lesion de asas delgadas - SPCT - Sociedad Paraguaya de Cirugía

Transcripción

LESION DE ASAS DELGADAS
Universidad Nacional de Asunción
Facultad de Ciencias Médicas
Dirección de postgrado
Programa de Especialización en Cirugías de Trauma
“LESION DE ASAS DELGADAS
CONDUCTAS QUIRURGICAS EN CEM“
Monografía
Tutor: Dr. VICTOR RAUL LURASCHI CENTURION.
Autor: Dr. David Colmán Caballero
Centro De Emergencias Médicas
Prof. Dr. Manuel Giagni
Asunción - Paraguay
2014
DAVID COLMAN CABALLERO
Página 1
Índice

Introducción

Objetivos generales y específicos --------------------------------------------------Pág. 5

Materiales y Métodos

Marco Teórico ---------------------------------------------------------------------------Pág. 11

Generalidades --------------------------------------------------------------------------Pág. 12 - 30

Resultados ---------------------------------------------------------------------------------Pág. 28 - 29

Conclusión ---------------------------------------------------------------------------------Pág. 30

Anexos--------------------------------------------------------------------------------------Pág. 31

Bibliografía -------------------------------------------------------------------------------Pág. 32
-------------------------------------------------------------------------Pág. 3
--------------------------------------------------------------- pág. 5 - 10
Página 2
Introducción
El intestino delgado es una estructura tubular que se extiende desde el píloro al ciego. La
longitud calculada de esta estructura varía según la medición que se haga: radiológica,
quirúrgica o en autopsia. En el sujeto vivo se calcula que mide 4y 6m. el intestino delgado
consta de tres segmentos situados en serie: duodeno, yeyuno e íleon. El duodeno, el
segmento más proximal, esta situado en el retroperitoneo inmediatamente adyacente a la
cabeza y al borde inferior del cuerpo del páncreas. El píloro delimita al duodeno del
estómago y el ligamento de Treitz delimita al yeyuno. El yeyuno y el íleon están dentro de la
cavidad peritoneal fijados al retroperitoneo por medio de un mesenterio de base ancha.
Las etiologías más frecuentes de las lesiones de asas delgadas se dan por el trauma
abdominal penetrante ya sea por proyectil de arma de fuego o por lesiones de arma blanca.
Pero estudios realizados indican que existe un pequeño porcentaje de lesión por trauma
cerrado. El mecanismo seria el desgarro o estallido del asa delgada
De manera que el manejo inicial del trauma abdominal, sería con la evaluación
primaria del paciente mediante el control de vías aéreas y columna cervical, control de la
ventilación y respiración, control de la hemorragia y resucitación agresiva con líquidos en la
mayoría de los casos, examen neurológico, la exposición completa del paciente y la
prevención de la hipotermia.
El traumatismo abdominal penetrante sigue siendo una de las principales causas de
consulta en sala de urgencias, el cual debe ser manejado por personal capacitado y que tenga
a su disposición el quirófano para cirugía de urgencia.
Con este trabajo presentamos la experiencia en el manejo del trauma de asas
delgadas y su conducta pre quirúrgica, quirúrgica y en el post operatorio, así como también
las complicaciones que se puedan presentar.
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Objetivos
Generales

Determinar el mecanismo de trauma más frecuente de las lesiones de asas delgadas.

Determinar el grado de lesión mas comúnmente constatada en el intra operatorio
Específicos

Determinar el porcentaje de lesión de asas delgadas por arma blanca y por proyectil
de arma de fuego

Determinar la población mas afectada de lesión de asas delgadas y la edad

Tratamiento de las lesiones asociadas (vejiga, uretra, recto, colon, grandes vasos).

Conocer el método de reparación mas frecuente según el grado de lesión.

Determinar el periodo de reposo del tubo digestivo según el hallazgo quirúrgico
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Diseño Metodológico.
Esta investigación corresponde a un diseño de tipo hospitalario no experimental,
observacional, descriptivo, retrospectivo de corte transverso donde se estudió un grupo de
pacientes con trauma de abdomen, atendido en el Centro de Emergencias Médicas (CEM) en
el periodo comprendido entre marzo2012 y julio 2014.
Área de Estudios
Servicios de urgencias del Centro de Emergencias Médicas (CEM).
Población de referencia
Víctima de Trauma abdominal por traumatismos penetrantes y cerrados, atendido en el
servicio de Urgencias del CEM de marzo 2012 a julio 2014, siendo un total 243 de pacientes.
Criterios de inclusión
1- Hombres y mujeres adultos con traumatismo abdominal penetrante y cerrado
tratados en nuestra institución en el periodo estudiado.
Criterios de exclusión
No formaron parte del estudio:
1- Pacientes pediátricos
2- Pacientes con trauma de partes blandas en abdomen.
Fuentes de datos
Se procedió a la búsqueda en el sistema de información del departamento de estadísticas del
CEM de todos los pacientes con diagnósticos de traumatismo de abdomen y se obtuvo un
total 243 de casos atendidos en el periodo de estudio.
Posteriormente se revisaron los expedientes clínicos para obtener la información de interés y
fueron registrados fichas de acuerdo a los objetivos del estudio. De la historia clínica se
tomaron las características generales de los pacientes e informe operatorios.
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Muestreo
Probabilístico de casos consecutivos que cumplen con criterios de inclusión determinados en
la metodología a seguir.
Mediciones realizadas
Fueron analizados los expedientes clínicos de pacientes con diagnósticos de traumatismo de
abdomen que fueron admitidos al Servicio de Urgencias del CEM durante el periodo de
estudios.
Se recogieron de forma retrospectiva, antecedentes, lesiones asociadas, días de internación y
complicaciones. Fue realizada la valoración del paciente al ingreso donde se identificó la
gravedad de la lesión según la semiología abdominal y hemodinamia.
Se determinó el manejo utilizado en cada caso (conservador o quirúrgico) fueron registrados
los gestos quirúrgicos signos y síntomas de las lesiones, las regiones afectas y se registró la
existencia o no de complicaciones en cada pacientes (re sangrado, fracaso del tratamiento
conservador, re operación, sepsis, etc.) así con los métodos auxiliares de diagnósticos.
Se documentaron también el sexo, la edad, horas de evolución, y datos temporales como el
tiempo transcurrido desde el evento hasta el ingreso al servicio de urgencia y los días de
estancia hospitalarias.
Fue consignada la mortalidad global y las causas de la misma en el grupo de estudio.
Métodos de recolección de la información
Solicitud por escrito Dirección y al servicio de Cirugía del CEM mediante una carta de
consentimiento informado (anexo I)
Se recolecto la información a través de la ficha de recolección de datos elaborada por el
investigador, con nueve tópicos: datos generales, tipo de trauma, mecanismo de la lesión,
escala de gravedad de trauma, lesiones asociadas, complicación, mortalidad.
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Plan de análisis de datos.
Los datos introducidos a una planilla electrónica Excel. Los resultados se analizaron con el
paquete estadístico EPIINFO 2010. Se utilizaron estadísticas descriptivas para caracterizar a la
población.
Las variables continuas se expresaron con medias y desviación estándar (edad, tiempo de
trauma de urgencia, días de estancias, etc.). Las variables fueron expresadas como
porcentaje (complicaciones, mortalidad, sexo, etc.). Los resultados se expresaron con tablas,
gráficos, texto.
Aspecto Ético
En nuestros estudios se respetaron los principios internacionales para investigación y
ensayos clínicos en humanos de Helsinki (declaración revisada por Tokio 1975 y Venecia en
1983) de la ética en investigación pues nuestro poder se tuvo de documentación en el cual
aparecen los nombres de los pacientes, cirujanos que llevaron todos los procedimientos
terapéuticos.
Se respetó la autonomía de los individuos en la participación de los estudios y la
confidencialidad en el manejo de datos dado que los nombres serán mantenido anónimos.
En este trabajo se beneficiaran tanto las instituciones como los pacientes al estudiar la forma
de optimizar al manejo y mejorar la evolución de los mismos.
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Variables
Las variables sociodemográficas, los antecedentes, mecanismo de lesión, datos temporales,
complicaciones, etc., fueron obtenidos.
Variable
Edad
Definición
Escala
Tiempo en años que una
persona ha vivido a contar
desde que nació.
De 18 a 40 años.
41 a 60 años.
Mayores a 60 años.
Sexo
Horas post trauma
Procedimiento quirúrgico
Hallazgo transquirurgico
Complicaciones
postquirúrgica
Condición orgánica que
diferencia al hombre de la
mujer.
Femenino.
Tiempo que transcurre
desde el momento del
evento a su ingreso.
horas
Técnica quirúrgica en base
al tipo de lesión.
Se especifica.
Datos encontrados al
realizar la cirugía.
Se especifica.
Masculino.
Toda desviación del proceso Se especifica.
de recuperación que se
espera, tras una
intervención quirúrgica.
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Estadísticas descriptivas
Durante el periodo (2012-2014) ingresaron 5.148 pacientes con diagnósticos de trauma
general al servicio de urgencias del Centro de Emergencias Médicas, de los cuales han sido
243 casos el número final de victimas de traumatismo de abdomen, quienes cumplían con los
criterios de inclusión determinados en la metodología al estudio, alcanzando el 4.72 % del
total de pacientes ingresado en ese periodo.
En esta serie de paciente con traumatismo de abdomen hubo predominio de sexo
masculino, siendo todos los hombres con promedios de edad de 18-42 años.
En relación a la edad se encontró que el 31% corresponde a menores de 30 años (grafico 1).
Edad
Mayores de 30
31%
Menores de 30
69%
Grafico 1: relación de la edad entre los pacientes con trauma abdominal
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En cuanto al mecanismo de trauma en la región abdominal tenemos la siguiente estadística
demostrado en el grafico 2.
Mecanismo de trauma
PAF 13%
Cerrado 25%
AB 62%
Grafico 2: porcentaje de lesión según el mecanismo de trauma
Demostrando que la lesiones por armas blancas son las más recibidas en el servicio de
urgencias con un 62%
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Marco teórico.
Antecedentes
Cualquier discusión sobre trauma abdominal, debe incluir las diferentes formas
de presentación clínica y las complicaciones asociadas con estas presentaciones
clínicas.
Las áreas anatómicas de interés cuando se habla de trauma abdominal,
incluyen de la región diafragmática a la región pélvica y lateralmente las líneas
axilares posteriores.
Desde el punto de vista anatómico se debe considerar la posibilidad de
trauma abdominal penetrante, cuando la herida ocurre en el área limitada en la parte
superior por los pezones (4to espacio intercostal) y la parte inferior por los pliegues
inguinales.
Las heridas penetrantes se clasifican en dos grandes grupos. Heridas por
arma de fuego y aquellas producidas por arma blanca o cualquier objeto corto
punzante.
El trauma en general y el trauma penetrante en particular son problema de
salud pública creciente en el mundo, principalmente en la población masculina joven.
Estas lesiones penetrantes, a menudo, cursan con lesiones viscerales, por lo
que el enfoque y manejo adecuados son determinantes para disminuir la
morbimortalidad de la población que se presenta con este tipo de injuria
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Generalidades
Las lesiones intestinales han sido descritas desde la antigüedad. Hipócrates fue
el primero en describir una herida intestinal ocasionada por trauma penetrante. En
1275, el cirujano italiano De Salicet detalló por primera vez la reparación de una
herida intestinal mediante una sutura lateral.
Las heridas del intestino delgado pueden ser ocasionadas tanto por trauma
penetrante como trauma cerrado. Por ocupar gran parte de la cavidad peritoneal, el
intestino delgado es el órgano mas vulnerado por el trauma penetrante.
Muchas series citan una incidencia en el compromiso del intestino delgado o
de su mesenterio por encima del 80% en las heridas por arma de fuego y de 20% en
las heridas por arma blanca.
Existe un aumento del 3% de pacientes con trauma abdominal cerrado, pero
se observa que las perforaciones libres no pasan del 1%
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Anatomía
El intestino delgado es un segmento del tubo digestivo que mide por término medio 7m de
longitud, más o menos cilíndrico, y que va desde el píloro hasta el intestino grueso.
Se distinguen en el intestino delgado dos partes principales: una parte fija, el duodeno; y una
parte móvil, el yeyunoileon. El duodeno es la parte inicial del intestino delgado.
El yeyuno íleon se extiende desde el duodeno hasta el intestino grueso. Comienza en el
ángulo de Treitz y termina en el colon ascendente.
Su longitud es de aproximadamente 6 metros, su calibre es de aproximadamente 3 cm.
Desde su origen hasta su terminación, el yeyunoileon describe alrededor de 16 grandes
flexuosidades llamadas asas intestinales. Las asas están dispuestas según un tipo más o
menos constante.
Cada asa presenta dos aras convexas, en contacto con las asas intestinales vecinas; un borde
libre, convexo, en relación con la pared abdominal anterior, finalmente un borde adherente,
cóncavo, lo largo el cual el peritoneo del intestino se continúa con las hojas del mesenterio.
La masa del yeyunoíleon corresponde hacia atrás, a la pared abdominal posterior y a los
órganos retroperitoneales; hacia adelante al epiplón mayor, que cubre directamente la masa
intestinal; hacia arriba al colon transverso; hacia abajo, a los órganos de la pelvis menor.
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Figura 1: intestino delgado
La pared del intestino delgado está constituida por cuatro túnicas: serosa, muscular,
submucosa y mucosa
Figura 2: estructuras interna de intestino delgado
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Vascularización e Inervación
Las arterias del intestino delgado son las ramas intestinales de la arteria mesentérica
superior. Las venas están dispuestas como las arterias y desembocan en la vena mesentérica
mayor.
Los linfáticos que salen de la pared del yeyunoíleon son los quilíferos de Asellius. Van
directamente a los elementos del grupo yuxtaintestinal. La linfa del yeyunoíleon va
finalmente a la cisterna de Pequet.
Los nervios provienen del plexo solar por el plexo mesentérico superior
Lesión del intestino delgado
Definición
La lesión del intestino delgado es una solución de continuidad de las asas delgadas
ocasionada por objetos perforantes que penetran en la cavidad abdominal o por el desgarro
ocasionado por fuerzas de desaceleración que actúa sobre el cuerpo.
Frecuencia
Las heridas del intestino delgado pueden ser ocasionadas tanto por trauma penetrante como
por trauma cerrado. Por ocupar gran parte de la cavidad peritoneal, el intestino delgado es el
órgano más vulnerado por el trauma penetrante.
Muchas series citan una incidencia en el compromiso del intestino delgado o de su
mesenterio por encima del 80% en las heridas por arma de fuego y del 30% en las heridas
por arma blanca. Por el contrario, el intestino delgado ocupa el 3° lugar, precedido por el
hígado y el bazo cuando el trauma es cerrado aunque su incidencia es muy baja.
Existe un aumento del 1% al 3% de pacientes con trauma abdominal cerrado, pero se observa
que las perforaciones libres no pasan del 1%.
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Mecanismo de Lesión
El intestino del gado puede ser lesionado por agentes penetrantes como las armas de fuego,
escopetas, armas blancas, y por empalamientos. El intestino delgado está en peligro de ser
vulnerado cuando el proyectil o el arma blanca penetran por el tórax inferior o la región
glútea, recomendando también en estos casos la laparotomía exploradora.
La celiotomía está indicada por la probabilidad que más del 80% de las heridas por arma de
fuego ocasionan lesiones quirúrgicas del abdomen. Las armas de fuego de alta velocidad,
disparados a corta distancia ocasionan por el efecto de onda expansiva, perforaciones
intestinales sin que se haya producido penetración de la cavidad abdominal.
El grado de lesión ocasionado por la escopeta se relaciona con el tipo de munición y la
distancia que separa la víctima del disparo. A mayor calibre y menor distancia, más
devastadora será la lesión. Las heridas por arma blanca son consideradas menos letales que
las producidas por arma de fuego o trauma cerrado. Debido a que muchas de ellas son
tratadas selectivamente.
El intestino delgado puede ser lesionado por fuerzas no penetrantes. Con los nuevos medios
de transporte de alta velocidad y el mayor uso de los cinturones de seguridad, se ha
observado un aumento de riesgo de lesión del intestino delgado.
La patología de la ruptura del intestino delgado por trauma cerrado es aun especulativa
aunque varios mecanismos como el aplastamiento, el desgarro y el estallido han sido
postulados. Una fuerza aplicada violentamente al abdomen puede hacer estallar el intestino
entre esa fuerza externa y la columna. Este mecanismo se acompaña de lesiones de otros
órganos, intestinales y/o extra intestinales. Las lesiones por desgarro ocurren cuando existe
una brusca desaceleración. El intestino delgado se avulsiona a partir de sus puntos de fijación
como son el ligamento de Treitz y el íleon terminal o en zonas con adherencias.
El estallido del intestino ocurre cuando una fuerza es aplicada a un segmento distendido cuyo
extremo puede estar cerrado temporalmente, como acontece en el síndrome del asa ciego.
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Diagnostico
Los métodos diagnósticos para el trauma penetrante abdominal vienen desarrollándose
lentamente y se basan en las nuevas tecnologías y en los procedimientos mínimamente
invasivos. Las lesiones por arma blanca siguen la regla de los tercios. Un tercio no penetra en
la cavidad peritoneal, un tercio la penetra sin crear ninguna injuria y un tercio causa lesión
que requiere reparo quirúrgico. Actualmente el manejo selectivo es una práctica común en
los pacientes con heridas por arma blanca, reconociendo que dos tercios de las laparotomías
exploradoras son negativas o no conllevan ninguna conducta terapéutica.
El surgimiento de nuevas generaciones de cirujanos experimentados en los procedimientos
mínimamente invasivos, ha comenzado a modificar las indicaciones de la laparotomía
exploradora en los traumas penetrantes, específicamente en las heridas diafragmáticas o
cuando existe la duda de la penetración abdominal. Estas destrezas han incrementado el
apoyo en su aplicación desde la laparoscopia diagnostica hasta la terapéutica.
Las heridas pequeñas del intestino delgado siguen siendo problemáticas. Lesiones que son
obvias para el cirujano laparoscopista, probablemente son detectables por medios de
técnicas menos invasivas como son el examen físico, el lavado peritoneal y la tomografía
computarizada. Las lesiones ocultas pueden pasar desapercibidas en la fase inicial,
indiferentemente del método diagnóstico empleado, pero en la exclusión de la penetración
peritoneal, la exploración local o la visualización directa por laparoscopía son beneficiosas.
El diagnóstico en el trauma cerrado del intestino delgado es menos claro. Las lesiones varían
desde la contusión con o sin laceración de la serosa hasta hematomas intramurales y
pérdida de la integridad de la pared del intestino, como consecuencia de un trauma directo.
El trauma del mesenterio puede sufrir consecuencias similares o evolucionar solamente a
una estrechez traumática que se acompaña de una clínica tardía de obstrucción intestinal.
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Examen Físico.
Los pacientes con perforaciones libres, se presentan la mayoría de las veces con dolor
abdominal y signos de irritación peritoneal que se acentúan con la percusión, la palpación
profunda y las maniobras de rebote. En tales situaciones la cirugía se indica sin estudios
diagnósticos adicionales. En muchos pacientes traumatizados, el examen físico puede ser
confuso y no confiable por la concurrencia de trauma craneoencefálico, efectos de alcohol o
drogas, lesiones asociadas las cuales perturban y alteran al paciente, retardando el
diagnóstico y la conducta. En estas circunstancias, el estudio diagnóstico, incluyendo la
tomografía computada, la ultrasonografía, el lavado peritoneal o la laparoscopía son de gran
ayuda.
Le diagnóstico de las lesiones del intestino delgado se afianza sobre ciertas consideraciones:
1. El paciente consciente esta sujeto a la interpretación confiable del examen físico.
2. Aparte de la laparotomía, no hay un solo método diagnóstico que pueda identificar
una lesión pequeña intestinal con certitud.
3. Hay lesiones intestinales y mesentéricas las cuales no causan perforación pero que
aún requieren conducta quirúrgica.
La confiabilidad de la tomografía para diagnosticar lesiones intestinales es objeto de debate.
Sin embargo es indiscutible que pacientes con tomografía normal, puedan aún presentar
lesiones pequeñas intestinales e inclusive perforaciones.
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Clasificación de las lesiones
La clasificación de las lesiones de asas delgadas no es complicada, si lo son las
consecuencias de las mismas. La razón es simple, algunas heridas no son
diagnosticadas en su fase inicial. La mayoría de ellas evolucionan sin ningún
incidente, algunas se necrosan presentando catástrofes intestinales, otras
ocasionan síntomas tardíos que requieren tratamientos quirúrgicos.
La clasificación de la Asociación Americana de Cirugía y Trauma se describe en el
siguiente cuadro
Grado
Tipo de lesión
Descripción de la
AIS
lesión
I
Hematoma
Contusión o
2
hematoma sin
devascularización
Laceración
Espesor parcial, no
2
perforación
II
Laceración
Laceración ˂50% de
3
la circunferencia
III
Laceración
Laceración ≥ 50% de
3
la circunferencia sin
transección
IV
Laceración
Transección
4
V
Laceración
Transeción con
4
pérdida segmentaria
de tejido
Vascular
Devascularización
4
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Los grados 2 y 4 corresponden a las perforaciones libres que se manifiestan
rápidamente al producirse el trauma. Los grados 5, transecciones con pérdida
segmentaria titulares y/o desvascularizaciones, que pueden ser aparentes u
ocultarse, pero ambos causan pérdida de la integridad intestinal requiriendo la
resección del segmento intestinal.
Aún quedan sin clasificar las desvascularizaciones parciales sin necrosis total, las
cuales evolucionan hacia una estrechez, originando síntomas tardíos de obstrucción
que son solucionados con la intervención quirúrgica.
Figura 3. Lesión menos del 50% de la circunferencia del intestino delgado
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Figura 4. Lesión con transección del intestino delgado
Manejo quirúrgico
El juicio quirúrgico desempeña un papel importante en decidir el tipo de conducta operatoria
que se vaya a tomar.
Se debe saber, si es mejor reparar o resecar, qué extensión de resección debe realizarse y
qué tipo de técnica de reparación y/o resección hay que aplicar. Las lesiones del intestino
delgado pueden verse de forma aislada, pero en la mayoría de los casos se observa la
coexistencia con otras heridas intra abdominales, provenientes de traumas penetrantes o
cerrados.
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La decisión quirúrgica puede ser difícil al asociarse otras lesiones y cuando se debe aplicar el
control de daño.
Las lesiones del intestino delgado que requieren manejo quirúrgico son las perforaciones,
hematomas intramurales y expansivos, la pérdida de viabilidad tisular por aplastamiento, las
desgarraduras, las hemorragias, el trauma mesentérico que ocasiona laceración o avulsiones
del mesenterio y la isquemia intestinal
La decisión de reparar, resecar o aplicar control de daños se basa en la condición del
paciente, en la anatomía de la lesión que puede localizarse en un solo sitio, en un segmento
o ser heridas múltiples dispersas en varios segmentos intestinales. El cirujano debe estar
precavido de encontrar una sola lesión o de un número desigual de heridas. Estos hallazgos
dependen del trayecto del proyectil el cual puede ser tangencial o intraluminal, recordando
que las perforaciones intramesentericas son las lesiones más fácilmente desapercibidas.
Todo hematoma yuxtamesentérico tiene que ser explorado para asegurar la integridad de la
pared intestinal.
La sutura directa en uno o dos planos, es la mejor manera de reparar una herida intestinal. Si
la resección está indicada, la anastomosis realizada con autosutura o manualmente tiene la
misma efectividad. Sin embargo la resección presenta una incidencia mayor de
complicaciones que la reparación.
Es aconsejable suturar que resecar las heridas que son susceptibles de una reparación
directa. Sin embargo en el caso que el cirujano de enfrente con heridas múltiples y cercanas
entre sí, es más fácil resecar y anastomosar que suturar cada una de las lesiones. En el
control de daños, las lesiones y laceraciones son cerradas rápidamente con sutura mecánica
y por supuesto no se aconseja ninguna anastomosis.
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Durante la laparotomía por trauma, se controla primero la hemorragia y se prosigue con la
inspección sistemática para identificar todas las lesiones. Las heridas más letales son las que
pasan inadvertidas en la exploración. Por tal motivo debe hacerse cualquier esfuerzo para
identificar todas las lesiones, especialmente durante el control de daños donde la
contaminación predice una pésima evolución. Las perforaciones intestinales pueden ser
controladas con pinzas Babcock o rafias con hilo seda 3-0
Las lesiones de serosa se invaginan con sutura en forma transversal.
Un buen juicio quirúrgico es requerido para tratar los verdaderos hematomas intra murales;
si son limitados en extensión y no son expansivos pueden resolverse sin ningún tipo de
tratamiento. Los hematomas grandes o expansivos y en los casos donde la viabilidad
intestinal es dudosa o está seriamente comprometida, la cirugía es imperativa,
recomendándose la evacuación del hematoma y la resección del segmento comprometido.
Las perforaciones tienen que debridarse hasta obtener tejido bien irrigado, prosiguiendo con
la rafia en sentido transversal en 1 o 2 planos.
La resección y anastomosis se indican en presencia de múltiples perforaciones localizadas en
un segmento intestinal. Todo defecto mesentérico debe suturarse en continuidad
Las heridas del mesenterio varían desde pequeños hematomas hasta grandes avulsiones que
ponen en peligro la vida del paciente.
El siguiente grafico representa las distintas conductas quirúrgicas según el hallazgo y
acompañado de otras lesiones
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esplenec
13%
Cirugía
ileostom
6%
exp herida
6%
r-a
6%
rafia1
69%
Grafico 3: conductas quirúrgicas según las lesiones halladas
La conducta quirúrgica más utilizada es la rafia primaria de la lesión intestinal, y le
esplenectomía como conducta a la lesión asociada
Complicaciones
Las complicaciones relacionadas con las lesiones intestinales difieren según el mecanismo el
trauma. En el trauma cerrado la principal inquietud es el retardo en hacer el diagnóstico.
Las complicaciones se relacionan con las lesiones asociadas y con el manejo de heridas
pequeñas que requieren reparación o resección. Las lesiones asociadas multisistémicas
superan el 70% de los casos de trauma cerrado, dictaminando no solamente la aparición de
complicaciones sino también influyendo en los resultados eventuales.
Las complicaciones relacionadas con la anastomosis incluyen fugas, fístulas entero cutáneas y
abscesos intaabdominales. Aunque estas complicaciones son infrecuentes, pueden exceder
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la incidencia en las simples reparaciones. El control del daño predice un incremento en las
probabilidades de complicaciones relacionadas con la anastomosis.
Las complicaciones tardías debido a una obstrucción intestinal se relacionan con adherencias
y estenosis isquémicas producidas por pequeñas lesiones inadvertidas del intestino delgado
o del mesenterio.
Con el siguiente gráfico estadificamos que existe menos complicaciones cuando existe solo
lesiones de asas delgadas sin lesiones asociadas
Complicaciones sin lesion asociada
Si
19%
No
81%
Grafico 4: complicaciones de lesión de asa delgadas sin lesiones asociadas
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En lo que se refiere a las lesiones asociadas en el trauma de asas delgadas por trauma
penetrante, se observa que el 43% no presentan lesiones. El siguiente grafico demuestra lo
comentado
lesiones asociadas
lx renal
7%
lx v renal
7%
lx diafrag
7%
no
43%
epiplon
6%
hrp
6%
diafrag
6%
colon
6%
tx ciego
6%
estomago
6%
Grafico 5: porcentaje de lesiones asociadas
Días de internación
Los días de internación de un paciente con de abdomen penetrante es muy variable
dependiendo de las lesiones halladas en el acto quirúrgico, de su post operatorio inmediato,
del manejo en sala y la fisioterapia de rehabilitación
El grafico 6 demuestra que hay un mayor porcentaje de pacientes con lesión de asas
delgadas que supera los 5 días de internación en sala
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Dias de Internación
Menor de 5
25%
Mayor de 5
75%
Grafico 6: días de internación
Mortalidad
Las cifras que alcanzaron o superan el 25% de mortalidad han sido reportadas en ciertas
series, disminuyendo aproximadamente al 10% cuando la lesión se asocia al trauma cerrado.
En el estudio multicéntrico de Fakhry y col., casi la mitad de la mortalidad estaba relacionada
directamente con un diagnóstico retardado. De hecho estos retrasos diagnósticos que no
excedían de las 8 horas, resultaban con un incremento de la mortalidad. La mortalidad por
trauma penetrante está relacionada con la presencia de otras heridas intraperitoneales y /o
lesiones retroperitoneales.
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Resultados
El 100% (243) de los pactes. Estudiados eran del sexo masculino. Presentaron una media de
edad de 26.65 años.
El grupo etéreo más comprometido fueron los pacientes de menor de 30 años con un 69%
(167) los pacientes más jóvenes en el estudio eran de 15 y 18 años y el mayor de 50 años.
Con respecto a las horas post trauma del evento encontramos que el 56% ocurrió antes de
las seis horas de llegada al servicio de urgencias.
horas post trauma
Mayor a 6 hs
44%
Menor a 6 hs
56%
Grafico 7: horas post trauma de la lesión a la llegada al servicio de urgencias.
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De acuerdo a los resultados se tiene que la cantidad de pacientes con lesión de asas delgadas sin
lesiones asociadas es del 43% (105) y el resto de los pacientes presentaron otras lesiones a parte de la
de intestino delgado.
El procedimiento quirúrgico más frecuente realizado fue la reparación primaria de la lesión, y en
menor porcentaje las resecciones anastomosis.
En lo que se refiere al manejo quirúrgico de las lesiones asociadas es la esplenectomía el más
estudiado en este grupo de pacientes.
En este estudio de 243 pacientes no se reportó mortalidad pero si lesiones asociadas que
condicionaron sus días de internación en sala de cirugía al igual que sus complicaciones tanto durante
el acto quirúrgico como en su post quirúrgico.
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Conclusión
El sexo masculino es el más frecuentemente involucrado, siendo el grupo etareo más
involucrado los jóvenes de entre 15 y 18 años sobretodo porque son estos pacientes los más
expuestos a la violencia callejera.
Existe cierta relación a las horas de evolución de las lesiones con respecto al manejo
quirúrgico y su posterior manejo post quirúrgico y evolución del paciente.
La rafia primaria de la lesión del asa delgada es el manejo más frecuente debido a que las
horas post trauma de las lesiones no pasan de las seis horas y que el hallazgo en quirófano se
mayormente lesiones aisladas de intestino delgado.
Con las lesiones aisladas de asas delgadas y su conducta de rafia primaria demostró buenos
resultados durante el post quirúrgico y de manejo del paciente en sala de internados.
Este resultado de buen manejo se demuestra que en pacientes con dichas lesiones no pasan
de los cinco días de internación. Al contrario de los que presentan lesiones asociadas o
complicaciones durante su evolución que requieren de más días de internación, mayores
insumos y atención del personal de blanco.
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ANEXOS
Asunción, 12 de diciembre de 2014
Pref. Dr. Aníbal Filartiga Lacroix. Director
Dirección General
Centro de Emergencias Médicas
Presente:
Me dirijo a usted y por su intermedio a quien corresponda con el fin de solicitar su
autorización para acceder a los datos estadísticos del Centro de Emergencias Médicas relacionado
con pacientes con lesiones de abdomen y asas delgadas.
El pedido se debe que me encuentro realizando el trabajo de monografía para el postgrado
de cirugía de trauma, para obtener el título en dicha especialidad
Esperando una respuesta favorable me despido de usted con el respeto de siempre
David Colmàn C.
Residente de 3° año
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Bibliografía

Base de Datos del Centro de Emergencias Medicas

Rouviere-Delmas. Anatomía descriptiva, topográfica y funcional

Principios de cirugía. Schwartz

Cirugía General. Michans

Manual de Trauma. Sociedad Panamericana de Trauma.
Página 32

lesion de asas delgadas - SPCT - Sociedad Paraguaya de Cirugía

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