Datos para el seguro familiar libre de contribuciones

Datos para el seguro familiar libre de contribuciones

Datos para el seguro familiar libre de contribuciones
(Encontrará informaciones generales en: www.kkh.de/voraussetzungen)
Informaciones generales del afiliado
Apellidos, nombre (afiliado)
Dirección
Fecha de nacimiento
Estado civil
Código de servicio
Y soltero
Y casado desde
Y separado
Y divorciado desde
Y viudo
Y unión civil conforme a la Ley alemana de unión civil entre personas del mismo sexo – LPartG (en este caso, los datos
deberán consignarse siempre en la categoría “cónyuge”)
Hasta ahora
Y yo mismo estuve afiliado
Y tenía seguro familiar
en
Y sin seguro médico obligatorio
nombre de la caja de seguro médico
Motivo de la incorporación de mi/mis familiar/es en el seguro familiar: Y Comienzo de mi afiliación
Y Fin de la afiliación previa de un familiar
Y Otros
Durante el día pueden localizarme en el teléfono Nº
Y Nacimiento de un hijo
Y Matrimonio
o por correo electrónico
(dato opcional).
Datos del cónyuge/compañero de unión civil* en el seguro familiar de niños
Apellidos, nombre
event. dirección diferente
Y sí, desde
Mi cónyuge/compañero de unión civil* tiene un seguro médico obligatorio propio
Y no, desde
Nombre/sede del seguro médico
1 tipo de ingreso (p. ej. ganancia de actividad independiente, retribución laboral, etc.)1)
Cuantía de sus ingresos mensuales1)
1) Estos datos solo son necesarios en la medida en que el cónyuge/compañero de unión civil no
tenga un seguro médico obligatorio y sea familiar de los niños
para los que se solicita un seguro familiar. En este caso, los ingresos deberán demostrarse obligatoriamente mediante comprobantes de ingresos (p. ej. notificación del impuesto sobre la renta). Los suplementos que se pagan en consideración al estado civil no se tendrán en cuenta en los datos respecto a los ingresos.
Datos generales de familiares
Jurídicamente no está permitida la realización simultánea de un seguro familiar en distintas cajas de seguro médico. Por favor, asegúrese de que
con sus datos quede excluido un seguro familiar doble.
Cónyuge
Yf
Ym
Niño
Yf
Ym
Niño
Yf
Ym
Se solicita seguro familiar a partir de
Apellidos (Por favor, en caso de apellido diferente del afiliado,
agregue un comprobante, p. ej. certificado de matrimonio)
Nombre
Fecha de nacimiento
event. dirección diferente
(*La denominación “hijo biológ.” deberá utilizarse también en la adopción)
Y hijo biológ.* Y hijastro
Y hijo biológ.* Y hijastro
Y nieto
Y niño acogido Y nieto
Y niño acogido
El cónyuge del afiliado está emparentado con el niño
Y no
Y no
Niño
Niño
Y sin seguro médico obligatorio
Y seguro obligatorio propio
Y seguro familiar con
Y sin seguro médico obligatorio
Y seguro obligatorio propio
Y seguro familiar con
Relación de parentesco con el afiliado
Datos del seguro previo de los familiares
Cónyuge
Seguro médico hasta ahora
F 1014– 06/2015 – Spanisch
desde … hasta …
Y sin seguro médico obligatorio
Y seguro obligatorio propio
Y seguro familiar con
Apellidos, nombre
*) Se consideran compañeros de unión civil a las personas del mismo sexo que han declarado su unión civil conforme a la Ley alemana de unión civil (LPartG).
Sigue al dorso
Angaben zur beitragsfreien Familienversicherung
(Allgemeine Informationen finden Sie unter: www.kkh.de/voraussetzungen)
Allgemeine Angaben des Mitglieds
Name, Vorname (Mitglied)
Anschrift
Geburtsdatum
Familienstand
Servicezeichen
Y ledig
Y verheiratet seit
Y getrennt lebend
Y geschieden seit
Y verwitwet
Y Eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz - LPartG (in diesem Fall sind die Angaben
jeweils unter der Rubrik „Ehegatte" zu machen)
Ich war bisher
Y selbst Mitglied
Y familienversichert
bei
Y nicht gesetzlich krankenversichert
Name der Krankenkasse
Anlass für die Aufnahme meines/meiner Angehörigen in die Familienversicherung: Y Beginn meiner Mitgliedschaft
Y Beendigung der vorherigen Mitgliedschaft des Angehörigen Y Sonstiges
Ich bin tagsüber unter der Telefon-Nr.
oder per E-Mail
Y Geburt des Kindes Y Heirat
zu erreichen (Angabe freiwillig).
Angaben zum Ehegatten/Lebenspartner* bei Familienversicherung von Kindern
Name, Vorname
ggf. abweichende Anschrift
Y ja, seit
Mein Ehe-/Lebenspartner* ist selbst gesetzlich krankenversichert
Y nein, seit
Name/Sitz der Krankenversicherung
Höhe seiner mtl. Einkünfte 1)
1 Einkommensart (z. B. Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit, Arbeitsentgelt etc.)1)
1) Diese Angaben sind nur erforderlich, sofern der Ehegatte/Lebenspartner nicht
gesetzlich krankenversichert und mit den Kindern verwandt ist, für die eine
Familienversicherung beantragt wird. In diesem Fall sind die Einkünfte zwingend durch Einkommensnachweise (z. B. Einkommensteuerbescheid) zu belegen.
Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, sind bei den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt zu lassen.
Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen
Eine gleichzeitige Durchführung der Familienversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen ist rechtlich nicht zulässig. Bitte stellen Sie mit
Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist.
Ehegatte
Yw
Ym
Kind
Yw
Ym
Kind
Yw
Y Stiefkind
Y Pflegekind
Y leibl. Kind*
Y Enkel
Ym
Familienversicherung wird beantragt ab
Name (Bitte fügen Sie bei vom Mitglied abweichenden Namen einen Nachweis , z. B. Heiratsurkunde, bei.)
Vorname
Geburtsdatum
ggf. abweichende Anschrift
(*Die Bezeichnung „leibl. Kind“ ist auch bei Adoption zu verwenden)
Y leibl. Kind*
Y Enkel
Der Ehegatte des Mitglieds ist mit dem Kind verwandt
Y nein
Y nein
Kind
Kind
Y nicht gesetzl. versichert
Y selbst gesetzl. versichert
Y familienversichert bei
Y nicht gesetzl. versichert
Y selbst gesetzl. versichert
Y familienversichert bei
Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied
Y Stiefkind
Y Pflegekind
Angaben zur Vorversicherung der Familienangehörigen
Ehegatte
Bisherige Krankenversicherung
vom … bis …
F 1014– 06/2015
Y nicht gesetzl. versichert
Y selbst gesetzl. versichert
Y familienversichert bei
Name, Vorname
*) Als Lebenspartner gelten gleichgeschlechtliche Personen, die nach dem Gesetz über eingetragene Lebenspartnerschaft (LPartG) ihre Partnerschaft erklärt haben.
Bitte wenden!
Otros datos de los familiares
Cónyuge
Y sí
Tiene actividad independiente
Niño
Niño
Y sí
Y sí
1 mensuales
Cuantía de la ganancia
1 mensuales
1 mensuales
1 mensuales
1 mensuales
(Por favor, agregue copia de la notificación del impuesto sobre la renta)
Retribución laboral bruta de
trabajo de pocos ingresos
1 mensuales
¿Percibe subsidio por desempleo II?
Y sí
Y sí
Pensión legal, haberes pasivos, pensión
de la empresa, pensión extranjera, otras
pensiones (importe mensual de pago)
Por favor, adjunte comprobantes
Otros ingresos mensuales regulares en el sentido
del derecho del impuesto sobre la renta (p. ej.
retribución laboral bruta mayor que la de un
trabajo de pocos ingresos, ingresos por alquiler y
arrendamiento, ingresos de bienes de capital –
por favor adjunte comprobantes)
Y sí
1
1
1
1
1
1
Tipo de ingresos
Escuela/Estudios desde …
hasta probablemente … (a partir de los 23 años, por favor, adjunte comprobante)
Servicio militar o civil, o servicio voluntario desde … hasta …
(por favor agregue comprobante)
Existen derechos a prestaciones reconocidos
frente a la oficina de pensiones, a una
mutualidad profesional u otros prestadores
Y sí
Y sí
Y sí
Datos para el otorgamiento de un número de seguro médico para familiares con seguro familiar ( p. f. rellene siempre)
Cónyuge
Niño
Niño
Número de seguro de pensiones
Los datos siguientes solo son necesarios si aún no se ha otorgado un número del seguro de pensiones:
Apellido de nacimiento
Lugar de nacimiento/País de nacimiento
Nacionalidad
Servicio
Y Autorizo/autorizamos a KKH Y que me informe a mí Y y a los siguientes familiares mayores de edad con seguro familiar (apellido/s, nombre/s):
en el futuro acerca de seguros privados adicionales de su socio de cooperación, por correo electrónico, teléfono, fax o SMS, y que para este fin
guarde, procese y utilice también míos/nuestros datos de contacto consignados anteriormente. Esta autorización podrá ser revocada por mí/mis
familiares arriba indicados en todo momento mediante declaración informal a KKH, p. ej. por teléfono, correo electrónico o carta.
Certifico que los datos son correctos. Les informaré de inmediato en caso de modificaciones. Esto se aplica especialmente cuando cambien los ingresos
de mis familiares arriba indicados (p. ej. nueva notificación del impuesto sobre la renta en caso de actividad independiente) o que se afilien a (una
otra) caja de seguros médicos.
Lugar, fecha
Firma del afiliado
Firma de los familiares mayores de 15 años
Mediante la firma declaro haber recibido la conformidad de mis familiares para la entrega de los datos requeridos. En el caso de familiares que viven
separados es suficiente la firma del familiar o de su representante legal.
Advertencia sobre protección de datos
Advertencia sobre protección de datos (§ 67 a apdo. 3 del Código Social alemán Libro X [SGB X]): Para poder evaluar el seguro familiar es necesaria
su participación según los §§ 10 apdo. 6, 289 del Código Social alemán Libro V [SGB V]). Los datos se recogerán para determinar la relación del
seguro (§§ 10, 284 del Código Social alemán Libro V [SGB V], § 7 de la Ley del seguro de salud de los agricultores [KVLG] 1989, § 25 del Código
Social alemán Libro XI [SGB XI]).
Por favor, envíe la solicitud completa a su oficina de servicios KKH o la administración central de KKH, 30125 Hanóver.
Sonstige Angaben zu den Familienangehörigen
Ehegatte
Kind
Kind
Selbstständige Tätigkeit liegt vor
Y ja
Y ja
Y ja
Höhe des Gewinns
monatl.
1
monatl.
1
monatl.
1
(Bitte Kopie des Einkommensteuerbescheides beifügen!)
Bruttoarbeitsentgelt aus
geringfügiger Beschäftigung (monatl.)
Wird Arbeitslosengeld II bezogen?
1
Y ja
1
Y ja
Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge,
Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige
Renten (monatlicher Zahlbetrag)
Bitte Nachweise beifügen
Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte
im Sinne des Einkommensteuerrechts
(z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als
geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus
Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus
Kapitalvermögen – bitte Nachweise beifügen)
1
Y ja
1
1
1
1
1
1
Art der Einkünfte
Schule/Studium vom …
bis voraussichtlich … (ab 23. Lebensjahr bitte Nachweis beifügen)
Wehr- oder Zivildienst bzw. Freiwilligendienst von … bis …
(bitte Nachweis beifügen)
Es bestehen anerkannte Leistungsansprüche
gegenüber dem Versorgungsamt, einer BerufsY ja
genossenschaft oder anderen Trägern.
Y ja
Y ja
Angaben zur Vergabe einer Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige (bitte immer ausfüllen)
Ehegatte
Kind
Kind
Rentenversicherungsnummer
Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde:
Geburtsname
Geburtsort/Geburtsland
Staatsangehörigkeit
Service
Y Ich/Wir willige/n ein, dass die KKH Y mich und Y meine folgenden familienversicherten volljährigen Angehörigen (Name/n, Vorname/n):
zukünftig über private Zusatzversicherungen ihres Kooperationspartners per E-Mail, Telefon, Fax oder SMS informiert und zu diesem Zweck auch
die von mir/uns angegebenen Kontaktdaten speichert, verarbeitet und nutzt. Diese Einwilligung kann von mir/meinem o. g. Angehörigen jederzeit
durch formlose Erklärung an die KKH, z. B. per Telefon, E-Mail oder Brief, widerrufen werden.
Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt besonders, wenn sich das Einkommen
meiner oben angegebenen Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglieder einer
(anderen) Krankenkasse werden.
Ort, Datum
Unterschrift des Mitgliedes
Unterschrift der Familienangehörigen, die das 15. Lebensjahr vollendet haben
Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Bei getrennt
lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen oder dessen gesetzlichen Vertreters aus.
Datenschutzhinweis
Datenschutzhinweis (§ 67 a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach §§ 10 Abs. 6, 289 SGB V
erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V, § 7 KVLG 1989, § 25 SGB XI) zu erheben.
Bitte den ausgefüllten Antrag an Ihre KKH Servicestelle oder die KKH Hauptverwaltung, 30125 Hannover, senden