Fracturas bicondileas de tibia: tratamiento con fijación interna vs

Transcripción

ORIGINAL
Fracturas bicondileas de tibia: tratamiento
con fijación interna vs fijación externa.
Resultados clínico-laborales
Bicondylar tibial fractures: treatment
with internal fixation vs external fixation.
Clinical and laboral results
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica
Centro de Prevención y Rehabilitación Fremap
Majadahonda (Madrid)
Delgado Serrano P. J.
Sánchez Lorente T. J.
López-Oliva Muñoz F.
RESUMEN
ABSTRACT
Objetivo: Valorar los resultados funcionales y laborales del tratamiento quirúrgico de las fracturas de alta energía de la extremidad proximal de la tibia.
Material y método: Diecisiete pacientes con fracturas desplazadas de los platillos tibiales se trataron quirúrgicamente mediante placas y tornillos (65%) o fijación externa (35%). La edad media en el
momento del accidente era de 38 años, con un seguimiento medio
de 27 meses (rango, 12-64 meses). Todos los pacientes presentaban
fracturas tipos V (65%) y VI (35%) de Schatzker y en el 41% presentaban lesiones asociadas.
Los resultados funcionales se valoraron mediante la Knee Society
Score y la evaluación radiológica mediante la escala de Honkonen.
Resultados: 11 pacientes precisaron una reintervención quirúrgica. El rango de movilidad activa de la rodilla fue de 0º de extensión a
100º de flexión. La puntuación media de la Knee Societu Score fue
135 y en el 59% se obtuvo un resultado radiológico satisfactorio. Todos los pacientes volvieron a su trabajo, pero en el 45% con trabajos
de menor demanda física. El 85% de los pacientes presentaban signos artrósicos al final del seguimiento. La técnica quirúrgica no influyó en el resultado final, pero los tratados mediante reducción
abierta y fijación interna obtuvieron mejores resultados radiológicos
y menos dias de baja que los tratados mediante fijación externa.
La mayoría de las complicaciones relacionadas con la herida, infecciones y ausencias de consolidación se presentaron en pacientes
tratados con doble placa mediante incisión longitudinal anterior.
Conclusiones: El tratamiento quirúrgico de las fracturas de alta
energía de los platillos tibiales presenta un resultado satisfactorio.
Las lesiones de partes blandas y la fijación con placas con abordaje longitudinal anterior ampliado son factores que condicionan peores resultados.
Objectives: Review the functional and labour results of the surgical treatment of high-energy tibial plateau fractures.
Patients and methods: Seventeen displaced fractures of the tibial
plateau were treated with single or dual plates (65%) or external fixation (35%).The average age of the patients at the time of injury was
38 years and the average follow-up was 27 months (range, 12-64
months). All patients were classified as Schatzker types V (65%) and
VI (35%) and 41% of the patients had concomitant lesions. Functional results were assesed with the Knee Society score and radiological
evaluation was performed with Honkonen scale.
Results: After healing, 11 patients required a secondary surgical procedure. The range of motion of the knee avereged 0 degrees of extension to 100 degrees flexion. The average Knee Society
score was 135 and 59% had excellent-good radiological results.
All patients were able to return to but 45% of them performing
less strenuous activities. Radiographs showed evidence of osteoarthritis in 85% of the patients at the end of follow-up. Surgical
technique did not influence the final functional result, but patients
treated with open reduction and internal fixation with plates had
better radiologycal results and less days on duty than the external
fixation group. The mayority of wound complications, infections
and no-union have presented in patients treated with bilateral plate fixation by a long anterior incision.
Conclusions: Surgical treatment had a safisfactory results in patients with high-energy tibial plateau fractures. Soft tissue injury and
plates with long anterior approach were factors that conditioned less
favorable results.
Palabras clave: Platillos tibiales, fractura, tratamiento quirúrgico.
Delgado Serrano P. J., Sánchez Lorente T. J.,
Fracturas bicondileas de tibia: tratamiento con fijación
interna vs fijación externa. Resultados clínico-laborales
Patología del Aparato Locomotor, 2005; 3 (4): 228-237
Key words: Tibial plateau, fracture, surgycal treatment.
Delgado Serrano P. J., Sánchez Lorente T. J.,
Bicondylar tibial fractures: treatment with internal fixation
vs external fixation. Clinical and laboral results
Patología del Aparato Locomotor, 2005; 3 (4): 228-237
Correspondencia:
Pedro José Delgado Serrano
Centro de Prevención y Rehabilitación Fremap
Carretera de Pozuelo, 61
28220 Majadahonda (Madrid)
e-mail: [email protected]
228
PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (4): 228-237
6
Tratamiento de fracturas bicondileas de tibia
7
INTRODUCCIÓN
MATERIAL Y MÉTODOS
Los accidentes de trabajo suponen hoy en
día un problema social, económico y sanitario.
Durante el año 2004 fueron atendidas en nuestro centro un total de 6.454 pacientes diagnosticados de fracturas por accidentes de trabajo, de
los cuales el 1,3% presentaban fracturas de la
extremidad proximal de la tibia, estimándose un
incremento de 0,9% con respecto a los datos
del año anterior.
Las fracturas de los platillos tibiales representan el 1% de todas las fracturas y en al 10-30%
de los casos se afectan ambos platillos (1). Ocurren como resultado de un traumatismo en valgo o varo forzado asociado a una carga axial
violenta que origina un incremento de las fuerzas a través de los cóndilos femorales que, si se
encuentran en extensión completa en el momento de aplicarse la fuerza, se transmite a la
zona de carga de ambas mesetas tibiales, generándose un trazo de fractura que se dirige de
proximal a distal, afectando a las dos tuberosidades con origen en la zona de las espinas tibiales (2, 3).
Se caracterizan por el desplazamiento de las
mesetas con mayor o menor hundimiento articular, la extensión metafisodiafisaria del trazo de
fractura y el compromiso de las partes blandas vecinas. Las complicaciones dependen en gran medida del grado de energía absorbida durante el
traumatismo y pueden asociar lesiones del nervio
peroneo (5%), afectación vascular (0,9%), síndrome compartimental y lesiones de tejidos blandos,
que pueden precisar intervenciones de cobertura.
Otras lesiones que pueden condicionar el pronóstico a medio-largo plazo son: lesiones de ligamentos cruzados (10-15%) , lesión de ligamentos
colaterales (30%), roturas meniscales y fracturas
de fémur y tibia ipsilaterales.
El objetivo del tratamiento es reconstruir las
superficies articulares, restaurar los ejes de la
extremidad y estabilizar la conminución metafisaria, sin empeorar las lesiones de las partes
blandas y minimizar el riesgo de artrosis postraumática (4).
Los mejores resultados se obtienen mediante
fijación interna, externa o la combinación de
ambas (5, 7, 8). Presentamos nuestra experiencia y resultados en el tratamiento quirúrgico de
las fracturas complejas de los platillos tibiales.
Entre los años 1997 y 2002 fueron atendidas
en nuestro centro 214 pacientes con el diagnóstico de fractura de la extremidad proximal de tibia, de las que se trataron quirúrgicamente un
total de 70 fracturas. De los pacientes intervenidos, se seleccionaron para este estudio 17 casos
que presentaban fracturas bituberositarias desplazadas, con desviación angular mayor de 5º y
hundimiento articular superior a 3 mm. Todas
cumplían los requisitos de seguimiento superior
a 12 meses, resultado laboral definitivo y estudio radiográfico y evolutivo completo.
Se realizó un estudio retrospectivo con un seguimiento medio de 27 meses (mínimo de 12
meses y máximo de 64 meses). En todos los pacientes se realizó profilaxis antitrombótica con
heparina de bajo peso molecular e inmovilización con tracción transcalcánea hasta el momento de la cirugía.
Todos los procedimientos utilizados en el tratamiento fueron realizados tras la obtención de
un consentimiento informado por parte del paciente. En el postoperatorio continuaron con el
tratamiento antitrombótico y recibieron profilaxis antibiótica mediante cefazolina 1 gramo cada 8 horas IV por 48 horas o clinamicina 600
mg cada 12 horas IV por 48 horas en caso de
alergia a penicilina o derivados, según protocolo de la comisión de infecciones del centro.
Se inició el tratamiento rehabilitador a las 3
semanas de media, mediante medidas antiinflamatorias y antiedema, ejercicios de movilización activa y pasiva y potenciación muscular
según protocolo de rehabilitación del centro,
permitiendo la deambulación en descarga y reeducación de la marcha hasta la consolidación
radiográfica.
Se valoró la edad, sexo, lado, tipo de accidente, causa del traumatismo y mecanismo de producción. Se registró el tipo de fractura (abierta o
cerrada), la clasificación según los tipos de Schatzker (10) (figura 1), lesiones asociadas, el tiempo
medio antes de la cirugía, el tipo de fijación, la vía
de abordaje, el uso de injertos o suplementos óseos, las complicaciones en el periodo postoperatorio y las reintervenciones quirúrgicas.
Se realizó un análisis de los resultados desde
punto de vista funcional, radiológico y laboral.
Los resultados funcionales se valoraron median-
229
P. J. Delgado Serrano, T. J. Sánchez Lorente, F. López-Oliva Muñoz
Fig. 1. Clasificación de Schatzker.
te la Knee Society Score de Insall (11) y los radiológicos mediante el sistema de Honkonen
(12) (tabla I). El resultado laboral se analizó valorando los días de baja totales y la medición de
las secuelas e incorporación a su trabajo, siguiendo la escala de valoración del Instituto Nacional de la Salud (INS) (13).
El análisis estadístico de los resultados se llevó a cabo con medidas de centralización y descentralización y el análisis de la varianza de una
vía con el paquete estadístico SPSS. Se consideró que existían diferencias estadísticamente significativas cuando p<0,05.
RESULTADOS
La edad media en el momento del traumatismo era de 38 años (mínimo 24 y máximo 59
años) todos eran hombres, con predominio de
afectación del lado izquierdo (59%).
El mecanismo de producción más frecuente
fue por accidente de tráfico (53%) seguido del la230
boral (47%). El 77% de los casos se originó por un
traumatismo directo y el 23% tras caída de altura.
Según la clasificación de Schatzker (figura 1),
11 pacientes eran del tipo V (65%) y 6 del tipo
VI (35%) (tabla II). 3 pacientes presentaban fracturas abiertas (2 grado II y 1 grado III-A) según la
clasificación de Gustilo y Anderson y el 35%
asociaban fractura del peroné.
En el 41% de los pacientes presentaban lesiones asociadas, siendo la más frecuente la
fractura de las espinas tibiales (24%), seguido de
roturas meniscales (6%). Hubo un caso de lesión del nervio ciático poplíteo externo y un caso de rotura de la arteria poplítea, que precisó
intervención quirúrgica de urgencia.
El tiempo medio transcurrido entre el ingreso
y la cirugía fue de 6 días. Se trataron mediante
reducción abierta y fijación interna con placa y
tornillos (65%) y fijación externa (35%) (figuras
2 y 3). Como gesto coadyuvante de la fijación,
se utilizó fosfato tricálcico en 4 casos e injerto
autólogo de cresta iliaca en 2 casos.
8
los 3,5 meses de media (1-9 meses). De estos, el
36% (4 pacientes) se reintervinieron en 2 o más
ocasiones, a los 10 meses (6-13 meses) desde la
primera cirugía.
Con respecto a la evaluación funcional, el
Knee Score medio obtenido fueron 137 puntos
(tabla III). En la valoración radiológica, el 61%
presentaban una alineación en valgo. El eje anatómico medio fue de 7,5º, el escalón articular
residual de 3 mm, 5,5º de inclinación de los platillos y 2,8 mm de anchura condílea. El 85%
presentaban algún grado de artrosis, con una
afectación leve (pinzamiento menor del 50%)
en el 15%, moderada (mayor del 50%) en 62%
y grave (colapso completo de la articulación femorotibial) en el 8% de los pacientes. Siguiendo
la clasificación de Honkonen, se obtuvieron resultados satisfactorios en el 59% de los casos
tratados (tablas IV y V).
Entre el momento del traumatismo y el alta
transcurrieron una media de 316 días de baja
(123-642 días). El 18% de los pacientes presentaron secuelas baremables y el 48% lesiones
que justificaron la obtención de una incapacidad permanente parcial o total. No se concedieron incapacidades absolutas ni grandes incapacidades (tabla VI).
Tabla I. Valoración de resultados radiológicos
según Honkonen
Inclinación de los platillos
No
1º a 5º
6º a 10º
> 10º
Escalón articular
No
1 a 3 mm
4 a 6 mm
> 6 mm
Inclinación varo-valgo
No
1º a 5º
6º a 10º
> 10º
Anchura condílea
No
1 a 5 mm
6 a 10 mm
> 10 mm
Pinzamiento articular
No
< 50%
> 50%
Obliterado
DISCUSIÓN
El 24% de los pacientes presentaron complicaciones precoces leves (dehiscencia o infección de la herida quirúrgica), que se trataron de
forma sintomática y no presentaron secuelas. En
el 52% de los casos aparecieron complicaciones tardías tales como osteomielitis (2 casos),
ausencia de consolidación (3 casos), rigidez articular (6 casos), fracaso de la osteosíntesis (1
caso) e intolerancia del material de osteosíntesis
(2 casos). El 65 % (11 pacientes) los pacientes
intervenidos precisaron una segunda cirugía a
En nuestra serie existe un claro predominio
de afectación del sexo masculino (100%), muy
superior al de la población general y de otras series publicadas, donde la proporción hombremujer es de 2:1. Esto puede explicarse teniendo
en cuenta la población expuesta al riesgo laboral según sexo. La incidencia de accidentes laborales en la población masculina es tres veces
mayor a la femenina y estas diferencias se acentúan cuando se incluyen los accidentes mortales. Esta desigual incidencia se explica, en parte, por la diferente distribución de la población
ocupada según sexo y actividad. Así, en el sec-
Tabla II. Distribución de las fracturas según la clasificación de Schatzker
9
Tipo
N.º de casos
Edad media
V
VI
11 (65%)
6 (35%)
44 años
37 años
231
Fig. 2. Fractura bituberositaria tipo VI tratada mediante reducción cerrada y fijación externa con tornillos percutáneos. Estado de las partes blandas a los 7 dias del accidente (A). Radiografías iniciales (B). Control postoperatorio
(C). Imagen radiológica a los 3 meses, tras la retirada del
fijador externo (D). Aspecto radiológico a los 12 meses
del traumatismo (E y F).
tor de la construcción, cuyos índices de siniestrabilidad son los mayores, trabaja menos del
2% de la población ocupada femenina y cerca
del 18% de la masculina (14, 15).
La indicación de tratamiento quirúrgico es
objeto de controversia, sobre todo con respecto
al escalón articular (12, 16, 17). En nuestra serie se indicó la cirugía en todas las fracturas bi232
tuberositarias desplazadas y aquellas con escalón articular >3 mm.
En general se recomienda el tratamiento temprano de las fracturas articulares para obtener
los mejores resultados (18). En nuestro estudio,
el tiempo transcurrido entre el ingreso y la cirugía fue de 6 dias de media. Los mejores resultados en el tratamiento de las fracturas de alto
10
Fig. 3. Fractura bituberositaria tipo V tratada mediante reducción abierta y fijación interna con doble placa (anterolateral y posteromedial) por doble via con aporte de injerto óseo y fosfato cálcico. Radiografías (A) y TAC (B) iniciales. Control postoperatorio en 4 proyecciones (C). Imagen radiográfica a los 8 meses en carga (D).
grado se obtuvo cuando la cirugía se realizó en
las primeras 48 horas. Aquellos que se intervenían entre el 2.º y 7.º día presentaban mayor
incidencia de infección o dehiscencia de la herida quirúrgica y osteomielitis. Los que se intervenían con más de 7 días, tenían menos
complicaciones con la herida quirúrgica, pero
mayor incidencia de pseudoartrosis.
La reducción abierta y fijación interna con
placa simple o doble fue el método de más utilizado en la mayoría de los casos y es el tratamiento de elección por la mayoría de autores.
La aplicación de dos placas (medial y lateral) sigue siendo el tratamiento más recomendado para fracturas complejas bicondileas de las mese-
11
tas tibiales (tipos V y VI de Schaztker). Sin embargo, esta técnica presenta muchas complicaciones por la amplia disección y desperiostización de la tibia proximal. Están descritas una
alta incidencia de infección profunda y complicaciones con el empleo de doble placa (19,20),
sobre todo cuando se asocian a una única incisión en línea media.
Actualmente se recomienda retrasar el tratamiento definitivo hasta que las condiciones de
las partes blandas sean óptimas, mediante un fijación externa temporal (4).
En los casos de severidad de las partes blandas,
gran conminución metafisaria o subcondral, fracturas abiertas o síndrome compartimental se reco-
233
Tabla III. Resultados clínicos y funcionales.
Resultado
Global
Fijación externa
Placas y tornillos
Excelente
18%
17%
18%
Bueno
47%
33%
54%
Regular
17%
33%
10%
Malo
18%
17%
18%
Tabla IV. Resultados radiológicos
Resultado
Global
Fijación externa
Placas y tornillos
Excelente
27%
15%
35%
Bueno
32%
42%
24%
Regular
32%
35%
31%
9%
8%
10%
Malo
Tabla V. Parámetros radiológicos
Resultado
234
Global
Fijación externa
Placas y tornillos
Inclinación de los platillos
No
1º - 5º
6º - 10º
> 10%
15%
30%
39%
16%
0%
33%
50%
27%
20%
20%
40%
20%
Escalón articular
No
1 a 3 mm
4 a 6 mm
> 6 mm
15%
46%
31%
8%
33%
33%
33%
1%
10%
50%
30%
10%
Inclinación en varo
No
1º a 5º
6º a 10º
> 10º
61%
22%
17%
0%
50%
33%
16%
1%
70%
10%
20%
0%
Anchura condílea
No
1 a 5 mm
6 a 10 mm
> 10 mm
46%
31%
8%
15%
0%
50%
50%
0%
50%
40%
0%
10%
Pinzamiento articular
No
< 50%
> 50%
Obliterado
15%
15%
62%
8%
0%
67%
33%
0%
20%
0%
70%
10%
12
Tabla VI. Resultados laborales
Resultado
Global
Fijación externa
Placas y tornillos
Curado
35%
33%
36%
Baremo
18%
22%
19%
Incapacidad permanente parcial
(IPP)
12%
22%
9%
Incapacidad permanente total
(IPT)
35%
33%
36%
mienda la utilización de los sistemas de fijación
externa. Veri et al (21) describieron un 44% de infección profunda en las fracturas bituberositarias
tratadas con reducción abierta y fijación con placas contra un 12% en las tratadas mediante fijadores circulares. Weigel et al (22) han descrito un
63% de resultados “excelente-bueno” que no presentaban cambios en el SF-36 a los 5 años de seguimiento.
El 65% de los pacientes con fracturas bituberositarias de nuestra serie fue tratado mediante
fijación interna con placas y tornillos y el resto
con fijación externa con o sin tornillos (tabla
VII). Los resultados clínicos fueron similares, sin
embargo presentaron peor resultado radiológico
y laboral (mayor número de días de baja y concesión de incapacidades) en los tratados con fijación externa, que se puede atribuir más al tipo
de fractura y lesión de partes blandas que al método de fijación utilizados.
Los pacientes tratados con doble placa presentaron un 36% de complicaciones, tales como infección de la herida, dehiscencia de la sutura, osteomielitis o pseudoartrosis que incrementan el
número de reintervenciones. Estas complicaciones están más relacionadas con la elección de la
via de abordaje o los dias transcurridos hasta la cirugía que con la técnica de osteosíntesis.
Coincidimos con otros autores en que la fijación externa híbrida es un término ambiguo que
no señala ninguna estrategia de tratamiento y
que no presenta un montaje único estable ni está universalmente aceptado, por lo que se acepta la fijación con doble placa como el “patrón
oro” de tratamiento de estas fracturas, que ofrece los mejores resultados cuando se asocia a
una vía de abordaje anterolateral o doble.
Las complicaciones de las fracturas tibiales
varían desde un 12-56%. La infección ocurre
casi siempre de forma temprana y se asocia a
Tabla VII. Resultados globales comparados entre fracturas tratadas
con fijación externa e interna
Parámetros
13
Fijación externa
Placa y tornillos
N.º pacientes
6 (35%)
11 (65%)
Rango de movilidad (flexión / extensión)
112º/9º
100º/1º
Knee Score medio
136/200
138/200
Resultado funcional satisfactorio
60%
72%
Resultado RX satisfactorio
57%
59%
Complicaciones precoces
0%
24%
Complicaciones tardías
25%
52%
Reintervenciones
0%
100%
Concesión de incapacidad (IPP o IPT)
55%
45%
Dias de baja
182
294
235
fracturas multifragmentarias y el uso de gran
cantidad de implantes. En el 24% de los pacientes aparecieron complicaciones y el 10%
presentaron infecciones. El 55% de los pacientes tratados mediante fijación con placas se realizó por una vía longitudinal anterior. Si comparamos los resultados finales y de complicaciones
halladas, respecto a la vía de abordaje anterolateral, encontramos un 60% de complicaciones
(problemas con la herida, osteomielitis o pseudoartrosis) con la vía anterior frente a un 9% en
la anterolateral. Llama la atención el alto número de reintervenciones de las fracturas tratadas
mediante fijación externa (100%), dato que no
es valorable, al necesitar todos los pacientes al
menos una reintervención para retirar el fijador
externo.
La recuperación del arco de movilidad mediante el tratamiento rehabilitador precoz se ve
condicionado por el grado de lesión de las partes blandas. El balance articular activo de nuestros pacientes era de 0º de extensión y 100º de
flexión de media. A pesar del tratamiento intensivo rehabilitador, en 3 pacientes hubo que
practicar una movilización bajo anestesia y 3
casos precisaron una artrolisis abierta.
Cuando se valora el resultado laboral, a pesar de los malos resultados y su mayor número
de complicaciones, el 65% vuelven a su actividad laboral previa (el 35% como curados y sin
secuelas) y el 12% con restricciones (IPP). El
35% no vuelven a su trabajo previo, aunque
pueden realizar otro distinto adecuado a sus secuelas, por lo que se les concedió una incapacidad total permanente (IPT) por el tribunal de
valoración de incapacidades.
CONCLUSIONES
El tratamiento de las fracturas bicondíleas se
debe enfocar hacia los elementos óseos y las
partes blandas. La fijación con placa y tornillos
es el “patrón oro” pero se debe retrasar el tratamiento hasta que las partes blandas se encuentren en estado óptimo.
En nuestra serie, los pacientes intervenidos
tienen resultados funcionales similares, pero los
intervenidos con placa y tornillos presentan más
menor número de dias de baja pero mayor nú236
mero de complicaciones, sobre todo cuando se
asocian la fijación con doble placa y abordaje
longitudinal anterior.
No obstante, necesitamos series más grandes
y seguimientos mayores para confirmar estos
buenos resultados.
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Fracturas bicondileas de tibia: tratamiento con fijación interna vs

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