Consentimiento informado del paciente para pruebas genéticas

Consentimiento informado del paciente para pruebas genéticas
1. El objetivo de mi prueba genética es buscar una mutación o varias que está(n) asociada(s) a la siguiente afección o
enfermedad genética:
________.
2. Esta prueba se realiza en una pequeña muestra de sangre o fluido corporal.
3. Las mutaciones son a menudo distintas en diferentes poblaciones. Comprendo que el laboratorio puede necesitar
información sobre la historia de mi familia y mis orígenes étnicos para interpretar con más precisión los resultados de la
prueba.
4. Cuando la prueba genética muestra una mutación, la persona es una portadora o tiene la afección o enfermedad. Se
recomienda consultar a un médico o a un asesor genético para conocer el significado cabal de los resultados e
informarse sobre si pudiera ser necesario hacer pruebas adicionales.
5. Cuando la prueba genética no muestra una mutación conocida, disminuye la posibilidad de que la persona sea
portadora o esté afectada. Aún así existe una posibilidad de ser un portador o de estar afectado ya la prueba actual no
puede encontrar todos los cambios posibles dentro de un gen.
6. En algunas familias las pruebas genéticas pueden relevar que no existe paternidad (alguien que no es el padre
biológico) u otra información que no se conocía anteriormente sobre los familiares, como la adopción.
7. La decisión de prestar el consentimiento a la prueba anterior o de denegarlo es totalmente mía.
8. Con mi muestra solo se realizará(n) e informará(n) la(s) prueba(s) que mi médico haya autorizado y cualquier parte de
mi muestra original no utilizada será destruida dentro de los 2 meses de haber sido recibida por el laboratorio.
9. Mi firma estampada a continuación indica que he leído o que me han leído la información anterior y que la
comprendo. También he leído o se me ha explicado qué enfermedad(es) u afección(es) específica(s) se testea(n) y la(s)
prueba(s) específica(as) que se me realiza(n), incluyendo sus descripciones, principios y limitaciones. He tenido la
oportunidad de discutir los fines y los riesgos posibles de esta prueba con mi médico o alguien que designó mi médico.
Tengo toda la información que quiero y todas mis preguntas han sido respondidas.
SÍ: Solicito que se realice la prueba genética indicada anteriormente. Comprendo y acepto las consecuencias de esta
decisión.
Escriba nombre de paciente:
Firma:
Paciente / Padre del menor / Representante legal autorizado
Fecha:
Obtenido por:
Nombre del médico / profesional de la salud
Abril de 2015