis, d: Células Fascina -i- en toda la dermis reticular en
forma difusa.
Tomo 57 n- 4, Julio-Agosto 2007
E n n u e s t r o s c a s o s los h a l l a z gos s o n de interpretación muy
c o m p l e j a , p u e s e n todos ellos hem o s e n c o n t r a d o la activación d e
las células d e L a n g e r h a n s c o n juntamente c o n las células d e n dríticas d é r m i c a s F a s c i n a -i-, a m b a s p r e s e n t a d o r a s d e antígenos.
R e c o r d e m o s q u e el fenotipo d e
F a s c i n a -i- t a m b i é n s e o b s e r v a e n
las células dendríticas interdigitantes de la z o n a paracortical d e
los g a n g l i o s linfáticos. S u g e r i m o s
que sería c a s i imposible q u e pued a n existir a m b o s m e c a n i s m o s
etiopatogénicos e x ó g e n o y e n d ó g e n o al m i s m o tiempo. L a c r o n i c i d a d del g r a n u l o m a a n u l a r s e
explicaría por: 1) la p e r s i s t e n c i a
del antígeno q u e e s r e c o n o c i d o
por el s i s t e m a inmune; 2) por los
m e c a n i s m o d e presentación por
las células dendríticas en la epidermis y d e r m i s , o 3) e n la falla
en las células dendríticas interdigitantes g a n g l i o n a r e s c o n "muerte celular p r o g r a m a d a " ' ^
E n este trabajo d e m o s t r a m o s
que los c a s o s e s t u d i a d o s p r e s e n tan distinta f o r m a clínica e histopatológica; hay u n a activa participación de los m e c a n i s m o s fisiopatológicos i n m u n e vía e x ó g e n a
por la p r e s e n c i a y activación d e
la células d e L a n g e r h a n s S-100-^
en e p i d e r m i s y d e r m i s y un a u -
167
Jorge Abulafia y Raúl Vignale
SISTEMA DE "CELULAS DENDRITICAS DE UNGERHANS E INTERDIGITANTES DERMICAS": Citogénesis
nrt
'—'
rgj
—
LiiHje Células de Langcrhai» ¡tCL): Cciul» captador» de antígenos supeificlaies por "Células de Langerhans'.
ttanspoitadoras presentadoras a Ihfocitas T vvgenes d« ganglios linfáticos
Unaje CéluIat Dendríticas Interdigitantes Démiic» (LCDO), Fascina captadores-presentadoras
de antigenos profundos a linfocitos T vírgenes de tejido conectivo
Fig. 5: Sistema de células
dendríticas de Langerhans
e interdigitantes dérmicas:
citogénesis.
Ag - Hpt t » p « r k , ^ j
EPIDERMIS
DERMIS PAPILAR
MEDULA OSEA
manto d e las células p r e s e n t a d o r a s de antígenos c o m o
las células dendríticas interdigitantes dérmicas Fascina-f.
E n los e s q u e m a s d e A b u l a f i a y c o l . (Fig. 5) s e o b s e r v a n
los distintos m e c a n i s m o s por el c u a l s e d e s a r r o l l a la resp u e s t a inmune c o n activación d e L a n g e r h a n s e n la e p i dermis y dermis y d e las células interdigitantes d é r m i cas Fascina + .
D e s t a c a m o s e n este trabajo la importancia y la frec u e n c i a que tienen las células d e L a n g e r h a n s e n la p a togenia d e e s t a s distintas formas clínico-patológicas del
gr a n u l o m a anular y la activación de las dendríticas F a s c i n a -I-. E s t o confirmaría nuestro c a s o p u b l i c a d o de un
granuloma anular d e s e n c a d e n a d o por antígenos epidémicos c o m o e s el S a r c o p t e s s c a b i e P . E s t o s resultados
muestran la complejidad d e la e t i o p a t o g e n i a del g r a n u loma anular. S e g ú n la bibliografía c o n s u l t a d a e s la prim er a v e z que s e presentan e s t a s i m á g e n e s .
Agradecimiento: A mi querido A m i g o y M a e s t r o J o r ge Abulafia, c u y o material en este trabajo p e r t e n e c e a
su continuo e s f u e r z o en c o n o c e r los m e c a n i s m o s íntim o s de la fisiopatología e n la Dermatología. A l Dr. A n t o nio Arra y G a b r i e l F u e n t e s por los e s t u d i o s inmunohistoquimicos.
BIBLIOGRAFIA
1.
168
IVIuhIbauer, J.E.: Granuloma annulare. J Am Acad Dermatol
1980; 3: 217-230.
2.
Gunliffe, W/.J.: Granuloma annulare En: Necrobiotic Disorders.
En: Text Book of Dermatology. RookAVilkinson/Ebling. Champion, R.H.; Burlón, J.L.; Ebling, F.J.G. edits. BackweII Sci Pub.
Londres; 1992; págs. 2027-2033.
3. McKee, P H . ; Calonje, E.; Granter, S.R.: En: Pathology of the
Skin.
4. Dabski, K.; Winkelmann, R.K.: Generalizad granuloma
annulare: histopathology and immunopathology. Systemic review of 100 cases and comparison with localized granuloma
annulare. J Am Acad Dermatol 1989; 20: 28-39.
5. Dabski, K.; Winkelmann, R.K.: Generalized granuloma
annulare: clinical and laboratory findings in 100 patients. J
Am Acad Dermatol 1989; 20: 39-47.
6. DahI, M.V.: Granuloma annulare. En: Fitzpatrick, T.B.; Eisen,
A.Z.; Wolff, K.; Freedberg, I.M.; Austren, K.F. edits.: Dermatology in General Medicine. 4'" edition. Me Graw-Hill. New York;
1993; págs. 1187-1191.
7. Buechner, S.A.; Winkelmann, R.K.; Banks, P.M.: Identification of T-cell subpopulations in granuloma annulare Arch
Dermatol 1983; 119: 125-128.
8. Moyer, D.G.: Papular granuloma annulare. Arch Dermatol
1964; 89: 41-45.
9. Vignale, R.A.; Casella de Vilaboa, E.; Paciel, J . ; Bruno, J . :
Granuloma anular diseminado en un paciente con escabiosis.
Med Cut ILA 1990; 18: 252-256.
10. Wolf, F; Grezard, R; Berard, F; Clavel, G.; Perrot, H.: Generalized granuloma annulare and hepatitis B vaccination. Eur J
Dermatol 1998; 8: 435-436.
11. Baykal, C ; Ozkaya-Bayazit, E.; Kaymaz, R.: Granuloma
annulare posible triggered by antitetanus vaccination. J Eur
Acad Dermatol Venereol 2002; 16: 515-518.
12. KrahI, • . ; Hartschuh, W.; Tilgen, W.: Granuloma annulare perforans in herpes zoster scars. J Am Acad Dermatol 1993;
Arch. Argent. Dermatol.
Granuioma anular
29; 859-862.
13. Requena, L.; Kutzner, H.; Escalonilla, P.; Ortiz, S.; Schaller,
J.; Rohwedders, A.: Cutaneous reactions at sites of herpes
zoster scars: an expanded spectrum. Br J Dermatol 1998:
138: 161-168.
14. Ruocco, E.; Baroni, A.; Reipodi Cutri, R; Grimaidi, F.: Granuloma annulare on a site of healed herpes zoster: Wolf's isotopic response J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17: 686688.
15. Magro, C.M.: Dawood. M.R.; Crowson, A.N.: The cutaneous
manifestations of parvovirus B19 infection. Human Pathol
2000; 31: 488-497.
16. Toro. J.R.; Chu, P : Yen. T.S.B.; LeBoit, R E . : Granuloma
annulare and human immunodeficiency virus infection Arch
Dermatol 1999: 135: 1341-1346.
Tomo 57 n° 4, Julio-Agosto 2007
17. Dorval. J . C : Leroy, J.R; Massé, R.: Granulomas annulaires
disemines aprés puvatherapie. Ann Dermatol Venereol 1979;
106: 79-80.
18. Abulafia, J.; Vignale, R.A.: Leprosy: accessory immune system as effector of infectious, metabolic, and immunologic reactions, Int J Dermatol 2001; 40: 673-687.
19. Abulafia, J . ; Vignale, R.A.; Macedo, N.; Piñeyro, M. I.:
Histiocitosis sinusal cutánea (enfermedad de Rosai-Dorfman.).
Arch Argent Dermatol 2005; 55: 137-148.
Dirección postal:
R. Vignale
Palmar 2542
CP 11600. Montevideo. Uruguay
E-mail: [email protected]
169