Bienvenido a Romeo Community Schools!

Bienvenido a Romeo Community Schools!
La siguiente es una lista de comprobación para ayudar a los padres o tutores con los estudiantes
matriculados en las Escuelas de la Comunidad Romeo. Si usted tiene preguntas acerca de cualquiera
de los requisitos enumerados a continuación, por favor no dude en ponerse en contacto con la oficina
de la escuela donde su hijo va a asistir. Tenga en cuenta que un estudiante no está matriculado
hasta que todo el papeleo está en el archivo completo y en la escuela.
Estudiante Formulario de Inscripción (incluida en el paquete de inscripción)
Original, certificado de nacimiento certificada *



Ordenar en línea en www.vitalcheck.com
Vaya a la corte del condado donde nació el niño
Póngase en contacto con Estado de Michigan en el Registro Civil (517) 335-865
Registro de Inmunización*
Un documento que pruebe su residencia *



Propietarios: Declaración de hipoteca, declaración de impuestos a la
propiedad, factura de servicios públicos
Los inquilinos: actual contrato de arrendamiento, factura de servicios públicos
Vivir con el Residente: Casa declaración jurada firmada ante notario, con
ambas partes, residente debe proporcionar prueba de residencia como se indica
para los propietarios y arrendatarios
Identificación de los Padres - licencia de conducir, identificación estatal o pasaporte
Papeles de custodia o tutela, en su caso
Declaración de la residencia (incluido en el paquete de inscripción)
Declaración de la enfermedad de varicela (incluido en el paquete de inscripción)
Afirmación registro de disciplina previo (incluido en el paquete de inscripción)
Formulario de lenguaje (incluido en el paquete de inscripción)
Solicitud de Registros (incluido en el paquete de inscripción)
McKinney-Vento cuestionario, en su caso (incluido en el paquete de inscripción)
Copia del IEP más reciente necesaria para los servicios
Acuerdo de uso de tecnología: formularios 1, 2, 3 y 7 para estudiantes menos de 18
años O formularios 4, 5 y 7 para estudiantes de 18 años y mayores (incluido en el
paquete de inscripción)
Formulario Conmoción Cerebral Entendimiento (incluido en el paquete de inscripción)
Sólo Kindergarten: evaluación de la salud (incluido en el paquete de inscripción), la
audición y de visión
Sólo High School: Información de estudiante nuevo de transferencia MHSAA
(incluido en el paquete de inscripción)
*Los documentos originales serán devueltos a usted.
Revised 02/03/2014
Grado
Romeo Community Schools
Escuela
UIC
Formulario de Matriculación de Alumno
1. INFORMACIÓN DEL ALUMNO
Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Genero
Dirección
Ciudad/Estado
Código Postal
Masculino
Femenino
Escuela Anterior/Distrito
Numero de telefono de casa
no listado
Pertenencia étnica: ¿Es el estudiante Hispano/Latino (una persona de Cubano, mejicano, Puertorriqueño, Sur o centroamericano, u
otra cultura española u origen, sin tener en cuenta la raza)?
Si, Hispano / Latino
No, Si, Hispano / Latino
Raza: la pregunta encima es sobre la pertenencia étnica, no raza. No importa que seleccionó, por favor siga contestando lo
siguiente marcando una o varias cajas para indicar lo que usted piensa que la raza del estudiante es.
Natural de Alaska o Amerindio
Americano Asiático
americano Negro o americano Negro
Hawaiano Natal u Otro Isleño Pacífico
Blanco
¿Idioma nativo del niño es un idioma otra manera que inglés?
Si
No ¿Qué es el idioma?_____________________
¿Se usa el idioma primario en su hogar de niño o ambiente
un idioma de otra manera que el inglés?
Si
No
¿Qué es el idioma?:_____________________
¿Vive el estudiante el estado fijado, adecuado y regular?
Si
No
Si no, por favor complete el cuestionario McKinneyVento.
Por favor indique cualquier servicio el estudiante recibido en una escuela anterior (compruebe todo lo que se aplica):
Aula de educación especial
Terapia de Habla y Lenguaje
Trabajador Social
Título I u otro apoyo académico
ESL
Plan 504
Otro ____________
2. INFORMACIÓN DE FAMILIA
Nombre de Padre / Tutor que reside con Alumno
Parentesco a Alumno
Empleador
Correo Electrónico
Numero de Celular
Numero de Trabajo
Nombre de Padre / Tutor que reside con Alumno
Parentesco a Alumno
Empleador
Correo Electrónico
Numero de Celular
Numero de Trabajo
Nombre de Padre / Tutor que no reside con Alumno
Parentesco a Alumno
Empleador
Dirección
Ciudad, Estado
Código Postal
Numero de Casa
Numero de Celular
Numero de Trabajo
Correo Electrónico
¿La custodia empapelar en el archivo?
Si
No
¿Puede esta persona recibir envíos?
Si
No
Revised 02/03/2014
Otro niño residiendo en casa
Fecha de nacimiento
Grado / Escuela
Parentesco a Alumno
Otro niño residiendo en casa
Fecha de nacimiento
Grado / Escuela
Parentesco a Alumno
Otro niño residiendo en casa
Fecha de nacimiento
Grado / Escuela
Parentesco a Alumno
3. CONTACTOS PARA EMERGENCIA
(ser llamado si el padre/tutor no puede ser alcanzado y a quien el estudiante
puede salir con esa persona)
Contacto de Emergencia 1
Parentesco a Alumno
Numero de Casa
Numero de Casa
Contacto de Emergencia 2
Parentesco a Alumno
Numero de Casa
Numero de Casa
Contacto de Emergencia 3
Parentesco a Alumno
Numero de Casa
Numero de Casa
Contacto de Emergencia 4
Parentesco a Alumno
Numero de Casa
Numero de Casa
Estudiante no puede salir la escuela con:
4.
INFORMACIÓN DE SALUD
Por favor indique si el estudiante tiene cualquiera de las condiciones médicas siguientes (compruebe todo lo que se aplica):
Hasta horita no
Asma
Alergia de comidas
Reacción de picotazo
de abeja
Alergias, estacional
Diabetes
Problema de visión
usa Lentes /contactos
Epilepsia
Problema para oír
Usa audífono
Enfermedad del riñón
Otro__________________________________
Reacción de picotazo
de insecto
Alergias de cacahuates
Condición de corazón
Numero de teléfono
Doctor
Por favor lista cualquier medicinas el personal de escuela debe
estar conciente:
5.
TECHNOLOGY USER’S RESPONSIBILITY DECLARATION
El uso de la tecnología educativa en escuelas de la Comunidad de Romeo es un privilegio extendido a estudiantes, la facultad, y el
personal para mejorar el aprendizaje y cambiar información. Cada usuario de la tecnología firmara la forma de Declaración de
Responsabilidad de Usuario antes de acceder y usar la tecnología educativa
Como estudiante de Escuelas de la Comunidad de Romeo, ha leído el código de ética de la tecnología y concuerda a sus condiciones.
___________________________________________________________
Firma de Estudiante
_________________________________________
Fecha
6. RECONOCIMIENTO DE INFORMACIÓN
Las Guías/agendas de Estudiante serán distribuidas durante la primera semana de la escuela, o son fijadas en el sitio Web de la
escuela. El abajo firmante reconoce que los contenidos de la guía de estudiante serán examinados con el estudiante.
El abajo firmante reconoce que la información de salud proporcionada en esta forma será compartida con el personal escolar
apropiado. En casos de enfermedad grave o accidente, cuando los padres u otros contactos de emergencia no pueden ser
alcanzados, el permiso es dado para la escuela para hacer preparativos para el tratamiento del estudiante si es necesario, incluso el
transporte de él o ella. Cualquier obligación financiera para gastos médicos que resultan del tratamiento en tal caso es la
responsabilidad del padre/guarda.
El abajo firmante por este medio reconoce que la información en esta forma es verdadera y exacta. El abajo firmante entiende que
esto es su responsabilidad de informar la oficina escolar apropiada si y cuando cualquiera de la información en esta forma se cambia.
___________________________________________________________
Firma de Padre / Tutor
_________________________________________
Fecha
Revised 02/03/2014
Romeo Community Schools
Declaración de la residencia (Residency Affidavit)
Yo, ________________________________________, declare que yo físicamente resido
en:
Dirección: ______________________________________________________
Ciudad, estado, código postal: ______________________________________
Número de teléfono: ______________________________________________
Declaro también que está de acuerdo con el Estado de Michigan las Leyes Generales de
Escuela, que requieren que estudiantes asisten escuela en el distrito en que ellos viven con
sus padres o guardianes legales y que tengo ningún otro de otra manera que eso listó en
esta declaración.
Para afirmar mi residencia en el Distrito de Escuelas de la Comunidad de Romeo yo he
presentatdo ciertos documentos con mi dirreción a los oficiales.
Declaro que estos
documentos son verdad y exacto y adicional, yo estoy enterado que la falsificación
deliberada de infomación para propósitos de asistencia de escuela es illegal. Entiendo
además que si las declaraciones hicieron en este cambio de la declaración, yo debo notificar
inmediatamente el official apropiado del Distrito de Escualas de comunidad de Romeo.
Estoy enterado también de la norma de las Esucelas de la Comunidad de Romeo, que es
que si un estudiante es encontrado para haber establecido la residencia en nuestro distrito
usando información falsa o inexacta, el estudiante será despedido inmediatamente de la
escuela. Y los padres del estudiante serán tenidos responsables para toda cuesta contrajo
mientras el estudiante fue matriculado en las Escuelas de la Comunidad de Romeo.
Imprenta
su nombre:
___________________________
Padre o guardián
____________________________
Nombre del alumno
Firma:
____________________________
Padre o guardián
____________________________
Fecha
Testigo:
____________________________
Firma
____________________________
Título
Revised 02/03/2014
Romeo Community Schools
Afirmación registro de disciplina previo (Affirmation of Prior Discipline Record)
Una declaración falsa o engañosa en esta afirmación se traducirá en un informe a las autoridades
competentes y puede resultar en la suspensión, expulsión y la responsabilidad civil o penal.
Direcciones: Compruebe el párrafo aplicable, proporcione toda la información apropiada y firme este documento.
Párrafo 1: El abajo firmante afirma que NO HA SIDO ______________________________
suspendido o expulsado de cualquier escuela pública o privada (incluyendo la disciplina sobre
el transporte) por cualquier razón.
Párrafo 2: El abajo firmante afirma que ______________________________ HA SIDO
suspendido o expulsado de cualquier escuela pública o privada (incluyendo la disciplina sobre
el transporte) por cualquier razón.
Si marcó el párrafo 2, explicar las circunstancias en detalle. Incluya el nombre de la escuela, fechas de
suspensión o expulsión, y una descripción del incidente que dio lugar a la suspensión o expulsión.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Yo entiendo y acepto que si he hecho declaración u omisión de esta forma que es falsa o engañosa,
además de cualquier otro recurso, seré responsable ante el distrito escolar para el importe máximo de
las tasas de matrícula el Distrito Escolar tendrá derecho a cargo bajo la Sección 1401 del Código
revisado de las escuela, más los intereses y el importe real de los honorarios de abogados y los costos
del Distrito Escolar puede incurrir en recoger dichos importes.
___________________________________________ _______________________________
Firma del estudiante
Fecha
___________________________________________ _______________________________
Firma del padre/guardián
Fecha
Nombre de la escuela previo: ________________________________________________
Según nuestra información, podemos verificar que la información proporcionada por el
padre/guardián o estudiante es correcta.
Según nuestra información, podemos verificar que la información proporcionada por el
padre/guardián o estudiante no es la correcta.
Por favor de remitir la documentación disciplinarias apropiadas.
______________________________
_____________________
______________
Firma del administrador del distrito que
manda la información
Título
Fecha
Revised 02/03/2014
Romeo Community Schools
Formulario de lenguaje (Home Language Survey)
STATE BOARD OF EDUCATION APPROVED
FORMULARIO DE LENGUAJE*
Reúne información con respecto al fondo del idioma de cada uno de sus estudiantes. Esta
información será usada por el distrito para determiner el número de niños que deben ser
proporcionados la instrucción bilingüe según Secciones 380.1151-380.1158 del código de
escuela de 1976, la Ley Bilingüe de la Educación de Michigan. Hágalo por favor ayuda
proporcionando la información siguiente.
Gracias por su cooperación.
Nombre del estudiante
Edad
Escuela
Grado
1. ¿Su idioma nativo del niño es un idioma otra manera que inglés?
Sí
No
¿Qué es el idioma?
___________________________
2. ¿Se usa el idioma primario1 en su hogar de niño o ambiente un idioma de otra manera que
el inglés?
Sí
Firma del padre o guardián
No
¿Qué es el idioma?
___________________________
Fecha
Dirección
1
El “idioma primario” significa el idioma dominante usado por una persona para la
comunicación.
*Las traducciones de esta inspección se harán disponibles por la Oficina Bilingüe de la
Educación en el español, árabe, Chaldean y otros idiomas. Llame 517-373-6066.
Revised 02/03/2014
Romeo Community Schools
Solicitud de Registros Educativos
Estimado Director,
El estudiante abajo esta matriculado en las Escuelas de la Comunidad Romeo. Por favor, envíe
el registro acumulativo o la trascripción de notas, los logros y resultados de las pruebas de
capacidad, y cualquier información pertinente con respecto a este estudiante, incluyendo los
registros de salud.
Estos registros pueden incluir información CONFIDENCIAL que puede tener importancia en la
planificación educativa de mi hijo / hijos (es decir, médico, psiquiátrico, el trabajo psicológico,
social y / o del habla, del lenguaje y los informes y otros servicios relacionados con la educación
especial recibida).
Nombre del alumno (como aparece en el certificado de nacimiento)
Grado Entrando
Fecha de nacimiento
Fecha cuando comenzó el grado
Nombre de la escuela anterior
Dirección de Escuela anterior (calle, ciudad, estado, código postal)
Numero de teléfono de escuela anterior
Numero de Fax de escuela anterior
Por la presente doy permiso para que manden los registros de mi niño/niña a
Escuelas de la Comunidad Romeo. Para solicitar los registros de educación especial,
por favor vaya a la oficina de Servicios Especiales a 175 Croswell St., Romeo, MI
48065, o llame al (586) 752-0212.
Firma Padre/Tutor
Fecha
POR FAVOR ENVIA LOS REGISTROS POR CORREO A:
Amanda Moore Elementary | 209 Dickinson St. | Romeo, MI 48065 | Ph: (586) 752-0260
Hamilton-Parsons Elementary | 69875 Dequindre | Leonard, MI 48367 | Ph: (586)-752-0280
Hevel Elementary | 12700 E. 29 Mile Rd. | Washington, MI 48094 | Ph: (586) 752-5951
Indian Hills Elementary | 8401 W. 29 Mile Rd. | Washington, MI 48095 | Ph: (586) 752-0290
Washington Elementary | 58230 Van Dyke | Washington, MI 48094 | Ph: (586) 781-5563
Powell Middle School | 62100 Jewell Rd. | Washington, MI 48094 | Ph: (586) 752-0270
Romeo Middle School | 297 Prospect St. | Romeo, MI 48065 | Ph: (586) 752-0240
Romeo High School Counseling Office | 11091 W. 32 Mile Rd. | Romeo, MI 48065 | Ph: (586) 752-0307
Romeo Community Schools
McKinney-Vento Cuestionario
Completando este cuestionario, usted ayuda al Distrito a cumplir con el Acto de McKinney-Vento, Título X,
parte C del Acto Ningún Niño Dejado Atras. Sus respuestas verídicas y exactas ayudan al Distrito a
identificar servicios que el estudiante puede ser elegible para recibir.
Nombre del Estudiante
Escuela
Fecha de Nacimiento
Edad
Dirección
Cuidad
Código postal
Numero de teléfono de casa
Numero de teléfono de trabajo
Numero de telefono celular
Masculino
Femenino
Nombre de Padre / Tutor
1. ¿Dónde vive el estudiante ahora (compruebe una caja)?
en un refugio
en un parqueadero de tráelas o campo
en un carro
con más de una familia en una casa o apartamento
en un motel o hotel
con amigos o miembro de familia (no padres / tutor)
otro_______________
5. ¿El arreglo donde vive que comprobó en cuestión 1 ha resultado de una pérdida de
casa o privación económica?
Si
No
no se
¿Si usted contesto "sí", piensa usted que usted es sin hogar?
Si
No
6. El estudiante vive con:
un padre
dos padres
solo sin adultos
Firma de padre / tutor legal
un padre y otro adulto
un pariente, amigo(s) u otros adultos
un adulto que no es su padre o tutor legal
Fecha
Revised 02/03/2014
FORMULARIO 1
Acuerdo de Uso Aceptable Recursos Tecnológicos del Distrito para los
estudiantes menores de 18 años
Todos los usuarios de los recursos tecnológicos del distrito para estudiantes están obligados a firmar este Acuerdo de
Uso Aceptable (el "Acuerdo") con el fin de recibir la autorización para utilizar recursos tecnológicos del
distrito. Escuelas de la Comunidad de Romeo (el "Distrito Escolar") no autoriza cualquier uso de los recursos
tecnológicos que se lleven a cabo en estricto cumplimiento de este Acuerdo y Procedimientos del Distrito Escolar para
el uso apropiado de recursos tecnológicos. Su firma indica que usted ha leído los términos y condiciones de este
Acuerdo y Procedimientos del Distrito Escolar para el uso apropiado de recursos tecnológicos (que se encuentra en el
sitio web del Distrito Escolar) con atención y comprender su significado.
Reconocimiento Estudiantil
He leído Procedimientos del Distrito Escolar para el uso apropiado de recursos tecnológicos, los términos y
condiciones que se incorporan aquí por referencia, y estoy de acuerdo en esas condiciones, reglas y
regulaciones. Mediante la ejecución de este Acuerdo, que expresamente de acuerdo en ser responsable de mi uso de
Recursos Tecnológicos del Distrito Escolar, de acuerdo con los procedimientos del distrito escolar para el uso
apropiado de recursos tecnológicos, y asumir toda la responsabilidad de cualquier responsabilidad relacionada con mi
empleo del Distrito Escolar de Tecnología Recursos en violación de este Acuerdo. Doy mi consentimiento para, y
entender que, el Distrito Escolar puede monitorear mis comunicaciones electrónicas, incluidos los registros que
muestran mi acceso a Internet, correo electrónico, archivos descargados y otros usos de los recursos tecnológicos
del Distrito Escolar. Doy mi consentimiento y entender que, el Distrito Escolar puede recoger y examinar los recursos
tecnológicos que se sospecha de causar problemas tecnológicos o eran la fuente de un ataque de hacking, virus, u
otras infecciones. Doy mi consentimiento para, y entender que, el Distrito Escolar puede recoger y examinar los
recursos tecnológicos cuando un estudiante es sospechoso de violar los procedimientos del Distrito Escolar para el
uso apropiado de recursos tecnológicos, el Código de Conducta del Estudiante, o las políticas de la Mesa Directiva de
Educacion. Entiendo y estoy de acuerdo que el Distrito Escolar no asume ninguna responsabilidad por mi uso de los
recursos tecnológicos y asumir los riesgos asociados con el uso de los recursos tecnológicos y de Internet,
incluyendo, pero no limitado a, de forma deliberada o sin intención obtener acceso a la información y las
comunicaciones que considerar inapropiados, ofensivos, controvertidos, o de otra manera. Entiendo que el
cyberbullying es cuando un niño, preadolescente o adolescente es atormentado amenazado, acosado, humillado,
avergonzado o dirigido de otra manera por otro niño, preadolescente o adolescente el uso de Internet, tecnologías
interactivas y digitales o teléfonos móviles. El Distrito se reserva el derecho de acciones de los estudiantes de
disciplina 'tomadas dentro o fuera de la escuela si están destinados a tener un efecto sobre un estudiante o que
afecte negativamente a la seguridad y el bienestar de un estudiante. Entiendo que la violación de los procedimientos
del distrito escolar para el uso apropiado de recursos tecnológicos puede dar lugar a tener mis privilegios de uso de
la Escuela de Recursos Tecnológicos del Distrito suspendidas o revocadas, y que puedo estar sujeto a una acción
disciplinaria, de conformidad con el Código Estudiantil del Distrito Escolar de conducta, u otra acción legal.
Reconocimiento y entrega del padre / tutor
Como padre (s) / tutor (s) del estudiante nombrado abajo, yo / nosotros hemos leído Procedimientos del Distrito
Escolar para el uso apropiado de recursos tecnológicos y el presente Acuerdo de Uso Aceptable del Estudiante y las
analizaron con mi / nuestro hijo. l / Entendemos que el acceso y uso de los recursos tecnológicos del distrito escolar
es un privilegio designado para propósitos educativos. Yo/nosotros por la presente autorizo al Distrito Escolar de abrir
una cuenta de usuario para mi / nuestro hijo y certificar que la información contenida en el presente Contrato es
correcta. Yo / Nosotros consentimiento y entiendo que el personal del Distrito Escolar pueden monitorear mis / mi
nino comunicaciones electrónicas de nuestros hijos, incluyendo el correo electrónico y los archivos que él / ella
descargas, así como el consentimiento para permitir que mi / nuestro hijo a utilizar el Internet y yo / nosotros asumir
los riesgos asociados con el uso de Internet a mi / nuestro niño. Yo / nosotros convienen en liberar, indemnizar y
eximir de responsabilidad, tanto en mi / nuestra capacidad personal, y como guardián de mi / nuestro hijo, el distrito
escolar, así como sus consejeros, maestros, empleados, administradores y voluntarios adultos , de cualquier
reclamación que surja de mi / violación de los de nuestros hijos, o conducta incompatible con los procedimientos del
distrito escolar para el uso apropiado de recursos tecnológicos, incluyendo, pero no limitado a, las reclamaciones
derivadas de materiales de mi / nuestro hijo puede descargar o relaciones él / ella puede establecer con la gente en
línea, si se presentan tales reclamaciones en el uso de Internet a través de cuentas de la escuela o de las cuentas
personales.
Escriba el nombre del estudiante:
Firma del Estudiante:
Escriba el nombre del padre / tutor:
Firma del padre / tutor:
Fecha:
Fecha:
FORMULARIO 2
Acuerdo Aparato Electrónico principal y entrega para los estudiantes
menores de 18 años
1. Yo / Nosotros hemos leído y entendido los términos de los Procedimientos para el
uso aceptable de los recursos tecnológicos del distrito y del Acuerdo de aparato
electrónico de Estudiantes y las hemos discutido con mi / nuestro hijo.
2. Yo / Nosotros he leído y entendido los términos del Acuerdo de aparatos
electrónicos Padres y entrega.
3. Yo / Nosotros consentimiento y entiendo que el personal del Distrito Escolar pueden
monitorear mis / comunicaciones electrónicas y de nuestros hijos, incluyendo el
correo electrónico y los archivos que él / ella descargas, así como el consentimiento
para permitir que mi / nuestro hijo a usar el equipo y yo / nosotros asumir los
riesgos asociados con el uso del aparato electrónico de mi / nuestro niño.
4. Yo / Nosotros hemos discutido el Acuerdo de Estudiante para el aparato electrónico
con mi hijo y, si mi hijo va a tomar el hogar de aparato electrónico, apoyará el
Distrito Escolar para guiar a mi hijo en el uso del equipo fuera de la escuela como
una instrumento educativa.
5. Yo / Nosotros entiendo que soy responsable de supervisar y guiar la actividad de mi
hijo fuera del horario escolar para asegurar el acceso adecuado a Internet y el uso
del aparato electrónico.
6. Yo / Nosotros entendemos que yo y / o mi estudiante es financieramente
responsable de los daños o la pérdida del dispositivo, así como de los gastos
ocasionados por el uso de mi estudiante del aparato electrónico.
7. Yo / nosotros estoy de acuerdo en liberar, indemnizar y eximir de responsabilidad,
tanto en mi / nuestra capacidad personal, y como guardián de mi / nuestro hijo, el
distrito escolar, así como sus consejeros, maestros de escuela, los administradores
de los empleados y voluntarios adultos, de cualquier reclamación que surja de
violación de mi / los de nuestros hijos, o conducta incompatible con los
procedimientos del Distrito Escolar para el Uso Aceptable de los Recursos de Distrito
Tecnológico y el Acuerdo aparato electrónico estudiante, incluyendo, pero sin
limitarse a, reclamaciones derivadas de materiales de mi / nuestro niño puede
descargar o relaciones que él / ella puede establecer con la gente en línea, si se
presentan tales reclamaciones en el uso de Internet a través de cuentas de la
escuela o de las cuentas personales.
Escriba el nombre del Padre
Firma del Padre
9130650.121952/093598
Fecha:
Fecha:
FORMULARIO 3
Acuerdo Para estudiantes menores de 18 años Aparato Electrónico
Todos los usuarios de un aparato electrónico estudiantes están obligados a firmar este Acuerdo de
estudiante para el iPad (el "Contrato") con el fin de recibir la autorización para utilizar el aparato
electrónico. Las Escuelas de la Comunidad de Romeo (el "Distrito Escolar") no autoriza cualquier uso del
aparato electrónico que no se llevó a cabo en estricto cumplimiento de este Acuerdo y Procedimientos del
Distrito Escolar para el uso apropiado de recursos tecnológicos del Distrito.Su firma indica que usted ha
leído los términos y condiciones de este Acuerdo y Procedimientos del Distrito Escolar para el Uso
Aceptable de los Recursos Tecnológicos del Distrito con atención y comprender su significado.
He revisado y cumpliré con los Procedimientos para el uso apropiado de recursos tecnológicos del
Distrito en todo momento.
2. Voy a cuidar bien de mi equipo y sus accesorios asignado.
3. Mantendré mi aparato electrónico seguro en todo momento.
4. No voy a prestar mi aparato electrónico a cualquiera.
5. Si voy a llevar a casa el aparato electrónico, voy a traer a mi aparato electrónico a la escuela
completamente cargada y lista para usar cada día.
6. No voy a desmontar, reparar el daño, corte o subvertir la seguridad del aparato electrónico.
7. No voy a tener mi aparato electrónico en baños o vestuarios.
8. Me comprometo a cumplir con todas las políticas que rigen el uso de mi aparato electrónico, tanto en
la escuela como fuera de la escuela.
9. Entiendo que mi aparato electrónico está sujeto a la inspección por parte del personal en cualquier
momento y que sigue siendo propiedad del Distrito Escolar.
10. Entiendo que soy responsable de cualquier daño o pérdida del aparato electrónico.
11. Voy a presentar un informe a la oficina principal en caso de pérdida / robo / daño / avería del equipo
dentro de un día escolar. Voy a presentar un informe de la policía en el caso de que el aparato
electronico se pierde o es robada.
12. Voy a devolver el aparato electrónico, la caja y los cables en buen estado de funcionamiento como se
indica.
13. Doy mi consentimiento para, y entender que, el Distrito Escolar puede recoger y examinar el aparato
electrónico cuando un estudiante es sospechoso de violar las políticas, normas y procedimientos del
Distrito Escolar.
14. Entiendo y estoy de acuerdo que el Distrito Escolar no asume ninguna responsabilidad de mi uso del
equipo y asumo los riesgos asociados con el uso del aparato electrónico, incluyendo, pero no limitado
a, de forma deliberada o sin intención obtener acceso a la información y las comunicaciones que me
parece inapropiado, ofensivo , controversial, o de otra manera.
15. Entiendo que el cyberbullying es cuando un niño, preadolescente o adolescente es atormentado,
amenazado, acosado, humillado, avergonzado o dirigido de otra manera por otro niño,
preadolescente o adolescente a través de Internet, tecnologías interactivas y digitales o teléfonos
móviles. El Distrito se reserva el derecho de disciplinar a los estudiantes ' medidas adoptadas dentro o
fuera de la escuela si están destinados a tener un efecto sobre un estudiante o que afecte
negativamente a la seguridad y el bienestar de un estudiante.
16. Entiendo que la violación de los procedimientos del distrito escolar para el uso apropiado de recursos
tecnológicos del Distrito puede resultar en tener mis privilegios de uso del aparato electrónico del
Distrito Escolar suspendida o revocada, y que puedo estar sujeto a una acción disciplinaria, de
acuerdo con el Estudiante del Distrito Escolar Código de conducta, u otra acción legal.
Estoy de acuerdo con los términos establecidos en el Acuerdo de aparatos electrónicos para
Estudiantes y cumpliré con las Escuelas de la Comunidad de Romeo Procedimientos para el
Uso Aceptable de los Recursos de Tecnología del Distrito, el manual del estudiante y todas
las políticas de la Mesa Directiva de Educación.
1.
Escribal el nombre del estudiante _________________________________________________________
Firma del Estudiante
Fecha:
FORMULARIO 4
Acuerdo de Uso de Recursos Tecnológicos Aceptable del Distrito para los
estudiantes de 18 años o mayores
Todos los usuarios de las Escuelas de la Comunidad Romeo (el "Distrito Escolar") Tecnología
Recursos para estudiantes están obligados a firmar este Acuerdo de Uso Aceptable (el "Acuerdo")
con el fin de recibir la autorización para utilizar recursos tecnológicos del distrito escolar. El Distrito
Escolar no autoriza el uso de los recursos tecnológicos del distrito escolar que no se llevan a cabo en
estricto cumplimiento de este Acuerdo y Procedimientos del Distrito Escolar para el uso apropiado de
recursos tecnológicos. Su firma indica que usted ha leído los términos y condiciones de este Acuerdo
y Procedimientos del Distrito Escolar para el uso apropiado de recursos tecnológicos (que se
encuentra en el sitio web del Distrito Escolar) con atención y comprender su significado.
Reconocimiento paraEstudiantes y Entrega de Aparatos Electronicos
He leído Procedimientos del Distrito Escolar para el uso apropiado de recursos tecnológicos, los
términos y condiciones que se incorporan aquí por referencia, y estoy de acuerdo en esas
condiciones, reglas y regulaciones. Mediante la ejecución de este Acuerdo, que expresamente de
acuerdo en ser responsable de mi uso de la Escuela de Recursos Tecnológicos del Distrito, de
acuerdo con los procedimientos del distrito escolar para el uso apropiado de recursos tecnológicos, y
asumir toda la responsabilidad de cualquier responsabilidad relacionada con mi empleo de
Tecnología del Distrito Escolar Recursos en violación de este Acuerdo.Doy mi consentimiento para, y
entender que, el Distrito Escolar puede monitorear mis comunicaciones electrónicas, incluidos los
registros que muestran mi acceso a Internet, correo electrónico, archivos descargados y otros usos
de los recursos tecnológicos del Distrito Escolar. Doy mi consentimiento y entender que, el Distrito
Escolar puede recoger y examinar los recursos tecnológicos que se sospecha de causar problemas
tecnológicos o eran la fuente de un ataque de hacking, virus, u otras infecciones. Doy mi
consentimiento para, y entender que, el Distrito Escolar puede recoger y examinar los recursos
tecnológicos cuando un estudiante es sospechoso de violar los procedimientos del Distrito Escolar
para el uso apropiado de recursos tecnológicos, el Código de Conducta del Estudiante, o las políticas
de la Junta. Entiendo y estoy de acuerdo que el Distrito Escolar no asume ninguna responsabilidad
por mi uso de los recursos tecnológicos y asumir los riesgos asociados con el uso de los recursos
tecnológicos y de Internet, incluyendo, pero no limitado a, de forma deliberada o sin intención
obtener acceso a la información y las comunicaciones que considerar inapropiados, ofensivos,
controvertidos, o de otra manera. Entiendo que la violación de los procedimientos del distrito escolar
para el uso apropiado de recursos tecnológicos puede dar lugar a tener mis privilegios de uso de la
Escuela de Recursos Tecnológicos del Distrito suspendidas o revocadas, y que puedo estar sujeto a
una acción disciplinaria, de conformidad con el Código Estudiantil del Distrito Escolar de conducta, u
otra acción legal.
Yo también estoy de acuerdo en liberar, indemnizar y mantener indemne al Distrito Escolar, así
como sus consejeros, profesores, empleados y agentes, de cualquier reclamación que surja de
cualquier actividad ilegal o inapropiada con la que he participado o fuera de mi violación , o realizar
incompatible con los procedimientos del Distrito Escolar para el uso apropiado de recursos
tecnológicos y / o del presente Acuerdo, si se presentan tales reclamaciones en el uso de Internet
realizado en los recursos tecnológicos a través de cuentas de la escuela o de las cuentas personales.
Escriba el nombre del estudiante:
Firma del estudiante:
9129703.121952/093598
Fecha:
FORMULARIO 5
Acuerdo dispositivo Student y liberación para los estudiantes mayores de 18 años
Todos los usuarios de un aparato electrónico estudiantes están obligados a firmar este Acuerdo de estudiante y entrego para un
aparato electrónico (el "Acuerdo") con el fin de recibir la autorización para utilizar el aparato electrónico. Las Escuelas de la
Comunidad de Romeo (el "Distrito Escolar") no autoriza cualquier uso del un aparato electrónico que no se llevó a cabo en estricto
cumplimiento de este Acuerdo y Procedimientos del Distrito Escolar para el uso apropiado de recursos tecnológicos del Distrito. Su
firma indica que usted ha leído los términos y condiciones de este Acuerdo y Procedimientos del Distrito Escolar para el uso
apropiado de recursos tecnológicos del Distrito con atención y comprender su significado.
He revisado y cumpliré con los Procedimientos para el uso apropiado de recursos tecnológicos del Distrito en
todo momento.
2. Voy a cuidar bien de mi equipo y sus accesorios asignado.
3. Mantendré mi un aparato electrónico seguro en todo momento.
4. No voy a prestar mi un aparato electrónico a cualquiera.
5. Si voy a llevar a casa el un aparato electrónico, voy a traer a mi un aparato electrónico a la escuela
completamente cargada y lista para usar cada día.
6. No voy a desmontar, reparar el daño, corte o subvertir la seguridad del un aparato electrónico.
7. No voy a tener mi un aparato electrónico en baños o vestuarios.
8. Me comprometo a cumplir con todas las políticas que rigen el uso de mi un aparato electrónico, tanto en la
escuela como fuera de la escuela.
9. Entiendo que mi un aparato electrónico está sujeto a la inspección por parte del personal en cualquier momento
y que sigue siendo propiedad del Distrito Escolar.
10. Entiendo que soy responsable de cualquier daño o pérdida del un aparato electrónico. Entiendo que yo y / o mi
padre (s) o tutor (s) son financieramente responsables por el daño o la pérdida del un aparato electrónico, así
como por los costos incurridos debido a mi uso del un aparato electrónico.
11. Voy a presentar un informe a la oficina principal en caso de pérdida / robo / daño / avería del equipo dentro de
un día escolar. Voy a presentar un informe de la policía en el caso de que el dispositivo se pierde o es robada.
12. Voy a devolver el un aparato electrónico, la caja y los cables en buen estado de funcionamiento como se indica.
13. Doy mi consentimiento para, y entender que, el Distrito Escolar puede recoger y examinar el un aparato
electrónico cuando un estudiante es sospechoso de violar las políticas, normas y procedimientos del Distrito
Escolar.
14. Entiendo y estoy de acuerdo que el Distrito Escolar no asume ninguna responsabilidad por mi uso del un aparato
electrónico o iTunes y asumo los riesgos asociados con el uso del un aparato electrónico y el iTunes, incluyendo,
pero no limitado a, intencionalmente o no tener acceso a la información y las comunicaciones que considerar
inapropiados, ofensivos, controvertidos, o de otra manera.
15. Entiendo que la violación de los procedimientos del distrito escolar para el uso apropiado de recursos
tecnológicos del Distrito puede resultar en tener mis privilegios de uso del un aparato electrónico o iTunes
suspendidas o revocadas del Distrito Escolar, y que puedo estar sujeto a una acción disciplinaria, de conformidad
con la Escuela Código Estudiantil de Conducta del Distrito, u otra acción legal.
16. Yo estoy de acuerdo en liberar, indemnizar y mantener indemne a título personal del Distrito Escolar, así como
sus consejeros, maestros de escuela, los administradores de los empleados y voluntarios adultos, de cualquier
reclamación que surja de mi violación, o un comportamiento contrario a la Escuela Procedimientos del Distrito
para el Uso Aceptable de los Recursos distrito tecnológico y el Acuerdo de estudiante de un aparato electrónico,
incluyendo, pero no limitado a, las reclamaciones derivadas de materiales de mi / nuestro hijo puede descargar
o relaciones que él / ella puede establecer con la gente en línea, ya sean estas reclamaciones surgen de Internet
utilizar a través de cuentas escolares o cuentas personales
Estoy de acuerdo con los términos establecidos en el Acuerdo de Estudiante de un aparato electrónico y cumpliré con
las Escuelas del la Comunidad de Romeo Procedimientos para el Uso Aceptable de los Recursos de Tecnología del
Distrito, el manual del estudiante y todas las políticas de la Mesa Directiva de Educacion.
1.
Escriba su nombre________________________________________________________________________________
Firma___________________________________________________________________ Fecha _________________
9130654.121952/093598
FORMULARIO 6
Acuerdo de Uso para los usuarios no estudiantes Recursos Tecnológicos
Aceptable
Todos los usuarios de las Escuelas de la Comunidad Romeo (el "Distrito Escolar") Recursos de
Tecnología están obligados a firmar esta tecnología Recursos Acuerdo de Uso Aceptable para
recibir autorización para utilizar los recursos tecnológicos. El Distrito Escolar no autoriza el uso
de los recursos tecnológicos del distrito escolar que no se llevan a cabo en estricto
cumplimiento de este Acuerdo y Procedimientos del Distrito Escolar para el uso apropiado de
recursos tecnológicos. Su firma indica que usted ha leído los términos y condiciones de este
Acuerdo y los recursos tecnológicos del Distrito Escolar Política de Uso Aceptable y
Procedimientos (ubicados en el sitio web del Distrito Escolar) con atención y comprender su
significado.
No estudiantil confirmación de usuario
He leído Procedimientos del Distrito Escolar para el uso apropiado de recursos tecnológicos, los
términos y condiciones que se incorporan aquí por referencia, y estoy de acuerdo en esas
condiciones, reglas y regulaciones. Mediante la ejecución de este Acuerdo, que expresamente
de acuerdo en ser responsable de mi uso de los recursos tecnológicos del Distrito Escolar de
conformidad con los Procedimientos para el uso apropiado de recursos tecnológicos, y asumir
toda la responsabilidad de cualquier responsabilidad relacionada con mi uso de los recursos
tecnológicos en violación de este Acuerdo. Reconozco mi responsabilidad de mantener la
integridad de los recursos tecnológicos y de conservar copias de todos los archivos adjuntos de
e-mails y aplicable que ejerzan actividades oficiales del Distrito Escolar de acuerdo con la
Política de Retención de Registros del Distrito Escolar. Doy mi consentimiento para, y entender
que, el Distrito Escolar puede monitorear mis comunicaciones electrónicas, incluidos los
registros que muestran mi conexión a Internet, el correo electrónico y los archivos
descargados. Entiendo que la violación de los procedimientos del distrito escolar para el uso
apropiado de recursos tecnológicos puede dar lugar a tener mis privilegios de uso de los
recursos tecnológicos del distrito escolar suspendidas o revocadas, y que puedo estar sujeto a
una acción disciplinaria, de conformidad con los términos y condiciones de cualquier contrato
aplicable o acuerdo de negociación colectiva, u otra acción legal.
Yo también estoy de acuerdo en liberar, indemnizar y mantener indemne al Distrito Escolar, así
como sus consejeros, profesores, empleados y agentes, de cualquier reclamación que surja de
cualquier actividad ilegal o inapropiada con la que he participado o fuera de mi violación , o
realizar incompatible con los procedimientos del Distrito Escolar para el uso apropiado de
recursos tecnológicos y / o del presente Acuerdo, si se presentan tales reclamaciones en el uso
de Internet realizado en el Distrito Escolar de Recursos Tecnológicos del a través de cuentas de
la escuela o computadoras personales.
Por último, estoy de acuerdo en reportar cualquier mal substancial de la Distrito Escolar
recursos tecnológicos del distrito, incluyendo el Internet, a mi supervisor inmediato.
Nombre impreso de No-Estudiante usuario
Firma de No-Estudiante
Fecha
9129717.121952/093598
FORMULARIO 7
Aprobación de los padres para quitar el aparto electrónico de la Escuela
Antes de que un estudiante se le permita llevar el aparato electronico de la escuela, el padre debe haber
completado los siguientes:
1.
2.
3.
4.
Opinión del estudiante de aparato electronico y Manual para Padres.
Comentado el Código de Conducta Estudiantil como parte del Manual de la Escuela.
Firmada la Política de Uso Aceptable con su hijo.
Firmado el Acuerdo de Estudiante para aparato electronico.
Después de haber completado lo anterior, favor de completar y firmar la siguiente si desea que su
estudiante lleva a casa el aparato electronico asignado a la escuela (por favor inicial de cada artículo):
Soy consciente de los recursos en línea para que los padres y las familias en
www.commonsensemedia.org ligado directamente desde la página web del Distrito.
He revisado, entendido y firmado el aparato electronico del Estudiante y Manual para Padres.
He revisado y firmado la Política de Uso Aceptable.
He revisado y entiendo el Código de Conducta Estudiantil como parte del Manual de la
Escuela.
Entiendo que no es necesario para mi niño llevar a casa el aparato electronico de la escuela con el
fin de obtener crédito (s) para los cursos o tareas, o para cumplir con los requisitos académicos de
Romeo Escuelas de la Comunidad.
Entiendo que el aparato electronico no está habilitado para Internet (es decir, el aparato
electronico no puede acceder de forma independiente la Internet), pero que el aparato electronico
de mi hijo es capaz de acceder a Internet a través de una conexión externa a Internet inalámbrico
o no inalámbrico (como en mi casa, o en una tienda de restaurante, biblioteca o café).
Entiendo que al conceder permiso a mi hijo para retirar su aparato electronico asignado de la
escuela, yo soy responsable de supervisar el uso del aparato electronico de mi hijo mientras la
escuela de descanso, incluyendo la supervisión del uso seguro de Internet como se explica en el
Procedimientos y Reglas para el Uso Aceptable del aparato electronico, en la Política de uso
aceptable, y en el Código de Conducta del Estudiante de las Escuelas de la Comunidad de Romeo.
Entiendo que el Distrito ha proporcionado la información en línea de acceso a internet dentro de la
comunidad. Si bien estas áreas están disponibles para el acceso, reconozco que esto no es una lista
completa de todos los puntos de acceso inalámbricos conocidos y estos puntos no han sido
certificados como seguros o supervisada por la supervisión de adultos, y que el mejor lugar para su
uso es bajo el cuidado y la supervisión de un adulto responsable.
Como resultado de lo anterior:
Doy permiso para que mi hijo (listados abajo) para llevar a casa el aparato electronico asignado a la
escuela.
Nombre del estudiante:
Nombre del Padre (s):
Firma del padre (s):
Fecha:
************************************************** ***********************
Yo no doy permiso para que mi hijo (listados abajo) para llevar a casa el aparato electrónico asignado
de la escuela.
Nombre del estudiante:
Nombre del Padre (s):
Firma del padre (s):
Fecha:
Material educativo para padres y estudiantes (contenido cumple con los requisitos MDCH)
Fuentes: Departamento de Salud Comunitaria de Michigan. CDC y el Comité Nacional de Normas de funcionamiento de equipos de atletismo (NOCSAE)
ROMEO COMMUNITY SCHOOLS - CONMOCIÓN CEREBRAL ENTENDIMIENTO
Algunos síntomas comunes
Dolor de cabeza
Presión en la cabeza
Náuseas / vómitos
Mareo
Problemas de
equilibrio
Visión Doble
Visión borrosa
Sensible a la luz
Sensible al ruido
Lentitud
Vaguedad
Nebulosidad
Aturdimiento
Falta de
concentración
Problemas con la
memoria
Confusión
“Sintiéndose de caído”
No “sintiéndose bien”
Sentirse irritable
Lento tiempo de
reacción
Problemas del sueño
¿QUÉ ES UNA CONMOCIÓN CEREBRAL?
Una conmoción cerebral es un tipo de lesión cerebral traumática que cambia la forma en que el cerebro funciona normalmente. Una conmoción
cerebral es causada por una caída, un golpe, un golpe o sacudida en la cabeza o el cuerpo que hace que la cabeza y el cerebro para moverse
rápidamente hacia atrás y adelante. Una conmoción cerebral puede ser causada por una sacudida, girar o detener una repentina y de partida de la
cabeza. Incluso lo que parece ser un golpe leve o golpe en la cabeza puede ser grave. Una conmoción cerebral puede ocurrir incluso si usted no ha
sido noqueado.
No se puede ver una conmoción cerebral. Los signos y síntomas de una conmoción cerebral pueden aparecer inmediatamente después de la lesión o
no aparecer o ser notado hasta días o semanas después de la lesión. Si el estudiante se informa de los síntomas de una conmoción cerebral, o si nota
síntomas usted mismo, busque atención médica de inmediato. Un estudiante que puede haber tenido una conmoción cerebral no debería volver a jugar
en el día de la lesión y hasta que un profesional de la salud dice que están bien para volver a jugar.
SI SOSPECHA UNA CONMOCIÓN CEREBRAL:
1.
BUSQUE ATENCIÓN MÉDICA DE INMEDIATO - Un profesional de la salud podrá decidir la gravedad de la conmoción cerebral y cuándo es
seguro para el estudiante regrese a sus actividades normales, incluyendo los deportes. No lo oculta, repórtelo. Haciendo caso omiso de los
síntomas y tratar de "aguantarse", a menudo lo hace peor.
2.
MANTENGA SU HIJO FUERA DE JUEGO - Las conmociones cerebrales necesitan tiempo para sanar. No deje que el estudiante regrese el día
de la lesión y hasta que un profesional de la salud le indique lo contrario. Un estudiante que vuelve a jugar antes de tiempo, mientras que el
cerebro sigue siendo la curación, corre el riesgo de una mayor posibilidad de tener una segunda conmoción cerebral. Los niños pequeños y los
adolescentes son más propensos a sufrir una conmoción cerebral y tardan más en recuperarse que los adultos. Repetir o segundo conmociones
cerebrales aumentan el tiempo que tarda en recuperarse y puede ser muy grave. Pueden causar daños permanentes en el cerebro, lo que afecta
al estudiante para toda la vida. Pueden ser fatales. Es mejor perderse un partido que toda la temporada.
3. DILE a LA ESCUELA SOBRE CUALQUIER CONMOCIÓN CEREBRAL ANTERIOR - Las escuelas deben saber si un estudiante ha tenido una
conmoción cerebral anterior. La escuela de un estudiante no sabe si tuvo de una contusión en otro deporte o actividad a menos que usted
notifique a ellos.
SIGNOS OBSERVADOS POR LOS PADRES:
 Aparece mareado o aturdido
 Se confunde sobre la asignación o la
posición
 Se olvida una instrucción
 No puede recordar lo ocurrido antes o
después de un golpe o una caída
 No se muestra seguro del juego, puntuación
ni de sus adversarios
 Se mueve con torpeza
 Responde a las preguntas lentamente
 Pierde el conocimiento (aunque sea
brevemente)
 Muestra el estado do animo, comportamiento
o cambios de personalidad
CONMOCIÓN CEREBRAL SEÑALES DE PELIGRO:
En casos raros, un coágulo de sangre peligrosa puede formar en el cerebro de una persona con una conmoción cerebral y la multitud el cerebro contra
el cráneo. Un estudiante debe recibir atención médica inmediata si después de un golpe, un golpe o sacudida de cabeza o el cuerpo o si el/ella
presente cualquiera de las siguientes señales de peligro:
 Una pupila más grande que el otro
 Vómitos o náuseas repetida
 Se vuelve cada vez más confundido, inquieto
o agitado
 Está somnoliento o no puede ser despertado
 Dificultad para hablar
 Tiene un comportamiento inusual
 Un dolor de cabeza que empeora
 Convulsiones o ataques
 Pierde el conocimiento (incluso una breve
 Debilidad, entumecimiento o disminución de
 No se puede reconocer a las personas /
perdida de conciencia debe ser tomado en
la coordinación
lugares
serio)
CÓMO RESPONDER A UN INFORME DE UNA CONMOCIÓN CEREBRAL:
Si un estudiante reporta uno o más síntomas de una conmoción cerebral después de un golpe, un golpe o sacudida en la cabeza o el cuerpo,
el/ella deben mantenerse fuera de juego deportivo el día de la lesión. El estudiante sólo debe volver a jugar con el permiso de un profesional
de la salud con experiencia en evaluación de conmociones cerebrales. Durante la recuperación, el descanso es fundamental. Hacer ejercicio o
actividades que implican una gran cantidad de concentración (por ejemplo, estudiar, trabajar en la computadora o jugando juegos de video)
puede causar síntomas de conmoción cerebral que reaparecen o empeoran. Los estudiantes que regresan a la escuela después de una
conmoción cerebral pueden necesitar menos horas en la escuela, tomar descansos, les dará ayuda y tiempo extra, y dedicar menos tiempo a
la lectura, la escritura o en la computadora. Después de una conmoción cerebral, de regreso a los deportes y la escuela es un proceso gradual
que debe ser supervisado por un profesional de la salud.
Recuerde: Las conmociones cerebrales afectan a las personas de manera diferente. Aunque la mayoría de los estudiantes con una
conmoción cerebral se recuperan rápidamente y totalmente, algunos tendrán síntomas que duran días o incluso semanas. Una conmoción
cerebral más grave puede durar meses o más.
Para obtener más información, visite www.cdc.gov/concussion.
LOS PADRES Y ESTUDIANTES DEBEN FIRMAR Y DEVOLVER EL FORMULARIO DE
RECONOCIMIENTO MATERIAL EDUCATIVO
ROMEO COMMUNITY SCHOOLS - CONCIENCIA DE CONMOCIÓN CEREBRAL
FORMULARIO DE RECONOCIMIENTO DE MATERIAL EDUCATIVO
Devuelva este formulario firmado a la escuela de su hijo. Este formulario debe ser archivado por la duración de la participación o
hasta la edad de 18 años. Los participantes y los padres por favor revisar y mantener los materiales educativos disponibles para
futuras consultas.
En mi nombre y firma abajo, reconozco de acuerdo con actos públicos 342 y 343 de 2012, que he recibido y revisado la Hoja de Datos
de concusión para los padres y / o la hoja de datos del Conmoción cerebral para estudiantes proporcionados por
ROMEO COMMUNITY SCHOOLS.
Nombre del participante Impreso
Padre o Tutor Nombre Impreso
Firma del participante
Firma del padre o Tutor
Fecha
Fecha
Solo Kindergarten
HEALTH APPRAISAL
Dear Parent or Guardian: The following information is requested so that the school can work with the parent to meet the physical, intellectual and emotional needs
of the child. Fill out the information requested in Section I. Section III may be certified by the transcription of information from the certificate of immunization. The
remaining sections are to be completed by a doctor, nurse and dentist. (BE SURE TO BRING YOUR CHILD’S IMMUNIZATION RECORDS TO THE EXAMINATION.)
PERSONAL
CHILD’S NAME (Last, First, Middle)
DATE OF BIRTH (mm/dd/yy)
ADDRESS (Number & Street)
(City)
(ZIP Code)
/
/
TODAY’S DATE (mm/dd/yy)
MI
/
/
PARENT/GUARDIAN (Last, First, Middle)
HOME TELEPHONE NUMBER
(
ADDRESS (Number & Street)
WORK TELEPHONE NUMBER
(City)
(ZIP Code)
MI
(
)
)
Resolved
SECTION I - HEALTH HISTORY
Birth History:
h h Does your child take any medication(s) regularly?
If yes, list medications:
Reason for Medication
[
No
Yes
# Is your child having any of the problems listed below? h h h 1 Allergies or Reactions (for example, food, medication or other)
h h h 2 Hay Fever, Asthma, or Wheezing
h h h 3 Exzema or Frequent Skin Rashes
h h h 4 Convulsions/Seizures
h h h 5 Heart Trouble
h h h 6 Diabetes
h h h 7 Frequent Colds, Sore Throats, Earaches (4 or more per year)
h h h 8 Trouble with Passing Urine or Bowel Movements
h h h 9 Shortness of Breath
h h h 10 Speech Problems
h h h 11 Menstrual Problems
h h h 12 Dental Problems: Date of Last Exam
/
/
h h h Other (please describe):
Are there any current or past diagnosis(es)
If yes, please describe:
h Yes h No
/
/
Was the health history reviewed by a health professional?
Parent/Guardian Signature Date
h Yes h No
Examiner’s Initials:
SECTION II - PHYSICAL EXAMINATION, INSPECTION, TESTS AND MEASUREMENTS
Required for Child Care and Head Start / Early Head Start
HEIGHT & WEIGHT
Date:
/
/
h h
h h
Other:
Other
HEMOGLOBIN / HEMATOCRIT
h h
BLOOD PRESSURE
Reading:
TUBERCULIN
Type:
Weight
Other:
HEARING
Audiometer
Other:
h h
Date:
/
/
URINALYSIS
Sugar
Albumin
h h
Date:
/
/
Level
h h
Date:
/
ug/dl /
]
h h
Microscopic
BLOOD LEAD LEVEL
Under Care
Height
Muscle Imbalance
h h
Test results:
h h
Referred
Was child tested for:
Normal
Yes
Under Care
Visual Acuity
No
Test results:
VISION
Referred
Was child tested for:
Normal
Yes
No
Tests and Measurements
Date:
[
/
/
Neg.: h Pos.: h
mm
NOTE: Blood lead level required for all children enrolled in Medicaid must be tested
at one and two years of age, or once between three and six years of age if not
previously tested. All children under age six living in high-risk areas should be tested
at the same intervals as listed above.
Examinations and/or Inspections
Essential Findings Deviating from Normal:
MDCH/BCAL-3305 (formerly OCAL 3305/BRS-3305)
Exam Date: / /
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February 2011
SECTION III - IMMUNIZATIONS
Statements such as “UP TO DATE” or “COMPLETE” will not be accepted. Admission to school may be denied on the basis of this information.*
DATE ADMINISTERED
VACCINES (Circle Type)
MM/DD/YYYY
Hepatitis B
1
(Hep B)
2
DTaP/DTP/DT/Td
DATE ADMINISTERED
VACCINES (Circle Type)
Hepatitis A (Hep A)
3
Influenza TIV/LAIV
MM/DD/YYYY
1
2
1
3
2
4
1
4
2
5
Meningococcal MCV4 / MPSV4
1
2
3
6
Human Papillomavirus
1
2
(HVP4/HPV2)
2
3
Tdap
1
Haemophilus Influenzae
1
3
type b (HIB)
2
4
OTHER Vaccines
1
Polio - IPV / OPV
1
3
Specify Date & Type
2
2
4
Pneumococcal Conjugate
1
3
Indicate and attach physician diagnosis or laboratory evidence of immunity as applicable
(PCV7/PCV13)
2
4
Rotavirus (RV1/RV5)
1
3
*NOTE: According to Public Act 368 of 1978, any child enrolling in a Michigan school for
the first time must be adequately immunized, vision tested and hearing tested.
Exemptions to these requirements are granted for medical, religious and other
objections, provided that the waiver forms are properly prepared, signed and
delivered to school administrators. Forms for these exemptions are available at
your child’s school or local health department.
Type of Vaccine(s)
3
2
Measles,Mumps, Rubella (MMR)
1
2
Varicella (Chickenpox)
1
2
Date of Vaccine(s)
Parent/Guardian refused immunizations: h
History of Cickenpox Disease? h Yes h No If yes, date:
I certify that the immunization dates are true to the best of my knowledge
/ /
Title
Health Professional’s Signature
Date
Yes
No
SECTION IV - RECOMMENDATIONS
(Required for Child Care and Head Start/Early Head Start)
h h
Is there any defect of vision, hearing or other condition for which the school could help by seating or other actions? If yes, please explain:
h h
Should the child’s activity be restricted because of any physical defect or illness?
If yes, check and explain degree of restriction(s):
h Classroom h Playground h Gymnasium h Swimming Pool h Competitive Sports h Other
Other Recommendations
SECTION V - DENTAL EXAMINATION AND RECOMMENDATIONS (OPTIONAL)
I have examined
child’s name
’s teeth. As a result of this examination, my recommendation for treatment is:
/ /
Dentist’s Signature Date
PHYSICIAN’S SIGNATURE
/
/
Examiner’s Signature
Date
Examiner’s Name (Print or Type) Degree or License
MI
( )
Number & Street
City ZIP Code
Telephone
Information required for:
Early On - Hearing and Vision Status; Diagnosis; Health Status
Child Care Licensing - Physical Exam, Restrictions, Immunizations
Head Start/Early Head Start - Determination that child is up-to-date on a schedule of age-appropriate preventive and primary health care, including
medical, dental, and mental health. The schedule must incorporate the schedule of well-child care required by EPSDT and the latest immunizations
schedule recommended by the Centers for Disease Control and Prevention, State, tribal, and local authorities. An EPSDT well-child exam includes height,
weight, and blood tests for anemia and regular intervals based on age.
**************
Developed in Cooperation with the Departments of Human Services, Education, Community Health, Michigan American Association of Pediatrics, Early
Childhood Investment Corporation, Child Care Licensing, Head Start, Michigan State Medical Society, Michigan Association of Osteopathic Physicians
and Surgeons.
MDCH/BCAL 3305 (formerly OCAL 3305/BRS-3305)
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Rev. February 2011
MHSAA NEW STUDENT – TRANSFER INFORMATION FORM
Solo High School
Yes  No 
I am interested in participating in athletics.
To be completed by new students and parents. This form is intended to assist schools in compiling information to deterth
mine eligibility under MHSAA Regulations for students who change schools after starting the 9 grade. Provide copies
in new student enrollment material. Request the form be submitted as soon as possible after enrollment to the athletic
director for evaluation. The AD may then contact the MHSAA for assistance. Consult Int. 64 and 76 assist in determining
if residential changes are full and complete. Int. 37 states two current and complete documents are prerequisites for
th
participation: Physical Exam/Consent Form and official school record (transcript) since first enrolling in the 9
grade of any school.
THIS
Number of classes for which credit has been given in the previous academic term: ____
SECTION
Number of potential classes for a full-time student in our high school: _____
COMPLETED Official enrollment date (in school books & attending one or more classes) ___/_____/_____
BY SCHOOL Number of semester’s ____ and/or trimesters
____ in grades BIRTHDATE____/____/____
9-12 completed to date.
NAME_______________________________________
GRADE_________
th
& STUDENT In what school year did the student end the 8 grade (and begin grade 9)? 20__ - 20__.
Has the student repeated any grade 9-12? Yes ___ No ___
STUDENTS NAME ________________________ GRADE ________________ BIRTHDATE ___/___/___
PHONE: _____________________ EMAIL: _____________________________________________
CURRENT (NEW) ADDRESS ____________________ CITY__________________ STATE_____ZIP______
DATE OF RESIDENCE CHANGE INTO CURRENT (NEW) ADDRESS _______________________________
CURRENT (NEW) PUBLIC SCHOOL DISTRICT IN WHICH YOU RESIDE ____________________________
OLD HOME ADDRESS _________________________ CITY_________________ STATE______ ZIP _____
FORMER RESIDENCE (Check all that apply) __ Vacant __ Sold __ Rented ___ All Belongings Moved? Y
N
OLD PUBLIC SCHOOL DISTRICT OF RESIDENCE _____________________________________________
PARENT(S) or GUARDIAN(S) _________________________________________ Phone: ______________
1. The last school the student attended: _______________________________________________________
2. While enrolled at former school, the student lived with __________________________________________
(Note all people: Parents, guardians, siblings, or others)
YES
NO The student lived with the above for at least 30 days during the most recent previous academic term.
3. The student now lives with ______________________________________________________________
(Note all people: Parents, guardians, siblings, or others)
CIRCLE THE CORRECT ANSWER:
4.
8 9 10 11 12 Circle the highest grade in which the student was enrolled at any previous school.
5.
YES
NO
The school previously attended is a nonpublic, private or parochial school.
6.
YES
NO
The student is a “Ward of the Court/State” and was placed in this school district by court order.
7.
YES
NO
The student is transferring from a foreign country Circle VISA:
7a. YES
NO
From a CSIET listed Exchange Program with a J-1 Visa? Name of Program: ___________________
7b. YES
NO
The student is an international student with an F-1 Visa? Country of Origin: ___________________
8.
YES
NO
The student’s previous school has been closed, dissolved or reorganized (See Int. 63 & 87)
9.
YES
NO
The student’s parents are divorced. If divorced, give decree date: Month______ Year_____
10.
YES
NO
The student is 18 or under; or the 19 birthday is on or after Sept. 1 of this school year.
11.
YES
NO
12.
YES
NO
Last year, the student was a student at a boarding school, or while enrolled out of state attended a
sports academy.
The student is 18 and moved into this district without his or her parents.
13.
YES
NO
The student is a 9 or 10 grader and has not played in a scrimmage or game in any MHSAA sport.
14.
YES
NO
The student participated in a cooperative program involving his/her previous school and our school.
15.
YES
NO
The student wishes to discuss her/her situation with the athletic director.
F-1
J-1
th
th
th
OVER
VERIFICTION OF ATHLETIC RELATED TRANSFER REGULATION FOR STUDENTS SITTING OUT
WHO DO NOT MEET AN EXCEPTION TO THE PERIOD OF INELIGIBILITY (Reg. I, Section 9 [F])
“Links to open gyms, former coach/personal trainer (school or non-school sports & summer teams).”
16.
List the high school sports the student participated in (game/meet or scrimmage) since first enrolling in
the 9th grade at the previous school ________________ ____________________ ___________________
17.
List the sports in which the student desires to participate in during the next 12 months at new school:
________________
________________
Today’s Date:
_____________________
___________________
In the past 12 months?
18.
YES
NO
The student has attended an open gym at our high school.
19.
YES
NO
20.
YES
NO
21.
YES
NO While at the former high school the student was coached by any member of our high
school’s coaching staff (current or incoming). If yes, indicate the name of the coach and
sport:
________________________________________________________________________
The student has competed or practiced in a sport that involved coaching by any member of
our school’s coaching staff (current or incoming) in any summer activities or non-school
sports such as AAU basketball. If yes, indicate the staff member and nature of the activity:
________________________________________________________________________
The student has had involvement with any member of our school’s coaching staff (current or
incoming) who provided individual or team instruction in sports or as a conditioner, personal trainer or coach whether paid or volunteer. If yes, indicate the staff member and the
activity:
_______________________________________________________________________
RECOMMENDED VERIFICATION & COMMUNICATION BETWEEN SCHOOLS
By my signature below I state that the above is true and accurate. I also understand that contests the student
participates in may be forfeited to opponents if the information submitted is not accurate:
_________________________
Student
________________________
New School Athletic Director
___________
Date
_______________
Date
_________________________
Parent
_________________
School
__________
Date
___________________
email or fax
To Former School Athletic Director: Please sign and return to AD at the student’s new school
Exchange this form between athletic directors for students who wish to play the same sport as played
previously. The former school athletic director indicates that to the best of their knowledge the above
is true and accurate:
____________________________
Former School Athletic Director
_________
Date
Form Returned to New School: _____________
Date
Notes if former AD declines to sign:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Macomb County Health Department
School Immunization Program (SIP)
43525 Elizabeth Road
Mount Clemens, MI 48043
www.macombgov.org/publichealth Preguntas y respuestas para padres/tutores o estudiantes de 18 años
Como padre/tutor o estudiante de 18 años de edad, buscando un renuncia de no médico inmunización*, ¿qué pasos voy
a tomar ahora que el Estado de Michigan ha cambiado las normas de exención?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Los padres/tutores o estudiantes de 18 años que buscan una exención de inmunización no médico para sus
hijos ahora están obligados de recibir educación sobre los beneficios de la vacunación y los riesgos de las
enfermedades prevenibles por vacunación (DPV) de un departamento de salud del condado. Diez condados
de Michigan ya requieren educación renuncia en sus departamentos de salud del condado. Renuncia
educación es ahora una regla en todo el estado.
La nueva norma establece una oportunidad para que los padres/tutores o estudiantes de 18 años que tener
preguntas y preocupaciones acerca de las vacunas dirigidas y la educación basados científica y los recursos.
Para los niños que asisten a las escuelas del condado de Macomb o centros de cuidado de niños, un Estado
de Michigan Inmunización Renuncia Formulario (no médico) tendrá que ser emitido en la oficina del
Departamento de Salud del Condado de Macomb (MCHD) después de la finalización de la requerida
educación de la renuncia.
Educación de renuncia está disponible SÓLO CON CITA previa en el Departamento de Salud del
Condado de Macomb en Mount Clemens. Llame al Programa de Vacunación Escolar al (586)466-6840
para programar una cita. La educación renuncia no estará disponible sin cita. Cuando la cita se haya completado, los padres/tutores o estudiantes de 18 años recibirán un
CERTIFICADO (firmado por un empleado de MCHD, sello dirección y fecha) renuncia en el nuevo
Estado de Michigan Formulario de Exención de Inmunización (revisado01 de enero 2015). El nuevo
formulario no estará disponible en la escuela u oficinas de cuidado de niños o en línea. Formas que han
sido alterados de alguna manera no pueden ser aceptadas. Departamento de Salud del Condado de
Macomb formularios de exención de los padres o médico ya no se utilizan ni se aceptarán. Los padres/tutores o estudiantes de 18 años serán responsables de presentar el certificado de formulario de
renuncia a la oficina de la escuela o cuidado de los niños, donde se colocará una COPIA de la renuncia en
el registro del niño. De no hacerlo, tiene riesgo de EXCLUSIÓN del niño de la escuela o centro de
cuidado.
Los padres / tutores o estudiantes de 18 años deben asegurarse de mantener la forma de la renuncia original
y guárdelo en un lugar seguro, como con el certificado de nacimiento original.
Recuerde, si los niños que no cuentan con las dosis necesarias de vacunas (a menos que tengan estatus
provisional) y que no tienen una renuncia en la archivo de la escuela o centro de cuidado de niños pueden
ver EXCLUSIÓN de escuela.
EN RESUMEN: exenciones de inmunización no médicos ya no pueden ser iniciados o emitidos a través de
la oficina de la escuela o centro de cuidado de los niños. Los padres/tutores o estudiantes de 18 años ahora
son responsables de recibir educación renuncia y tomar la renuncia certificado a la oficina de la escuela o
centro de cuidado de los niños.
Exenciones médicas, de las contraindicaciones de salud válidos, continuarán siendo iniciado y procesada en
la forma existente, utilizando el Estado de Michigan Formulario Contraindicación Médica en la oficina
de escuela o centro de cuidado de los niños o en línea. Los padres/tutores o estudiantes de 18 años son
responsables de tener su médico completar y firman las secciones necesarias y llevar la forma a la escuela
o centro de cuidado de niños. El formulario será entonces mandado por fax a la SIP para la revisión por el
director médico del Departamento de Salud del Condado de Macomb
* Antes llamado una renuncia de la inmunización de los padres
01/2015 meh