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MODELE CV-FE CERTIFICAT DE VIE
À renvoyer d’office dûment complété au:
Déclarations à compléter au préalable par le pensionné:
N° de pension ou rente
SdPSP – Service Paiements
Tour du Midi
1060 Bruxelles - Belgique
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NB: Aussi valable pour les pensions
de la Guerre (CNPG)
Tél. +32 78 15 1765 (payant vers l’étranger)
+ code 6152 pour vous transférer
Fax +32(0)2 888 59 74
E-mail: [email protected] Website: www.sdpsp.be
( cocher ):
en Belgique (2 certificats par an, 1 en janvier, 1 en juillet)
hors Belgique (1 certificat avant chaque paiement)



Toute modification d’adresse et d’état civil du
pensionné doit être communiquée par écrit sans
délai,.à l’adresse ci-dessus.
Le certificat de vie établi sur une autre formule est
agréé s’il reprend les éléments requis par ce modèle.
Le certificat de vie est, en matière de pension, exempté
du droit de timbre belge.
(art. 59 Code des droits de timbres).
A compléter par l’Autorité publique locale Ou par
un représentant diplomatique ou consulaire
Le pensionné se présentant ce jour devant moi et au vu de
ses pièces d’identité, je soussigné certifie que sa
déclaration est exacte et complète.
N° national si connu
Certificat requis pour le paiement sur un compte ouvert
Nom: ………………………………………………………………………………
Prénom(s): ……………………………………………………………………….
Né à ……………………………………………………… le ……/……/……….
Nationalité: ……………………………………………………….………………
Adresse (1)
Rue: ……………………………………………………………………………….
N°. ………. Boîte N°. …………. N° postal …………………………………..
Localité: ………………………………………………………………………….
Pays: ………………………………………………………………………………
Etat civil (1)
célibataire
marié(e) à
veuf(ve) de
divorcé(e) de (2)
Nom et qualité:
Fait à:
Sceau
Enfant(s) à ma charge et faisant partie de mon ménage (2)
Le:
Signature:
Envoyer une provision gratuite de modèle CV-FE
(1) cocher = avis de modification (2) nom, prénom, né(e) le
 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Declaración a completar de antemano por el pensionista:
MODELO CV NS FE DE VIDA
Aremitir debidamente cumplimentado a:
SdPSP – Service Paiements
Tour du Midi
1060 Bruxelles - Belgique
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N° de pensión o de renta
NB: también por las pensiones
de guerra (CNPG)
N° nacional si se conoce
Tél. +32 78 15 1765 (payant vers l’étranger)
+ code 6152 pour vous transférer
Fax +32(0)2 888 59 74
E-mail: [email protected] Website: www.sdpsp.be
Certificado requerido para el pago en una cuento abierto
(marcar con un aspa):

Apellidos:…………………………………………………………………………..
Nombre:…. ………………………………………………………………………..


Cada modificación de la dirección o del estado civil del
pensionista debe comunicarse sin retraso y por escrito
a la dirección mencionada arriba.
El certificado de vida establecido con un formulario
diferente será aceptado como válido si responde a
todas los preguntas de este modelo.
Le Fe de vida en materia de pensiones está exento de
derechos belgas de sellos.
(art. 59 del Codigo de derechos a sello).
A cumplimentar por las Autoridades públicas locales o
por un representante diplomático o consular
El pensionista se presenta anti mí en el día de hoy y tras
verificar su identitad, certifico que su declaración es exacta
y completa.
en Bélgica (2 certificados por año, uno en enero, y otro en julio)
fuera de Bélgica (1 certificado antes de cada pago)
Lugar de nacimiento ……………………………………………………………
Fecha del nacimiento .…/…./……. Nacionalidad: ……………………….
Dirección (1)
Calle: ………………………………………………………………………………
N°. ………. Piso: …………. Código postal:………………………………….
Localidad: ………………………………………………………………………...
País: ……………………………………………………………………………….
Estado civil (1)
soltero
casado/a con
viudo/a de
divorciado de (2)
Apellido y función
Niño/s a mi cargo y que cohabita/n conmigo (2)
Hecho en:
Sello
El:
Firma:
Ruego enviadme una provisión de modelos LB-NS gratuitos
(1) Marcar con un aspa en caso de modificación (2) Apellido, nombre, fecha nacimiento