Inf Consentimiento para el tratamiento del estudiante por la

Inf
Consentimiento para el tratamiento
del estudiante por la Enfermera Escolar
Escuela:__________________________________________ Grado ____________
Efectivo para Año Escolar 2015-1016
Permito que
(Imprima el nombre del estudiante) : ___________________________________________
Apellido
Nombre
Inicial 2do nombre
Fecha de nacimento ___________________
Mes/día/año
reciba los servicios de salud ofrecidos en la clínica de la escuela de mi hijo(a). Comprendo que
el personal de la Clínica no puede encargarse de todas las necesidades de salud que mi hijo(a)
pueda tener. Sin embargo, si mi hijo(a) no cuenta con el cuidado regular de un médico o del
personal de una clínica, colaboraré con la enfermera escolar para localizar este servicio.
Doy consentimiento para que mi hijo(a) reciba los servicios de la Clínica: He leído la
información sobre la enfermería escolar y entiendo cuáles son los servicios proporcionados, e
incluyen pero no están limitados a: educación sobre la salud, primeros auxilios/atención de
emergencia, recomendaciones a otros proveederos de salud de la comunidad, servicios de
nutrición, evaluaciones de salud e información sobre las vacunas. Comprendo que es mi
responsabilidad notificar al personal de la enfermería sobre cualquier cambio de salud, de tutor
legal, de arreglos de vivienda o de custodia, y si hay cambios en los números de contacto
telefónicos.
NO SE PROPORCIONARÁN SERVICIOS DE SALUD SIN EL CONSENTIMIENTO
EXIGIDO POR LA LEY ESTATAL, aunque podrán haber algunas excepciones en el
caso de atención médica de emergencia.
Firma del Padre, Tutor Legal
o Estudiante de 18 años o mayor _____________________________ Fecha: ____________