Edición No. 1 - CENTRO DERMATOLOGICO

Publicación Científica del Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta E.S.E
Volumen 11 No. 1– Abril 2013
Comité Editorial
Pág.
Editorial
Carcinoma basocelular, un problema de salud pública
2
Editor:
Camilo A. Morales C.
Artículo Original
Prácticas frente a la radicación ultravioleta y características epidemiológicas de un grupo de pacientes con carcinoma basocelular en un centro de referencia nacional en
Colombia
4
Comité Editorial:
Clara Inés León F.
John A. Nova V.
Martha C. Valbuena M.
Presentación de Caso
Fenómeno de Lucio. Reporte de un caso colombiano
13
Comité Científico:
Artículos Recomendados
16
Noticias de Ciencia y Tecnología
18
Zulma Lorena Alvarado A.
Diana L. Álvarez R.
Martha Inírida Guerrero G.
Carlos A. Morales Ch.
Sandra Muvdi A.
Eventos en Dermatología
20
Diseño y Diagramación:
Respuesta ¿ Cual es su diagnostico?
Edición anterior
24
¿ Cual es su diagnostico?
26
Raúl Ruiz P.
Sitios recomendados:
www.dermatologia.gov.co
www.asocolderma.com
INSTITUTO NACIONAL DE DERMATOLOGÍA
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta
Bol Dermatol 2013; 11 (1): 1
1
Editorial
Carcinoma basocelular, un problema de salud pública
John Alexander Nova Villanueva
Investigador
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta E.S.E
El carcinoma basocelular es el subtipo de cáncer más frecuente de la piel, a su vez el cáncer de piel es el tumor
maligno más frecuente del cuerpo humano. El estudio del carcinoma basocelular (CBC) inició varios años
atrás en países de Europa, Oceanía (Australia) y posteriormente en Norte América, donde se ha reportado un
incremento constante en la incidencia de CBC en las últimas tres décadas. La mayor tasa de incidencia se presenta en Australia (884/100.000 habitantes), lo que posiciona a este tumor como un problema de salud pública
en poblaciones blancas (1).
A pesar de esto, en la mayoría de los países el registro y reporte de CBC no es obligatorio, como si lo es el de
los otros tumores, y aunque el CBC no se asocia a muerte, si genera una morbilidad importante y grandes costos a los servicios de salud (2).
Al igual que en Latinoamérica, en Colombia, la investigación en cáncer de piel ha sido casi inexistente y esto
llevó a la construcción de la línea de cáncer de piel en el CDFLLA. El primer trabajo realizado evidenció un
aumento en la incidencia de CBC en el Centro, pasando de 4 casos por 1.000 en el año 2003 a 11 casos por
1.000 en el año 2005 (2). Posteriormente se hizo una aproximación a la incidencia del CBC en el país, con base en los Registros Individuales de Prestación de Servicios del Ministerio de Salud, de la Encuesta Nacional de
Demografía y Salud y de las proyecciones poblacionales del DANE para Colombia, encontrando que la tasa
estimada de cáncer de piel en Colombia pasó de 23 casos/100.000 habitantes en 2003 a 41 casos/100.000 habitantes en 2007, otro dato interesante del estudio fue la identificación de los departamentos con
la incidencia más alta: Bogotá D.C., Antioquia, Cundinamarca y Boyacá (3). Finalmente, el estudio estima que
la incidencia esperada de cáncer de piel en Colombia para el año 2020, será de aproximadamente 102 casos/100.000 habitantes.
Todo lo anterior ha obligado a buscar las causas del CBC como primer paso para identificar las variables que
pueden modificarse y, a futuro, tener impacto en la disminución de la frecuencia de la enfermedad (4,5). En
este sentido, iniciamos con la caracterización de la población afectada, datos que se presentan en el artículo
que se reproduce en este número de nuestro boletín.
Bol Dermatol 2013; 11 (1): 2-3
2
Editorial
Aunque aún nos queda mucho por hacer, tenemos la certeza que el conocimiento profundo del comportamiento del CBC en nuestra población nos permitirá hacer un mejor abordaje del mismo, especialmente desde el
punto de vista de la prevención, siempre teniendo como objetivo principal disminuir la carga de esta enfermedad en Colombia.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
Lomas A, Leonardi-Bee J, Bath-Hextall B. A systematic review of worldwide incidence of nonmelanoma skin cancer. Br J Dermatol. 2012;166:1069-80.
Nova-Villanueva J, Sánchez-Vanegas G, Porras L. Cáncer de piel: perfil epidemiológico de un centro de
referencia en Colombia. Rev Salud Publica. 2007;9:595-601.
Sánchez G, Nova J, de la Hoz F, Castañeda C. Incidencia de cáncer de piel en Colombia, años 20032007. Piel. 2011;26:171-7.
Staples M, Marks R, Giles G. Trends in the incidence of non-melanocytic skin cancer (NMSC) treated
in Australia 1985–1995: are primary prevention programs starting to have an effect?. Int J Cancer.
1998;78:144-8.
Greinert R, Boniol M. Skin cancer--primary and secondary prevention (information campaigns and
screening)--with a focus on children & sunbeds. Prog Biophys Mol Bol. 2011;107:473-6.
Bol Dermatol 2013; 11 (1): 2-3
3
Artículo Original
Artículo original publicado en: Rev Colomb Cancerol. 2010;14(3):144-51
Reproducido con autorización de la Revista Colombiana de Cancerología
Prácticas frente a la radiación ultravioleta y características
epidemiológicas de un grupo de pacientes con carcinoma
basocelular en un centro de referencia nacional en Colombia
Ultraviolet Radiation Exposure and Epidemiological Characteristics among Patients with skin Basal Cell Carcinoma in a National Dermatology Center in Colombia
Guillermo Sánchez1, John Nova1, Nilsa Arias1
1
Oficina de Docencia e Investigación, Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta, Bogotá, D.C., Colombia.
Correspondencia:
Guillermo Sánchez. Av 1ª No. 13A-61, Bogotá, D.C., Colombia. Teléfono: 2428160, ext. 145. Correos electrónicos: [email protected],
[email protected].
Resumen
Abstract
Objetivo: Describir y caracterizar a los pacientes con carcinoma basocelular diagnosticados en un centro nacional
de dermatología en Colombia y conocer sus prácticas relacionadas con la radiación ultravioleta. Métodos: Estudio
descriptivo en pacientes con diagnóstico de carcinoma
basocelular confirmado por estudio histopatológico. Se
estudiaron aspectos sociodemográficos, historia de prácticas relacionadas con exposición a la radiación ultravioleta, y una evaluación de antecedentes y examen físico. Resultados: El promedio de edad fue 65 años. Más del 80%
de ellos vivían en la región andina. En la etapa escolar se
documentó el más alto porcentaje de exposición a radiación ultravioleta (el 76,4% de los sujetos), combinado con
el más bajo porcentaje de aplicación de prácticas protectoras (sombrero: 8%; mangas largas: 9%; protector solar:
0%). Las actividades del campo ocuparon el primer lugar
en exposición laboral a lo largo de la vida (menores de 15
años: 89%; mayores de 30 años: 48%). Se destaca un número importante de casos fototipo III (22%), y la lesión
concomitante más asidua fue la queratosis actínica, presente en el 53% de casos. Conclusiones: Los resultados
apuntan a que algunos sectores de la población deben ser
priorizados en campañas de prevención del carcinoma
basocelular (niños y trabajadores del campo) enfocando
las estrategias educativas, principalmente, en la edad escolar. Es evidente la necesidad de explorar factores de riesgo, conocimientos y hábitos frente a la radiación ultravioleta propios de nuestra población.
Objective: To describe patients with skin basal cell carcinoma attending a national dermatology center in Colombia, and explore history of exposure to ultraviolet radiation. Methods: A descriptive study was carried out among
patients with histological diagnosis of skin basal cell carcinoma. Socio-demographic characteristics, and practices
around exposure to ultraviolet radiation were analyzed
through clinical examination and clinical history. Results:
Average age was 65 years. More than 80% live in the Andean Region of the country. The higher percentage of ultraviolet radiation exposure occurred during school-age
(76,4%), and simultaneously the lower rate of protective
practices (hat: 8%; long sleeves: 9%; sun blocker: 0%).
Countryside labor is the most common cause of labor exposure to ultraviolet radiation (ages under 15: 89%; ages
over 30: 48%). In total 22% of cases corresponded to skin
phototype III and 53% presented concomitant actinic keratosis. Conclusions: School-age children and countryside
workers represent a priority for preventive campaigns,
focusing educational activities mostly on schools. There is
a need for evaluating risk factors, knowledge, and attitudes related to ultraviolet radiation among the Colombian
population.
Palabras clave: Carcinoma basocelular, radiación solar,
conducta de salud, epidemiología, dermatología.
Bol Dermatol 2013; 11 (1): 4-12
Key words: Basal cell carcinoma, solar radiation, health
behavior, epidemiology, dermatology.
Introducción
El carcinoma basocelular (CBC) es la patología tumoral
maligna más común en sujetos de raza blanca (1-7). Un
4
Artículo Original
estudio australiano publicado en 2006 identificó un incremento en las tasas de CBC, pues se pasó de 657 por
100.000 habitantes en 1985 a 884 por 100.000 habitantes
en 2002 (8). En Colombia no se han adelantado estudios
poblacionales que permitan conocer la incidencia de la
enfermedad; sin embargo, un estudio del Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta E. S. E. (CDFLLA) reportó
un incremento en el número de casos de CBC, el cual pasó
de 4 casos por 1.000 pacientes en 2003 a 11 casos por
1.000 pacientes en 2005 (9).
A pesar de que la mortalidad por cáncer de piel no melanoma es cercana a 0,9 por 100.000 personas año (10,11),
esta enfermedad genera una alta carga para la salud pública, debido a su efecto sobre la morbilidad y los costos generados al sistema de salud. En 2000 el Departamento de
Salud de los Estados Unidos clasificó al cáncer de piel en
el octavo puesto en términos de prioridades de salud para
la década (12), y para Medicare el cáncer de piel está incluido dentro de los 5 tipos de cáncer que generan el gasto
más alto: incurre en costos superiores a los US $
426.000.000 por año (13,14).
Existe una compleja asociación entre la radiación ultravioleta (RUV) y el desarrollo de CBC que incluye la duración
y la cantidad de exposición. Tanto la RUV-B como la
RUV-A juegan un papel fundamental en el desarrollo del
CBC.
La RUV-B produce daño directo sobre el ADN, mientras
que la RUV-A induce estrés fotooxidativo y, por lo tanto,
mutaciones mediante la generación de especies reactivas
de oxigeno (15-17). En consecuencia se ha estudiado el
efecto que diferentes grados de exposición a la RUV tienen en relación con el riesgo de contraer o no la enfermedad. Se ha descrito que el riesgo se incrementa significativamente por diferentes tipos de exposición solar: recreacional, ocupacional, intensa, intermitente, continua o gradual. Otros factores descritos están relacionados con aspectos fenotípicos del individuo -sensibilidad de la piel
frente a la RUV (fototipo), color de ojos y color de pelo(18-21).
La RUV más alta del planeta se encuentra en la región
ecuatorial (latitud cercana a 0) (22). Colombia -por ser un
país localizado en la línea del Ecuador, con diferentes piBol Dermatol 2013; 11 (1): 4-12
sos térmicos, y con una configuración racial propia de países que han sufrido procesos de mestizaje- presenta una
mezcla de factores que podrían agravar o atenuar el riesgo
de presentar cáncer de piel en nuestra población.
A pesar de que hace algunos años la Organización Mundial
de la Salud (OMS) ha venido difundiendo la protección
solar como una práctica efectiva, capaz de reducir la incidencia creciente del cáncer de piel (23), en nuestro medio
no se conocen las prácticas preventivas o de riesgo relacionadas con la RUV. El objetivo del presente estudio fue describir y caracterizar los pacientes con CBC del centro nacional de dermatología de Colombia - Centro Dermatológico
Federico Lleras Acosta E. S. E. - durante 2008, y conocer
sus prácticas relacionadas frente a la RUV.
Métodos
Se adelantó un estudio observacional descriptivo, incluyendo a la población de pacientes con diagnóstico confirmado
por estudio histopatológico de CBC, que acudieron al centro de estudio durante 2008 y que aceptaron participar mediante la firma de consentimiento informado. Se aplicó un
cuestionario que incluyó aspectos sociodemográficos e historia de prácticas relacionadas con exposición recreacional
y ocupacional a RUV, y se complementó con la evaluación
de antecedentes y examen físico.
Los registros fueron consignados en un instrumento desarrollado para tal fin, y posteriormente digitados en una base
de datos diseñada en el programa Access®. El análisis estadístico recurrió a métodos descriptivos empleando medidas
de frecuencia absoluta y relativa, de tendencia central y de
dispersión, de acuerdo con la escala de medición de cada
variable. El análisis se efectuó con el programa estadístico
Stata-IC versión 10.0®. El proyecto fue aprobado por el
comité de ética independiente del CDFLLA.
Resultados
Durante 2008 se confirmaron 209 diagnósticos de CBC en
pacientes del CDFLLA, de los cuales 203 fueron incluidos
en el presente estudio. El promedio de edad fue de 65,1
años (desviación estándar: 13,2); rangos de edad entre los
30 y los 95 años. Las mujeres representaron el 61% de la
muestra (123/203).
El lugar de nacimiento de los casos se distribuyó entre 122
5
Artículo Original
municipios, correspondientes a 18 departamentos. El 93%
de los casos nacieron en departamentos de localización andina (189/203). Cundinamarca y Boyacá agruparon el mayor número de sujetos, con el 50,7% y el 16,7%, respectivamente (Figura 1).
El municipio con la mayor representación fue Bogotá, con el 21,2% del total de casos. El 45% de los sujetos del estudio nacieron en área rural (91/203).
El lugar de vivienda de los casos después de los 30
años se distribuyó en 62 municipios, correspondientes a 15 departamentos. Cundinamarca y Boyacá
agruparon el 77,3% y el 6,9% de la población, respectivamente. El municipio con la mayor representación siguió siendo Bogotá, con el 63,5% del total de
casos. El 15% de pacientes declararon vivir en medio
rural después de los 30 años (30/203).
En promedio, la población de estudio nació a 1.883
metros sobre el nivel del mar (msnm), con un 50 %
de la población entre los 1.400 y los 2.100 msnm.
Después de los 30 años de edad el promedio de altura
sobre el nivel del mar de los sitios de vivienda fue de
2.304 metros, con un 50 % de la población viviendo
entre los 2.586 y los 2.600 msnm.
El 50% (101/203) de los casos declaró haber tenido
alguna ocupación laboral al aire libre antes de los 15
años de edad. Esta proporción se redujo al 45%
(91/203) entre los 15 y los 30 años, y finalmente alcanzó el 41% (84/203) después de los 30 años. La
distribución por ocupaciones específicas se presenta
en la Tabla 1. Las actividades relacionadas con el
campo ocupan el primer lugar a lo largo de la vida:
oscilan entre el 89% y el 48%, de acuerdo con la etapa evaluada.
Figura 1. Distribución de casos de CBC por departamentos.
1
Cundinamarca
50,70% 11
Amazonas
0,50%
2
Boyacá
16,70% 12
Arauca
0,50%
3
Tolima
11,80% 13
Bolívar
0,50%
4
Santander
7,90% 14
Magdalena
0,50%
5
Caldas
2,50% 15
Meta
0,50%
6
Huila
2,00% 16
Nariño
0,50%
7
Antioquia
1,50% 17
Norte de Santander
0,50%
8
Quindío
1,00% 18
Putumayo
0,50%
9
Risaralda
1,00% **
Resto del país
0,00%
10
Valle
1,00%
Bol Dermatol 2013; 11 (1): 4-12
Dentro de las prácticas protectoras relacionadas con
actividades laborales al aire libre se incluyeron la utilización de sombrero, de mangas largas y de protector solar. Los porcentajes de uso de estas prácticas se
presentan en la Tabla 2. Los resultados muestran un
incremento progresivo a lo largo de la vida en el uso
de sombrero y de mangas largas, y, por otra parte, un
uso casi inexistente de protectores solares.
6
Artículo Original
Tabla 1. Distribución de ocupaciones a lo largo de la vida
<15 años
15-30 años
>30 años
Ocupación
n
%
n
%
n
%
Agricultura, ganadería, pesca
90
89
57
62,62
40
47,62
Ventas y comercio al aire libre
5
5
10
10,99
13
15,48
Carpintería y maderas
5
5
5
5,49
4
4,76
Construcción y relacionados
0
0
2
2,2
5
5,95
Docencia
0
0
3
3,3
4
4,76
Ejército, policía, relacionados
0
0
3
3,3
3
3,57
Lavado de ropa
0
0
3
3,3
1
1,19
Ingeniería
0
0
1
1,1
3
3,57
Telefonía y telecomunicaciones
0
0
1
1,1
3
3,57
Veterinaria
0
0
0
0
2
2,38
Otros servicios
1
1
6
6,59
6
7,14
101
100
91
100
84
100
Total
Tabla 2. Prácticas protectoras frente a RUV* durante la vida. Actividad laboral, deportiva o recreativa
<15 años
Actividad
Práctica
15-30años
>30 años
n (101)
%
n (91)
%
n (84)
%
Uso sombrero
27
27
31
34
33
39
Mangas largas
15
15
17
19
22
26
Protector solar
0
0
0
0
3
4
Uso sombrero
12
8
12
14
20
28
Durante actividad
Mangas largas
deportiva recreativa
14
9
9
11
15
21
Protector solar
0
0
1
1,2
4
5,5
Durante actividad
laboral
Bol Dermatol 2013; 11 (1): 4-12
7
Artículo Original
El 76,4% de los sujetos de estudio (155/203) declararon haber practicado algún deporte o haber tenido
actividades recreativas regulares al aire libre antes
de los 15 años de edad. Esta proporción se redujo al
42% (85/203) entre los 15 y los 30 años, y, finalmente, alcanzó el 35,5% (72/203) después de los 30
años.
(8%), el morfeiforme (4,5%) y el superficial (2,5%).
En 174 sujetos los tumores estaban localizados en el
rostro (86 %); a dicha altura los sitios con mayor presencia de compromiso fueron la nariz (58 sujetos),
las mejillas (43 sujetos) y la frente (18 sujetos).
Antes de los 15 años de edad los sujetos tuvieron, en
promedio, 12 horas semanales de práctica deportiva
o recreativa; entre los 15 y los 30 años pasaron a 8
horas promedio, y, finalmente, después de los 30
años el promedio de horas semanales de práctica fue
de 7. El porcentaje de pacientes que declararon emplear ―a menudo‖ o ―siempre‖ prácticas protectoras
como la utilización de sombrero, mangas largas y
protector solar se presenta en la Tabla 2.
Empleando la clasificación de fototipos de Fitzpatrick con el método estandarizado propuesto por Sánchez y cols. (24) se encontró que el 5% (11 casos)
eran fototipo I; el 69% (141 casos), fototipo II; el
22% (43 casos), fototipo III; y un 4% (8 casos), fototipo IV.
Se exploró la historia de quemaduras durante la vida
en una escala de clasificación que oscila desde
―ninguna‖ hasta ―a menudo‖ (más de 9 quemaduras
en la vida). Se observó que un 80% de la población
de estudio había sufrido menos de 5 quemaduras
solares en la vida. Las frecuencias específicas se
presentan en la Tabla 3.
Examen físico
El color de ojos fue clasificado como claro (azules,
verdes, café claro, gris) y oscuros (negro y café oscuro). Se identificó a 138 sujetos (68%) en el grupo de
ojos claros. El 29% de casos (59/203) presentaron
pterigios, y el 19,7% (40/203), conjuntivitis en banda.
Tabla 4. Alteraciones cutáneas concomitantes
Tabla 3. Quemaduras solares de piel durante la vida
Frecuencia
n
%
Nunca
94
46,3
Rara vez (1-4 veces)
70
34,5
Algunas veces (5-9
veces)
19
9,4
Frecuentemente (>9
veces)
20
9,9
Total
203
100
En esta población de estudio no se identificaron casos de antecedentes de uso de cámaras de bronceo.
Hallazgo
n (203)
%
Queratosis actínicas: rostro
107
53
Léntigos solares: mano-antebrazo
102
50
Poiquilodermia de Civatte
70
34
Léntigos solares: rostro
61
30
Queratosis actínicas: mano-antebrazo
38
19
Comedones actínicos
22
9
En orden decreciente de frecuencia los subtipos histológicos en esta población de estudio fueron el nodular (74%), el infiltrativo (11%), el micro- nodular
Bol Dermatol 2013; 11 (1): 4-12
8
Artículo Original
En relación con el color natural del pelo se planteó
una clasificación que agrupó pelo claro (castaño claro, rubio y rojo) y pelo oscuro (negro y castaño oscuro). Se clasificó a 68 sujetos en el grupo de pelo claro (33,5%). Algunas alteraciones clínicas concomitantes se describen en la Tabla 4.
Discusión
El presente estudio es la primera descripción de las
características epidemiológicas y de las prácticas relacionadas frente a la RUV de un grupo de pacientes
colombianos con diagnóstico de CBC.
En relación con la distribución del CBC por sexo,
existen discrepancias entre los estudios publicados.
En Australia se ha descrito una relación de casos
hombre-mujer de 3 a 2 (8), completamente inversa a
la relación descrita por el presente estudio, donde la
razón hombre-mujer fue de 2 a 3. Sin embargo, nuestros resultados son similares a los descritos para población norteamericana, donde la relación hombremujer descrita es de 2 a 2,5 (25). Nuestros resultados
podrían ser atribuidos a un interés, más acentuado
entre las mujeres, por tratar las patologías de piel.
Se ha descrito cómo la intensidad de la RUV se incrementa en los países de la línea ecuatorial y cuando
aumenta la altura sobre el nivel del mar (22). Este
planteamiento concuerda con los resultados del presente estudio, donde el lugar de nacimiento y procedencia de un alto porcentaje de los casos (96%) se
localizó sobre los Andes colombianos.
En Colombia la población rural es del 25%, y algunos indicadores que miden calidad, cobertura y acceso a los servicios de salud presentan brechas importantes entre las áreas rural y urbana (26). Esta investigación pudo establecer que un 45% de los casos
nacieron en un área rural, aspecto para tener en cuenta a la hora de priorizar poblaciones blanco a la hora
de proponer estrategias preventivas.
Por otra parte, a partir del contraste de los casos nacidos en Bogotá (21%) y de los sujetos que han vivido
en esta ciudad después de los 30 años (63,5%), es
posible apreciar cómo se han dado procesos migratorios hacia la capital del país, explicados, en parte, por
los fenómenos sociales de los últimos años (27,28).
Existe suficiente evidencia que apoya el papel de la
RUV como un factor carcinogénico en los humanos
(29). En este orden lógico, los sujetos expuestos a
jornadas laborales al aire libre tienen un elevado riesgo de padecer cáncer de piel. El presente estudio
identificó un alto porcentaje de ocupación al aire libre
durante la vida —50 % antes de los 15 años de edad,
41% después de los 30 años—.
Vale la pena resaltar que las ocupaciones del campo
relacionadas con la agricultura, la ganadería y la pesca fueron las más usuales en esta población. La exploración del antecedente ocupacional a lo largo de la
vida permite apreciar cómo algunos determinantes
sociales pueden ser condicionantes de la enfermedad
(30). Esta situación se hace evidente en los casos de
pacientes que declararon haber tenido ocupaciones
laborales antes de los 15 años de edad (50 %), reflejo
de cómo es habitual en la población colombiana que
un niño desempeñe actividades laborales dentro de su
rutina diaria.
En el campo de las prácticas y hábitos protectores se
aprecia un bajo nivel de uso de elementos de protección (sombrero, mangas largas y protector solar), que
presenta sus más bajas cifras durante la edad escolar,
en actividades laborales como recreativas.
En relación con el uso rutinario de protector solar es
interesante notar cómo su uso está del todo ausente
en esta población, hallazgo que puede relacionarse
con el contexto socioeconómico y cultural al cual
pertenecen los pacientes del presente estudio. En este
orden de ideas, se deben recomendar estrategias que
incluyan no sólo el uso rutinario de protectores solares, sino la aplicación de medidas físicas y la modificación de conductas laborales y recreativas que eviten
la exposición en las horas durante las cuales se presenta la mayor intensidad de RUV (11 a.m. a 3 p.m.)
(23).
Los resultados de prácticas y hábitos refuerzan la ne-
Bol Dermatol 2013; 11 (1): 4-12
9
Artículo Original
cesidad de calificar a la población escolar como un
grupo prioritario en lo que a campañas de protección
contra el cáncer de piel se refiere. Las prácticas protectoras frente a la RUV no han sido estudiadas en
nuestra población; sin embargo, conocer los hábitos
de protección de pacientes con CBC puede orientar la
construcción de programas preventivos del cáncer de
piel en Colombia.
La historia de quemaduras solares y la asociación a
CBC ha sido descrita por otros autores (19); no obstante, los estudios no reportan un número o punto de
corte para establecer riesgo (18-21,31); en parte, debido a la dificultad metodológica que se presenta
cuando se pretende estimar un número aproximado
de quemaduras previas y los problemas de confiabilidad de esta medición.
El presente estudio evaluó la historia de quemaduras
en escala ordinal, y encontró que el 80 % de los sujetos declararon ―rara vez‖ o ―nunca‖ haber sufrido
quemaduras solares. Estos hallazgos resaltan la importancia de comprender que grados inferiores de
exposición acumulativa podrían ser más importantes
en la fisiopatogenia de la enfermedad; o sea, grados
que no necesariamente darán lugar a quemaduras visibles (31).
La sensibilidad de la piel frente a la RUV ha sido
evaluada a través de la escala de fototipos de Fitzpatrick, para la cual Sánchez y cols. reportaron un excelente nivel de confiabilidad al ser aplicada en condiciones estándar (24). Con esta metodología se identificó que el 22% de los casos pertenecían al fototipo
III, grupo que en otras poblaciones no ha sido considerado un factor de riesgo frente a la enfermedad
(18,21).
En Latinoamérica los resultados son contradictorios;
por ejemplo, en Brasil López y cols. encontraron que
sólo el 3,5% de los casos pertenecían al fototipo III
(32); sin embargo, un estudio argentino planteó cómo
el fototipo III es un factor de riesgo importante, con
un OR de 10 (33). Luego, es necesario establecer si
para la población colombiana el fototipo III, además
de los fototipos I y II, se comporta como un factor de
Bol Dermatol 2013; 11 (1): 4-12
riesgo para CBC. Su importancia radica en que las
acciones de prevención no sean encaminadas exclusivamente a individuos de los fototipos I y II, sino que
incluyan a individuos fototipo III, pues estos últimos
experimentan una falsa sensación de seguridad y no
adoptan medidas de protección frente a la RUV.
Los resultados frente a los hábitos o conductas preventivas hacen evidente la ausencia de un programa
integral de prevención del cáncer de piel. Es fundamental reconocer en los niños, en los habitantes de
áreas rurales, en los trabajadores del campo y, en general, en los trabajadores al aire libre, una serie de
grupos que pueden ser vulnerables frente a la enfermedad. Estos grupos de riesgo deben ser priorizados
a la hora de planear estrategias poblacionales que
busquen la prevención del cáncer de piel en Colombia. El contexto geográfico, socioeconómico, cultural
y racial propio del país nos obliga a estudiar los factores de riesgo de la población colombiana que conduzcan a generar estrategias de prevención y promoción basadas en evidencia local.
Reconocimientos
Al Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta E. S. E.
que financió el proyecto que dio origen a este artículo.
Los autores agradecemos al equipo de dermatólogos del
CDFLLA, por su contribución en el reclutamiento de los
casos, y, especialmente, a Bibiana Peña, por su acompañamiento y colaboración.
Referencias
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Artículo Original
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Bol Dermatol 2013; 11 (1): 4-12
12
Presentación de Caso
Fenómeno de Lucio. Reporte de un caso colombiano
Andrea Solórzano Amador
Residente III año de Dermatología. Universidad CES, Medellín, Colombia
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta E.S.E. Bogotá, Colombia
Carolina Córdoba Rincón
Dermatóloga. Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta E.S.E. Bogotá. D.C., Colombia
Autor de correspondencia
Dra. Andrea Solórzano
E.S.E. Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta. Bogotá, D.C., Colombia
[email protected]
Introducción
El fenómeno de Lucio es una reacción necrotizante cutánea que se presenta en pacientes con lepra difusa o lepra lepromatosa, que no han recibido tratamiento o que lo han tenido de manera irregular (1,2). Histopatológicamente se caracteriza por una vasculitis leucocitoclástica con necrosis (3) y colonización del endotelio por
bacilos (4). Se presenta el caso de un paciente de 53 años de edad, con lesiones purpúricas y ulceradas en los
miembros inferiores a quien se le hizo diagnóstico de fenómeno de Lucio.
Palabras clave: lepra, vasculitis, úlceras, globias, fenómeno de Lucio.
Caso clínico
Hombre de 53 años, natural del municipio de Oiba en
el departamento de Santander (Colombia), quien presentaba lesiones de 6 meses de evolución en las piernas, recurrentes, dolorosas, algunas de ellas con formación de úlceras. Como antecedentes patológicos
refería hipertensión arterial y diabetes mellitus mal
controlada. A la revisión por sistemas refirió disestesias en los brazos y las piernas desde 3 años antes de
la consulta con incapacidad laborar por dolor tipo
ardor y alteración de la sensibilidad en plantas.
Al examen físico se observó en miembros inferiores
múltiples máculas y placas eritemato-violáceas, algunas en patrón livedoide, purpúricas, con ampollas de
contenido hemático y úlceras de diferentes tamaños,
estrelladas, algunas con costras necróticas y otras con
costras melifluas (Figura 1). Además alopecia de las
cejas y las pestañas, importante infiltración del tabique nasal, infiltración de los lóbulos de las orejas y
Bol Dermatol 2013; 11 (1): 13-15
livedo reticular en los brazos y en las piernas (Figura
2).
Figura 1. Máculas y placas eritemato-violáceas, algunas purpúricas, con ampollas de contenido hemático y úlceras de bordes estrellados, con costras necróticas.
13
Presentación Caso
(a)
(b)
(c)
Figura 2. Alopecia de las cejas (a), infiltración del lóbulo de la oreja derecha (b)
y máculas purpúricas en el antebrazo derecho (c).
Se realizó biopsia de piel de una de las lesiones de
las piernas. En la histopatología se observó necrosis
de la epidermis, ampolla sub-epidérmica, púrpura e
infiltrado perivascular de polimorfonucleares con
leucocitoclastia, vasos de paredes gruesas con daño
en la pared del endotelio y depósito fibrinoide. A la
tinción de Ziehl Neelsen se observaron globias a nivel peri vascular y bacilos en la pared del vaso
(Figuras 3 y 4). Se realizó baciloscopia que reportó
índice bacilar de 2,8 según la escala utilizada en Colombia (5). Estos hallazgos permitieron confirmar el
diagnóstico de Fenómeno de Lucio.
Figura 3. Púrpura e infiltrado perivascular de polimorfonucleares con leucocitoclastia, vasos de paredes gruesas con daño en la pared del endotelio y depósito
fibrinoide. (Hematoxilina Eosina. 40X).
Bol Dermatol 2013; 11 (1): 13-15
Figura 4. Globias a nivel perivascular y bacilos en la pared del vaso. (Ziehl
Neelsen. 40X).
Se inició esquema multibacilar y rifampicina 600mg/
día con mejoría parcial, pero por persistencia de las
lesiones, a los dos meses de tratamiento se adicionó
un ciclo de corticoide oral. Se continuó con el esquema multibacilar hasta completar 12 meses de tratamiento, con buena respuesta, quedando cicatrices residuales en las zonas de lesión.
Discusión
Rafael Lucio e Ignacio Alvarado publicaron en 1852
un documento titulado ―Opúsculo de la enfermedad
de San Lázaro o Elefanciasis de los Griegos‖ (6), en
el que describieron sus observaciones realizadas durante 8 años en el "Hospital de los Lazarinos‖ en la
Ciudad de México. En la publicación se clasifica la
lepra en tres formas clínicas: tuberculosa (nodular),
anestésica y manchada, describiendo en esta última la
presencia de manchas rojas y dolorosas con posterior
necrosis (7). Este documento histórico de Lucio y Alvarado permaneció olvidado durante muchos años
hasta que Latapí y Chevez-Zamora retomaron el concepto en 1948 (8) explicando que la condición de base para que presente esta forma clínica es la infiltración cutánea difusa, que llamaron ―lepromatosis difusa pura y primitiva‖, sobre la cual se desarrollan lesiones secundarias a una reacción producida por una
vasculitis necrotizante aguda múltiple, a la que Latapí
propuso llamar Fenómeno de Lucio o eritema necrotizante (7).
14
Presentación Caso
El fenómeno de Lucio se ha descrito principalmente
en Centroamérica y Sudamérica, aunque también en
otros países (1, 2), inicialmente solo en pacientes con
lepra difusa y luego en casos de lepra lepromatosa (1,
2, 4). Es más común en pacientes que nunca han recibido tratamiento o en aquellos que lo han recibido de
manera irregular (1, 2, 3).
Se caracteriza clínicamente por la presencia de máculas irregulares eritemato-violáceas de bordes agudos,
purpúricas, con sensación de ardor y ampollas hemorrágicas. Estas lesiones se necrosan y posteriormente
dejan cicatrices atróficas estrelladas (4,7).
El diagnóstico clínico se confirma por medio de la
histología y la demostración de bacilos ácido-alcohol
resistentes (BAAR) en las paredes de los vasos (8).
En la biopsia se observa vasculitis leucocitoclástica
superficial con necrosis (4, 7), que se considera secundaria a una reacción mediada por los antígenos
del bacilo (7); también puede existir proliferación de
células endoteliales, trombosis e infiltrado de células
mononucleares, con isquemia y necrosis, que se consideran un daño vascular directo por invasión de la
micobacteria y por activación de la vía alterna del
complemento (1, 3, 7, 9).
Las lesiones generalmente responden al tratamiento
bactericida y en la mayoría de los casos este suele ser
suficiente (1). Sin embargo, también se ha reportado
éxito terapéutico con el uso de prednisolona oral, con
dosis inicial de 40-60 mg al día hasta por 4-6 semanas, con posterior disminución gradual (8). También
se ha descrito el uso de plasmaferesis en casos refractarios a los demás tratamientos (8).
ción del complemento por la vía alterna, por lo tanto, la terapia bactericida debe ser el tratamiento de
elección.
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Conclusión
El fenómeno de Lucio es un estado reaccional del
que todavía no se ha definido completamente su etiología y fisiopatogenia, sin embargo, lo consideramos
una reacción diferente al eritema nodoso leproso. Estos pacientes son anérgicos y tienen gran cantidad de
bacilos, los cuales producen daño endotelial y activaBol Dermatol 2013; 11 (1): 13-15
15
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patológica y el pronóstico de esta entidad.
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de la susceptibilidad del M. leprae a los diferentes antibióticos.
Por Mauricio Gamboa
Bol Dermatol 2013; 11 (1): 16-17
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Noticias de Ciencia y Tecnología
Una Colciencias Estratégica
Mar 22 de 2013
―El año 2013 es muy particular para Colciencias y para el Sistema Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación, porque coinciden el punto más alto de compromiso de inversión de la entidad en becas de doctorados y la
entrada en pleno de los recursos de regalías para la ciencia, la tecnología e innovación‖ de esta manera se refirió ante los asistentes al Consejo de Consejos, el Director de Colciencias, Carlos Fonseca Zárate.
Durante el encuentro con los Consejeros de los programas (Salud, Educación, Minas y Energía, Biotecnología,
Agro, Electrónica y Telecomunicaciones, Ciencias Sociales, Ambiente y Biodiversidad, Ciencia y Tecnología
del Mar, y Ciencias Básicas) Fonseca Zárate resaltó que la entrada de los recursos de regalías a las regiones
tendrán una incidencia y significación muy importante para el SNCTI como para el propio Colciencias. El país
pasa de invertir un 0,17% en I+D a un 0,5% aproximadamente, lo cual es un avance significativo en el camino
de lograr por lo menos una inversión del 1,0% del PIB en CT+I. 2013 es el año de inflexión hacia un nuevo
Colciencias, que responde más amplia y universalmente a las demandas de conocimiento del país, sus regiones
y sectores. Este brevísimo documento presenta los principales temas que se enfatizarán durante este año en la
entidad y en el sistema, teniendo en cuenta también la coyuntura colombiana de posibles acuerdos de Paz y la
internacional de dificultades e incertidumbres en el campo económico, así como el asombroso y veloz cambio
tecnológico y de mercados.
Asimismo el directivo indicó que ¨basados en los resultados de la inversión de regalías de CTeI en el 2012 proponemos la priorización en áreas como: Formación en investigación y en innovación, Agricultura, acuacultura
(marina y continental) y seguridad alimentaria, Salud, Desarrollo Urbano, Gran Expedición del Agua, la Diversidad y del Territorio, Minería y Energía innovadora y responsable, Productividad e Innovación Industrial y
Empresarial.
Tomado de: http://www.colciencias.gov.co/noticias/una-colciencias-estrat-gica
Un repaso de la salud mundial en el año 2012
Diciembre de 2012. OMS
En el año 2012 se lograron adelantos cruciales en diversas esferas de la salud pública mundial, entre los que
destacan la interrupción de la transmisión de la poliomielitis en la India y la consecución, incluso antes de la
fecha límite, de la meta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio relativa al acceso al agua potable. Los gobiernos concertaron importantes acuerdos en relación con la lucha contra el comercio ilícito de productos de
tabaco, la vigilancia de las enfermedades no transmisibles y la realización de investigaciones sobre el virus
H5N1 de la gripe aviar. Se registraron algunos brotes epidémicos, en particular un brote de fiebre de Ébola en
Uganda.
La OMS publicó nuevas estadísticas que pusieron de manifiesto, entre otras cosas, que la hipertensión arterial
y la diabetes representan un problema cada vez mayor y que cada año nacen prematuramente unos 15 millones
de niños, aunque se está acelerando el ritmo de los progresos generales logrados en relación con la supervivencia infantil.
Bol Dermatol 2013; 11 (1): 18-19
18
Noticias de Ciencia y Tecnología
La Organización ha intensificado el apoyo prestado a los países deseosos de avanzar hacia el logro de la cobertura sanitaria universal. Por otro lado, ha alentado a los países a invertir en pruebas diagnósticas para el paludismo y en el tratamiento y seguimiento de todos los casos de esta enfermedad, así como a mejorar el acceso a
los anticonceptivos. Asimismo, ha publicado orientaciones sobre la utilización de antirretrovirales con el doble
fin de prevenir la transmisión del VIH y de proteger la salud de las personas. También se han preparado recomendaciones sobre el uso de la información metereológica con fines de protección de la salud pública y la
adopción de medidas para asegurar que las personas con trastornos mentales reciban un tratamiento adecuado.
El Día Mundial de la Salud se dedicó a la promoción de estrategias en pro de un envejecimiento saludable, y la
Asamblea Mundial de la Salud adoptó una serie de decisiones centradas, entre otras cuestiones, en la nutrición,
el embarazo en la adolescencia y la reforma de la OMS.
Tomado de: http://www.who.int/features/2012/year_review/es/index.html
Bol Dermatol 2013; 11 (1): 18-19
19
Eventos en Dermatología
Evento: XXV Congreso Brasileño de Cirugía Dermatológica
Fecha: 1 al 5 de mayo de 2013
Sede: Campos do Jordão Convention Center
Ciudad: Campos do Jordão, Brasil
Web: www.sbcd.org.br/campos2013
Evento: International Investigative Dermatology 2013
Fecha: 8 al 11 de mayo de 2013
Sede: Edinburgh International Conference Centre (EICC)
Ciudad: Edinburgh, Escocia
Web: www.iid2013.org/welcome
Evento: 6º Curso de Actualización en Infecciones Cutáneas y Dermatología Tropical
Fecha: 10 al 11 de mayo de 2013
Sede: Parque de Investigación Biomédica de Barcelona
Ciudad: Barcelona, España
Web: http://infeccionescutaneas2013.atlantacongress.org
Evento: 10 º Curso de Cirugía Dermatológica en Directo
Fecha: 10 al 11 de mayo de 2013
Sede: Complejo Asistencial Universitario de León
Ciudad: León, España
Web: www.sbc-congresos.com
Evento: XIV Curso de Dermatopatología
Fecha: 10 al 11 de mayo de 2013
Sede: Universidad Miguel Hernández
Ciudad: Alicante, España
Web: www.sbc-congresos.com
Evento: British Medical Laser Association Annual Conference
Fecha: 16 al 17 de mayo de 2013
Sede: The Lowry: Art and Entertainment Centre
Ciudad: Manchester, Inglaterra
Web: http://www.bmla.co.uk
Evento: XVII Jornadas Internacionales de Terapéutica Dermatológica y Estética
Fecha: 17 al 19 de mayo de 2013
Sede: Facultad de Medicina UBA
Ciudad: Buenos, Argentina
Web: www.fmed.uba.ar/
Bol Dermatol 2013; 11 (1): 20-23
20
Eventos en Dermatología
Evento: VIII Congreso Internacional de Dermatología DermoCaribe
Fecha: 23 al 25 de mayo de 2013
Sede: Hotel Sunrise
Ciudad: San Andrés Isla, Colombia
Web: www.cmykcreativos.com/dermocaribe2
Evento: IV Simposio Internacional de Dermatología. (AGD-CILAD)
Fecha: 24 al 25 de mayo de 2013
Sede: Hotel Casa Santodomingo
Ciudad: Antigua, Guatemala
Web: www.cilad.org/archivos/1/2013/Guatemala/Guatemala2013.pdf
Evento: XXI Congreso de la Sociedad Española de Láser Médico Quirúrgico
Fecha: 30 de mayo al 1 de junio de 2013
Sede: Grand Hotel Palladium Palace
Ciudad: Ibiza, España
Web: www.selmq.net
Evento: 41º Congreso Nacional de Dermatología y Venereología (AEDV)
Fecha: 5 al 8 de junio de 2013
Sede: Centro de Eventos. Feria de Valencia
Ciudad: Valencia, España
Web: www.congresoaedv.net/web/
Evento: XVI Congreso Dominicano de Dermatología
Fecha: 6 al 9 de junio de 2013
Sede: Hotel Barceló Beach Resort
Ciudad: Punta Cana, República Dominicana
Web: www.cilad.org/component/content/article/15/293.html
Evento: XXXII Jornada Norte e Nordeste de Dermatologia
Fecha: 20 al 22 de junio de 2013
Sede: Hotel Tropical
Ciudad: Manaus, Brasil
Web: www.nnedermato2013.com.br/
Evento: IV Curso Avanzado de Dermatoscopia
Fecha: 27 al 29 de junio de 2013
Sede: Institud d'Educació Continuada. Barcelona
Ciudad: Barcelona, España
Web: www.sbc-congresos.com
Evento: Psoriasis 2013 - 4th Congress of the Psoriasis International Network
Fecha: 4 al 6 de julio de 2013
Sede: Palais des Congrès
Ciudad: París, Francia
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Eventos en Dermatología
Web: www.pso2013.com/
Evento: 93rd Annual Meeting of British Association of Dermatologists
Fecha: 9 al 11 de julio de 2013
Sede: Arena and Convention Centre
Ciudad: Liverpool, Inglaterra
Web: www.bad.org.uk//site/1005/default.aspx
Evento: 39th Annual Meeting of the Society for Pediatric Dermatology
Fecha: 11 al 14 de julio de 2013
Sede: The Pfister Hotel
Ciudad: Milwaukee, Estados Unidos
Web: www.pedsderm.net/sections/SPD2013AnnualMeeting.php
Evento: 8th World Congress of Melanoma
Fecha: 17 al 20 de julio de 2013
Sede: Congress Center Hamburg
Ciudad: Hamburgo, Alemania
Web: www.worldmelanoma2013.com
Evento: Latinaderm 2013
Fecha: 25 al 27 de julio de 2013
Sede: InterContinental City Hotel
Ciudad: Buenos Aires, Argentina
Web: http://latinadermexcellence.com
Evento: Sharing with the Experts VIII
Fecha: 25 al 27 de julio de 2013
Sede: Hotel Crown Plaza
Ciudad: San Salvador, El Salvador
Web: www.cilad.org/archivos/1/2013/ElSalvador/Sharing.pdf
Evento: 9th World Congress of Cosmetic Dermatology
Fecha: 27 al 30 de julio de 2013
Sede: Athens Hilton Hotel
Ciudad: Atenas, Grecia
Web: www.wcocd2013.com/
Evento: Summer Meeting of the American Academy of Dermatology (AAD)
Fecha: 31 de julio al 4 de agosto de 2013
Sede: The Hilton New York
Ciudad: Nueva York, Estados Unidos
Web: www.aad.org/meetings-and-events/2013-summer-meeting
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Eventos en Dermatología
Evento: Oral Dermatology and Oral Pathology
Fecha: 10 al 17 de agosto de 2013
Sede: Holland America's ms Westerdam
Ciudad: Seattle, Estados Unidos
Web: www.continuingeducation.net/
Evento: American Dermoscopy Meeting (ADM)
Fecha: 15 al 17 de agosto de 2013
Sede: The Lodge at Whitefish Lake
Ciudad: Whitefish, Estados Unidos
Web: www.americandermoscopy.com/reg-lodg.html
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¿Cuál es su diagnóstico?
Respuesta ¿Cuál es su diagnóstico?
Edición anterior - Volumen 10, No. 3 - Diciembre 2012
Hombre de 36 años, con ―manchas‖ asintomáticas en el tronco
de 1 año de evolución, algunas son permanentes, otras recurrentes y desaparecen después de varios días sin dejar cicatriz.
Se observan placas anulares de diferentes tamaños y bordes eritematosos, una de ellas tiene el borde bien definido con un centro que tiende a ser sano. Por ser lesiones asintomáticas, algunas
permanentes, localizadas en áreas no expuestas a la luz y sin
relación con la ingestión de algún medicamento, se puede considerar el diagnóstico de lepra dimorfa tuberculoide.
Los principales diagnósticos diferenciales que debemos tener en
cuenta son: eritema anular centrífugo y lupus eritematoso subagudo.
Astrid Lorena Ruiz.
Residente II año Dermatología. Programa Fundación Universitaria Sanitas - CDFLLA.
Bogotá, Colombia.
Referencias:
1. Suzuki K, Akama T, Kawashima A, Yoshihara A, Yotsu RR, Ishii N. Current status of leprosy: epidemiology, basic science and clinical perspectives. J Dermatol. 2012;39(2):121-9.
2. Santos VS, de Mendonça Neto PT, Falcão Raposo OF, Fakhouri R, Reis FP, Feitosa VL. Evaluation of
agreement between clinical and histopathological data for classifying leprosy. Int J Infect Dis. 2013;17(3):e189
-92.
3. Rodríguez G, Orozco LC. Lepra. Santafé de Bogotá: Instituto Nacional de Salud. 1996.
También Opinaron:
Claudia Ximena Carvajal.
Puede tratarse de un eritema anular centrífugo debido a las características de las lesiones y a su presentación
recurrente. En las fotografías no se observa la descamación característica del borde interno que se presenta en
la variedad superficial de este eritema figurado, por lo cual, podría tratarse de un eritema anular centrífugo profundo. Otros diagnósticos a considerar son el granuloma anular generalizado y la enfermedad de Hansen.
Aída Paola Rojas.
De acuerdo con el cuadro clínico y el tiempo de evolución se puede pensar que el paciente cursa con un eritema anular centrífugo, que se asocia con infecciones bacterianas o fúngicas como principales desencadenantes,
seguido de medicamentos y neoplasias. Las lesiones pueden ser asintomáticas o ligeramente pruriginosas, aumentan de tamaño por extensión periférica originando así la forma anular. Se puede clasificar como superficial
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¿Cuál es su diagnóstico?
o profundo según su localización y la presencia o no de descamación. Otros diagnósticos a considerar: urticaria
anular, lupus subagudo, granuloma anular, tiña corporis y lepra tuberculoide.
Daniel Ramírez y Luz Angélica Patiño: eritema anular eosinofílico.
Catalina Cuéllar y Ángel Omar Jaimes: eritema anular centrífugo profundo.
Nota del editor:
La respuesta correcta es lepra dimorfa tuberculoide en estado reaccional tipo I.
Agradecemos a todos los participantes, por su valioso aporte.
Esperamos que sigan enviando sus respuestas para los próximos casos.
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¿Cuál es su diagnóstico?
¿Cuál es su diagnóstico?
Mujer de 42 años con antecedentes de prurito vulvar de 2 años de evolución, hace 6 meses nota aparición de
lesiones permanentes en sus genitales externos, cara interna de muslos y axila derecha, varios tratamientos con
antihistamínicos y antibióticos orales, antimicóticos y corticoides tópicos, sin mejoría.
Puede enviar sus respuestas a :
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Continúe escribiéndonos a:
[email protected]
Atentamente,
Comité editorial
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