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ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS
Persistencia hiperplásica de vítreo
primario. A propósito de un caso
Beatriz Herraez Vadillo1; José Alberto de Lázaro Yagüe1; Angélica Pérez Álvarez1; Raúl Martín Herranz2,3,
(OC nº 6.959)*.
e describe un caso de persistencia hiperplásica de vítreo primario, malformación vítreoretiniana congénita no hereditaria, muy poco frecuente, que puede presentar importantes
secuelas anatómicas y funcionales, desde AV unidad hasta amaurosis dependiendo del tipo y
estructuras oculares afectadas, para que el óptico-optometrista conozca sus características y
manejo en la edad adulta una vez realizados los tratamientos médico-quirúrgicos oportunos.
En casos con amaurosis y lesiones oculares manifiestas, como el caso presentado, pueden estar
indicadas las lentes de contacto cosméticas y en otros pueden ser necesarias ayudas de baja visión
para obtener un mayor rendimiento del resto visual funcional.
S
1. INTRODUCCIÓN
Existen múltiples alteraciones oculares
congénitas que pueden afectar de manera
desigual al desarrollo de la visión, como
pueden ser cataratas, glaucoma, retinoblastoma, retinopatía del prematuro, etc.
Sin embargo, otras alteraciones, quizá
menos frecuentes y por tanto menos conocidas para el óptico-optometrista, pueden
precisar sus servicios profesionales. Una
de ellas es la persistencia hiperplásica de
vítreo primario (PHVP), que también se
conoce como Persistencia de la vasculatura fetal (PVF).
La PHVP es una malformación vítreo-retiniana de predominio vítreo, no hereditaria,
congénita y evolutiva, unilateral en el 90%
de los casos, ocasionada por una reabsorción incompleta, durante el período
embrionario del vítreo primitivo que deja
desde un fino vestigio de la arteria hialoidea atrófica, flotando en el vítreo y adherida a la cápsula posterior del cristalino conduciendo a su opacidad progresiva, hasta
llegar a formar una gruesa membrana fibrosa y vascularizada que puede alcanzar y
atrofiar los procesos ciliares y afectar al
desarrollo de la retina. Dependiendo de
sus características se puede clasificar en
anterior, posterior y mixta1-6 (Figuras 1-3).
Sus secuelas funcionales van desde la
amaurosis (como en el caso que se presenta), ambliopía o AV normal dependiendo del tipo de PHVP, resultado de los tratamientos realizados y evolución de cada
caso. El tratamiento médico-quirúrgico o el
manejo optométrico en la edad adulta van
a depender de las secuelas, resto funcional y estética de cada paciente.
Figura 1: Esquema de PHVP Anterior. Afecta al vítreo anterior con un vestigio de la arteria hialoidea atrófica,
adherido a la cápsula posterior del cristalino, flotando en el vítreo que puede llegar hasta la papila. Puede
respetar la retina y presentar una AV normal.
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El objetivo de este trabajo es acercar las
características particulares de esta patología al óptico-optometrista y su manejo
optométrico con la adaptación de lentes
de contacto cosméticas, como en este
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caso en el que el ojo afectado presenta un
aspecto diferente al del ojo contralateral
sano o en otros casos que pudieran precisar
la prescripción de ayudas de baja visión y su
rehabilitación visual si presentan mayor o
menor grado de visión funcional.
2. CASO CLíNICO
1ª Visita (visita inicial):
Paciente mujer de 20 años de edad que
acude a consulta para la adaptación de
una LC cosmética. Fue diagnosticada de
PHVP mixta a los 3,5 meses de edad en
OI (figura 4). También refiere mala visión
en OD con síntomas astenópicos, molestias y dolor ocasional en OI. Describe
episodios esporádicos de PIO elevada
en el OI que son manejados oftalmológicamente con tratamiento farmacológico
ocular y sistémico. El resto de sus antecedentes oculares y personales carecen
de interés.
Figura 2: Esquema de PHVP Posterior. El tejido fibroso se encuentra localizado alrededor de la papila formando
la “papila de Bergmeister”. Puede afectar a la retina y presentar mayor pérdida de función visual.
Exploración optométrica
• Refracción y AV: OD: +1,00 Esf -0,50 Cil
a 15º, AV 1,0; OI: Amaurosis.
Figura 3: Esquema de PHVP Mixta. En este caso la membrana fibrovascular afecta tanto al vítreo anterior como
posterior. Estos casos tienen el peor pronóstico visual.
• Refracción con ciclopléjico: OD: +2,00
Esf -0,50 Cil a 180º, AV 1,0.
• Medida de la PIO: OD: 12 mmHg.; OI:
35 mmHg.
• Motilidad Ocular: Endotropia y microcicloducción en OI.
• Biomicroscopía de polo anterior: OD:
Disfunción glándulas de meibomio y blefaritis 2+. Punteado corneal nasal inferior
0,5+. OI: Microftalmia, desorganización
estructural de segmento anterior, córnea
irregular, queratopatía en banda, edema
corneal 2+, sinequias anteriores y catarata madura (figura 5).
Figura 4: A la izquierda TAC del OD normal (A) y a la derecha el del OI con PHVP Mixta (B).
• Biomicroscopía ultrasónica de polo anterior (OTI Sean 3D, Topcon): OD: Normal;
OI: Desorganización estructural del segmento anterior, sinequias anteriores y
posteriores, catarata madura (figura 6).
• Ecografía de polo posterior (OTI
Scan1000, Topcon): OD: Normal; OI:
Membrana fibrovascular (figura 7).
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Figura 5: Aspecto biomicroscópico del OI con PHVP en el que se
aprecian las alteraciones en las estructuras del polo anterior con
pérdida de la transparencia corneal, sinequias y catarata madura.
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ales que impiden una imagen de calidad de
los discos de plácido (figura 8).
Juicio Clínico
1. Blefaritis en OD
Figura 6: Biomicroscopía ultrasónica de polo anterior (OTI Sean 3D, Topcon): A la izquierda el OD (A) en el
que se aprecia un polo anterior normal y a la derecha el OI con PHVP (B) apreciándose las alteraciones del
iris y cristalino.
2. Astigmatismo hipermetrópico compuesto en OD.
3. PHVP de tipo mixto en OI.
4. Hipertensión ocular en OI.
Plan optométrico
1. Se aconsejan revisiones oftalmológicas
para controlar la PIO elevada del OI.
2. Se propone la adaptación de una LC
cosmética en OI.
Figura 7: Ecografía de polo posterior (OTI Scan1000, Topcon) en el OI
con PHVP en el que se aprecian las lesiones en el polo posterior. Por
tanto este caso presenta lesiones en polo anterior (figura 6) y en polo
posterior tratándose de una PHVP de tipo mixto.
3. Corrección óptica del defecto de refracción del OD, se prescribe +1,00 Esf
-0,50 Cil a 15º, para reducir los síntomas astenópicos.
4. Higiene palpebral para la blefaritis del
OD.
2ª Visita (adaptación lentes de prueba):
La paciente refiere haber acudido al oftalmólogo para el control de la PIO y quiere
comenzar con la adaptación de la LC. Está
utilizando la prescripción óptica en el OD
manifestando que está cómoda y los síntomas astenópicos han desaparecido.
• Medida de la PIO: OD: 14 mmHg.; OI:
18 mmHg.
• BPA: OD: Normal; OI: No punteado.
Hallazgos anatómicos similares a la primera visita.
Figura 8: Topografía corneal de reflexión (Atlas Carld Zeiss). Se aprecia la irregularidad corneal, el
índice de irregularidad corneal es de 10.26 y el astigmatismo de 7,87 DP.
• Topografía corneal de reflexión (Atlas
Carld Zeiss). Se aprecia irregularidad de
la superficie corneal anterior, si bien se
trata de una topografía de baja confianza
al presentar importantes alteraciones corne-
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Para realizar la adaptación de la LC cosmética, se prueban distintas LC sin tintar
hasta conseguir una adaptación dinámica
y estática aceptable con una lente de Rb
8,60mm, diámetro 14,50mm y material
75% de hidratación.
Con estos parámetros se pide la LC cosmética adjuntando foto del ojo contralateral,
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diámetro de iris visible y de la pupila para
pintar ésta negra al no existir resto visual.
3ª Visita (adaptación lente cosmética):
Prueba de la LC cosmética en OI. Tras
unos minutos de uso se evalúa la adaptación, que presenta un ligero descentramiento temporal y un movimiento aceptable. La paciente refiere molestias leves
valorando el resultado estético como
bueno (figura 9). Al retirar la LC se instila
fluoresceína y no se detectan tinciones en
la superficie ocular secundarias a la LC. Se
enseña la manipulación de la lente, su cuidado, higiene y mantenimiento. Se entrega
la lente y se programa una visita tras dos
semanas de uso.
4ª Visita (control de la adaptación):
La paciente refiere que puede tolerar el uso
de la lente varias horas, si bien no esta completamente cómoda. Biomicroscópicamente, se comprueba el ligero descentramiento
y movimiento que pueden justificar las
molestias. Se comenta con la paciente las
opciones de cambio de la lente (con ninguna lente se consigue un centrado y movimiento perfecto) para que decida si realmente le compensa su uso. Finalmente, la
paciente decide utilizar la lente por lo que
se le hace entrega de ésta, pautando revisiones periódicas trimestrales para controlar el uso de la lente de contacto y PIO del
OI principalmente.
3. DISCUSIÓN
La PHVP es una patología que se diagnostica en la infancia por lo que el paciente acudirá a la óptica con el diagnóstico y
tratamientos ya realizados. El manejo
optométrico dependerá del resto funcional y tipo de PHVP. En este caso, al no
existir resto funcional, se propuso la
adaptación de una lente de contacto cosmética con pupila opaca.
Además de PHVP en el OI, la paciente
presentaba síntomas astenópicos y mala
visión en su OD. Los síntomas astenópicos pueden ser secundarios a una hipermetropía no corregida que también puede
justificar la blefaritis10,11. El tratamiento
indicado para la blefaritis son las normas
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Figura 7: Ecografía de polo posterior (OTI Scan1000, Topcon) en el OI con PHVP en el que se aprecian
las lesiones en el polo posterior. Por tanto este caso presenta lesiones en polo anterior (figura 6) y
en polo posterior tratándose de una PHVP de tipo mixto.
de higiene palpebral, aplicando paños
calientes sobre los párpados con masaje
y uso de un gel limpiador específico
durante un período de tiempo variable
entre pacientes.
En cuanto al defecto refractivo, se realiza
la refracción con ciclopléjico para poner
de manifiesto toda la hipermetropía latente de la paciente y poder valorar su repercusión sobre la sintomatología y calcular
la prescripción adecuada teniendo en
cuenta su defecto refractivo completo, su
edad y, por tanto, su amplitud de acomodación (AA).
Se prescribe la refracción obtenida sin
cicloplejia (+1,00 Esf -0,50 Cil a 15º),
hipocorrigiendo, en +1,00 DP, la hipermetropía para conseguir que se tolere subjetivamente al no haber utilizado nunca
prescripción óptica en el OD y aliviar el
exceso de acomodación. La AA esperada
para una persona de 20 años es de 10.00
DP11 por lo que una hipocorrección de
1,00 DP sería bien tolerada permitiendo
buena AV tanto de lejos como de cerca.
Además del defecto refractivo no corregido, otra de las causas que pueden provocar astenopia o fatiga visual son los problemas de visión binocular, descartadas
en la paciente al tener únicamente visión
monocular.
Una vez resueltos los problemas refractivos del OD, se procede a la adaptación
de una LC cosmética de pupila opaca en
el OI, afectado de PHVP, para conseguir
una mejora estética.
Debido a la irregularidad corneal del OI
(figura 8), la LC queda ligeramente desplazada aunque con buen movimiento,
por lo que es calificada como aceptable,
además de proporcionar un resultado
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estético razonable en opinión de la
paciente (figura 9).
La adaptación de LC cosméticas en ojos
con este tipo de patologías puede resultar
difícil, especialmente si presentan irregularidad de la superficie corneal; por ello,
resulta necesario conocer las necesidades del paciente y advertir previamente a
la adaptación de los objetivos reales y
que, por ejemplo, su uso podría estar limitado a un número de horas al día determinadas o tener que ser esporádico, etc.
puesto que al presentar varias alteraciones corneales y ser una LC de muy bajo
DK puede provocar complicaciones que
no tendrían que aparecer en un ojo sano
(queratitis, edema, etc.). Por este motivo,
también se consideran necesarias revisiones periódicas con mayor frecuencia que
una adaptación convencional12, en este
caso trimestrales.
4. CONCLUSIONES
La PHVP es una patología poco frecuente
que conlleva una importante pérdida de
función visual, sobre todo si el tratamiento
no se lleva a cabo precozmente, que
puede ocasionar amaurosis como en el
caso presentado.
mente), control de la PIO para evitar episodios de hipertensión ocular y, en los
casos que presente un resto visual funcional, obtener el mayor rendimiento visual
(refracción, lentes de contacto y ayudas
de baja visión). Por último, señalar que los
síntomas astenópicos que presentaba la
paciente nada tenían que ver con la patología de su OI al estar relacionados con
un defecto de refracción que había pasado desapercibido en todas las revisiones
a las que había sido sometida desde su
infancia. Es importante prestar un servicio
profesional completo, explorando la
refracción y hallazgos oculares para
encontrar la relación entre los síntomas y
signos de cada paciente.
5. AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Vallelado (Unidad de Oftalmología Pediátrica) por revisar el borrador del
trabajo que ha dado lugar a este artículo.
Al Centro Óptico Doctrinos. A Guadalupe
Rodríguez, Victoria de Juan y Rubén Cuadrado, ópticos-optometristas del IOBA por
su ayuda en todo aquello que les hemos
pedido y también a las todas las enfermeras del IOBA por su colaboración y apoyo.
Alumno de 3º de la Diplomatura de Óptica y Optometría de la Universidad de Valladolid.
2.
IOBA Universidad de Valladolid.
3.
Departamento de Física TAO, Facultad de Ciencias,
Diplomatura de Óptica y Optometría, Universidad
de Valladolid.
* Raúl Martín Herranz fue el tutor del trabajo.
1.
El óptico-optometrista puede ofrecer sus
servicios profesionales a estos pacientes,
desde la adaptación de lentes de contacto cosméticas, para minimizar las alteraciones estéticas que pueden presentar
(opacidad corneal y leucocoria principal-
BIBLIOGRAFÍA
1. American Academy of Ophthalmology. Section 11, Lens and Catarats, Basic and
Clinical Science Course. Ed. Leo. USA. 2001.
2. American Academy of Ophthalmology. Section 6, Pediatric Ophthalmology and
Strabismus. Basic and Clinical Science Course. Ed. Leo. USA. 1999.
3. Carpio R, et al. Persistencia de la vasculatura fetal. En Fonseca A, Abelairas J, Rodríguez JM, Peralta J. Actualización en cirugía oftálmica pediátrica. LXXVI Ponencia oficial de la Sociedad Española de Oftalmología. Sociedad Española de Oftalmología. 2000.
4. Güell JL, Gil-Gibernau JJ. Catarata congénita e infantil. En Corcóstegui B, Adán A,
García-Arumí J, .Mateo C, Nieto I. Cirugía vitreorretiniana, indicaciones y técnicas.
LXXV Ponencia oficial de la Sociedad Española de Oftalmología. Sociedad Española de
Oftalmología. 1999.
5. Pastor JC. Guiones de oftalmología. 1º Ed. MacGraw-Hill Interamericana, España.
2002.
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6. Anteby I, Cohen E, Karshai I, BenEzra D. Unilateral persistent hiperplastic primary vitreous: course and outcome. J AAOS. 2002;6:92-99.
7. Bawa A, Trese M. Surgical results of persistent hiperplastic primary vitreous. Ophthalmology 1999; 106: 280-284.
8. Silbert M, Gurwood A. Persistent hiperplastic primary vitreous. Clin Eye Vis Care.
2000; 12: 131-137.
9. Castillo M, Wallace D, Mukherji S. Persistent hyperplastic primary vitreous involving the anterior eye. AJNR. 1997;18:1526-1528.
10. Garcia G. Manual de Refracción. 4ª Ed. Masson Salvat. Barcelona. 1992.
11. Milder B, Rubin M. The fine art of prescribing glasses. 2ª Ed. Gainestville. Florida.
Triad Publishing Company. USA 1991.
12. Martín R. Contactología Aplicada. Imagen y Comunicación Multimedia (ICM). España. 2005.
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