Ruptura del Tendón Distal del Bíceps en el Atleta

Ruptura del Tendón Distal del Bíceps en el Atleta

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Ruptura del Tendón
Distal del Bíceps
en el Atleta
Bernard F. Morrey
Una vez se creyó que era una lesión infrecuente, pero la avulsión del tendón distal del bíceps desde la tuberosidad
radial se está viendo en números crecientes tanto en los atletas competitivos como en los recreacionales. En general,
es de interés que la lesión ocurre casi exclusivamente en varones, generalmente aquellos con pesados requerimientos de levantamiento por el trabajo o distracción.
PATOLOGÍA
El complejo tendinoso del bíceps distal puede ser lesionado en la unión musculotendinosa, por disrupción del tendón mismo en continuidad, o por un completo o parcial desgarro o avulsión del tendón desde la tuberosidad radial
(Fig. 5.1). Por mucho, la más común es la avulsión desde la tuberosidad, y ésta será la única lesión que se tratará
en este capítulo.
FIGURA 5.1
El mecanismo del bíceps puede lesionarse en la unión musculo/tendinosa,
intratendinoso o en la tuberosidad.
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PARTE I Codo
FIGURA 5.2
En la mayoría de los casos, la retracción es diagnóstica (A). Equimosis son infrecuentes. En estos casos, este atleta de competencia estuvo
tomando aspirina a altas dosis para el momento de la lesión (B).
De los desgarros de la tuberosidad radial, aproximadamente 95% son rupturas completas, y 5% son parciales.
Ambas condiciones, a la par con la reconstrucción retardada, serán consideradas en este capítulo.
DIAGNÓSTICO
La ruptura completa es fácil de diagnosticar en la mayoría de los casos debido a la retracción del vientre distal
del bíceps con la flexión del codo. La historia es de una sobrecarga excéntrica durante la flexión. La formación de
hematoma es variable, así como la localización de dolor (Fig. 5.2).
Imágenes
En años recientes, ha habido una significativa mejoría en la habilidad para diagnosticar la lesión del tendón del
bíceps, especialmente la ruptura incompleta, con IRM. Al colocar el brazo sobre la cabeza, el curso del tendón del
bíceps puede ser traído a un plano que permite una evaluación más precisa de la patología. Esta posición fue descrita por Giuffre y Moss (9) y es llamada la vista en «flexión-abducción-supinación “FABS”» (Fig. 5.3). Además
de esta mejoría en la posición del paciente, las reconstrucciones tridimensionales están también mejorando nuestra
comprensión preoperatoria de la localización exacta y extensión de la patología presente. Esto es de particular valor
en ocasiones de ruptura parcial.
FIGURA 5.3
La proyección FABS (flexión abducción supinación) (A) pone todo el tendón y sus añadidos en perfil con IRM (B).
5 Ruptura del Tendón Distal del Bíceps en el Atleta
INDICACIONES/CONTRAINDICACIONES
A mi juicio no hay duda de que en el atleta, la ruptura del tendón distal del bíceps particularmente debería ser reparada tan pronto como sea posible (1,3,15,17,19). Ha habido varios estudios, incluyendo nuestros propios intentos,
tratando de estimar y evaluar las disfunciones, tanto subjetivas como objetivas, consecutivas a un tendón del bíceps
no reparado. Estos estudios han mostrado generalmente razonable función bajo la mayor parte de las circunstancias,
con mínimo dolor. Sin embargo, con el ejercicio excesivo los pacientes sufren dolor y disminuyen su resistencia, de
ahí la necesidad por reconstruir en algunos pacientes si la reparación no ha sido hecha agudamente. La edad promedio de los pacientes con esta lesión es 55 y prácticamente todo reporte ha documentado la incidencia casi exclusiva
en varones. En nuestra práctica en Clínica Mayo hemos tratado solo dos mujeres de entre más de 100 pacientes
con este diagnóstico, ambas con ruptura parcial. Usualmente el paciente se involucra en una actividad atlética o de
trabajo muy pesada, lo cual enfatiza más la necesidad de un tratamiento precoz y definitivo.
La reinserción demorada es difícil porque el tendón se retrae. Si esto ha sucedido, la reinserción o reincrustación del tendón del bíceps en el brachialis es fácil pero no considerada aceptable hoy en día. La reconstrucción
para pacientes selectos ha sido efectiva en años recientes, pero esto es un procedimiento quirúrgico difícil (11) y
típicamente referido a aquellos cirujanos con experiencia en este procedimiento. El autor prefiere el aloinjerto de
tendón de Aquiles para este procedimiento, como se describirá acá.
Contraindicaciones
La reinserción está contraindicada en pacientes que no tienen una significativa perturbación funcional. Esto no es
muy aplicable en el atleta pero pudiera ser considerado en un paciente sedentario, aunque raramente sucede en tal
paciente una lesión así. Los intentos por reinsertar el tendón, si ha habido una demora de más de 3 semanas, requieren cuidadoso análisis, puesto que el tendón típicamente se retrae dentro del músculo bíceps y la traza del tendón
se desfigura. Si la demora se prolonga, puede no haber longitud suficiente para alcanzar la tuberosidad radial (17).
Aun más, el tracto del tendón a la tuberosidad se podría haber fibrosado y obliterado, haciendo la cirugía mucho
más difícil con una mayor tasa de complicaciones (13).
Consideraciones quirúrgicas
El cirujano tiene dos consideraciones técnicas interrelacionadas cuando se enfrenta a estos pacientes. La primera es
la selección de una técnica, de una o de dos incisiones. La segunda es el modo de fijación. En este capítulo trataremos de tres tipos de fijación, las cuales con sus variaciones reflejan prácticamente todos los enfoques usados hoy:
túnel óseo, anclaje de sutura y endobotón.
La aproximación quirúrgica es claramente la preferencia del cirujano. Los procedimientos quirúrgicos han sido
descritos usando un abordaje de Henry, modificado (7,15), o a través de un abordaje de dos incisiones descrito por
Boyd y Anderson (5). La ventaja del abordaje de Henry es que se percibe como menos probable que cree hueso
ectópico. La desventaja es que pone al nervio radial en riesgo (7,15,19). Sin embargo, hay que enfatizar que el
abordaje de dos incisiones actualmente usado NO es el descrito por Boyd y Anderson. La ventaja de la técnica
de dos incisiones es que prácticamente elimina la posibilidad de lesión al nervio radial (17). El abordaje original
Boyd-Anderson expone al cúbito, y por lo tanto puede asociarse con hueso ectópico (8). A través de los años hemos
usado la modificación de Mayo del abordaje Boyd-Anderson, el cual NO expone al cúbito, y por lo tanto se asocia
con muy poco hueso ectópico (13).
El autor continúa usando la técnica de dos incisiones con excelentes resultados y mínimas complicaciones (13).
Es reconocido que la técnica de una incisión es también popular con la idea de que reduce la probabilidad de formación de hueso ectópico. Esto no ha demostrado ser siempre el caso, pero ha motivado a muchos a usar un abordaje
anterior simple. La exposición directa se correlaciona con el modo de fijación. Un abordaje anterior puede usarse
para el endo-botón o el anclaje de sutura. Para túneles óseos, se requiere una técnica de dos incisiones.
PLAN PREOPERATORIO
Si la lesión tiene más de 4 semanas desde que se inició, prepárese para realizar una disección más detallada en el
espacio antecubital. Si el tendón se ha retraído, la reinserción directa a la tuberosidad con el codo flexionado hasta
90 grados es lo preferible. Si esto no es posible, restaurar a la longitud propia con un aloinjerto de tendón de Aquiles
es lo preferido. El paciente tiene que estar preparado para estas eventualidades.
TÉCNICA
Ruptura completa – Reinserción inmediata
Incisión El brazo está preparado y envuelto con el paciente supino. Un cojincillo de arena puede ser colocado
bajo el hombro para permitir al brazo ser traccionado confortablemente a través del pecho. Bajo anestesia general,
se hace una incisión transversa única de 4 cm en el pliegue antecubital (Fig. 5.4).
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PARTE I Codo
Radio pronado
FIGURA 5.4
La técnica de dos incisiones
usa una incisión simple
transversa de 4 cm en el
espacio antecubital (A) y una
incisión de 5 a 7 cm sobre la
cara posterior del antebrazo
proximal (B).
Límite de la
incisión transversa
Incisión dorsal
lateral
Preparación del tendón. Por palpación digital o disección limitada se identifica el tendón, se le diseca y
libera de tejido blando y se saca de la herida (Fig. 5.5). El cabo del tendón tiende a ser bulboso y se le recorta para
permitirle adaptarse bien a la tuberosidad. Después de que el tendón ha sido emparejado, dos suturas Mersilene 5
son colocadas a través de la porción cortada entrando por la punta del tendón. Se emplea una sutura en crisscross*
(Bunell) o puntada bloqueante (Krakow) (Fig. 5.6).
* Técnica de sutura en que las puntas cruzan de lado a lado en X, ingresando por abajo, emergiendo por arriba y reingresando dos
puntadas más abajo (N. del T.)
FIGURA 5.5
El tendón se identifica por palpación digital
y se extrae a través de la incisión en piel,
revelando un proceso bulboso degenerativo
en el sitio de la disrupción.