LOS ANGELES UNIFIED SCHOOL DISTRICT Student Medical

LOS ANGELES UNIFIED SCHOOL DISTRICT Student Medical

LOS ANGELES UNIFIED SCHOOL DISTRICT
Student Medical Services
121 N. Beaudry Ave., Ro ybal Annex
Telephone (213) 202-7584 Fax (213) 580-6559
STUDENT CONFIDENTIAL SERVICES
CONSENT FORM
NAME OF STUDENT:
GRADE
TRACK
ADDRESS
HOME PHONE
BIRTHDATE
SOCIAL SECURITY NUMBER
EMERGENCY PHONE NUMBER:
I have read and understand the services offered by the school physician/nurse practitioner as described below: I understand further that the services authorized
by my signature on this form are for Confidential health care services, and treatment will be limited to the following as related to confidential and reproductive health:
1. Reproductive Health
2. Physical examinations
3. Prescription and over-the-counter medications and items
4. Laboratory services
5. Referrals for health care services
6. Immunizations
7. Sharing immunization record with CAIR Program (will allow doctors
throughout LA County to view updated immunization record of patients)
8. Alcohol and other drug abuse counseling and referral
9. Mental health counseling
I have listed below those services, which I do NOT want to receive by the school physician/nurse practitioner.
Authorization: I UNDERSTAND THAT NO STUDENT OR HIS/HER FAMILY WILL BE CHARGED DIRECTLY FOR SERVICES. I consent to LAUSD
submitting claims to my insurance carrier(s) for fees for services provided to me. Medical Records will be kept in a confidential manner, however, I
authorize the release of any medical information between LAUSD and my insurance carrier(s) and/or third-party payers such as Medi-Cal or insurance
companies as may be necessary to prepare a claim for services or for billing. I authorize my insurance carrier(s) to process medical claims submitted by
LAUSD and to assign payment of benefits to LAUSD for these claims. I also understand that public information such as immunization history and/or
communicable disease may be shared with the school nurse to protect the health of other students.
Signature of Student
_ Date:
Telephone
Signature verified by (OFFICE USE ONLY)
Date
DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE LOS ÁNGELES
Servicios Médicos para los Estudiantes
121 N. Beaudry Ave., Roybal Annex
Teléfono (213) 202-7584 Fax (213) 580-6559
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DEL ESTUDIANTE
PARA SERVICIOS CONFIDENCIALES
NOMBRE Y APELLIDO DEL ESTUDIANTE:
GRADO
CICLO
DIRECCIÓN
TELÉFONO DEL HOGAR
FECHA DE NACIMIENTO
NUMERO DE SEGURO SOCIAL
NÚMERO DE TELÉFONO DE EMERGENCIA:
Yo he leído y entendido los servicios ofrecidos por el médico/enfermera practicante de la escuela descritos a continuación: Yo
entiendo, además, que los servicios autorizados por mi firma en este formulario son para servicios de salud Confidenciales, y que el
tratamiento se limitará a:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Salud reproductiva
Exámenes físicos (relacionado a la salud reproductiva )
Medicamentos con receta y sin receta
Servicios de laboratorio
Referencias a servicios de atención médica
Vacunas
Compartir la cartilla de vacunación con el Programa CAIR
(permitirá que los médicos de todo el condado de Los Ángeles
puedan ver el registro de vacunación actualizado de los pacientes)
8. Asesoramiento y derivación por abuso del alcohol y
otras drogas
9. Asesoramiento para la salud mental
He enumerado debajo cuáles de esos servicios NO deseo recibir de parte del médico/enfermera practicante de la escuela.
Autorización: YO ENTIENDO QUE A NINGÚN ESTUDIANTE O SU FAMILIA SE LES COBRARÁ DIRECTAMENTE
POR LOS SERVICIOS. Doy mi consentimiento para que el LAUSD presente solicitudes de honorarios a mi(s) compañía(s)
de seguro por servicios prestados hacia mí. Se archivarán los expedientes médicos manteniendo su confidencialidad, sin
embargo, autorizo la divulgación de cualquier información médica necesaria entre LAUSD y mi(s) compañía(s) de seguro(s)
y/o terceros pagadores, como Medi-Cal u otras compañías de seguros para preparar un reclamo de pago o para facturación por
servicios. Autorizo que mi(s) compañía(s) de seguro(s) procese reclamos por atención médica presentados por LAUSD y que
asigne el pago de las prestaciones a LAUSD de dichos reclamos. Yo también entiendo que la información pública, como el
historial de vacunaciones y/o enfermedades contagiosas podrá ser compartido con la enfermera de la escuela para proteger la
salud de los demás estudiantes.
Firma del estudiante
Fecha
Teléfono
Firma verificada por (SOLAMENTE PARA USO DE LA OFICINA
20846/gd1012/Translated by the LAUSD Translations Unit
Fecha