tratamiento hibrido en cirugia del aneurisma toracoabdominal

tratamiento hibrido en cirugia del aneurisma toracoabdominal

TRATAMIENTO HIBRIDO
EN CIRUGIA DEL
ANEURISMA TORACOABDOMINAL
DR. ALBRECHT KRÄMER
Prof. Titular de Cirugía
DPTO. CIRUGIA VASCULAR Y ENDOVASCULAR
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
INSTITUTO VASCULAR DE SANTIAGO
ANEURISMA TORACOABDOMINAL
Cirugía más demandante del repertorio del cirujano vascular !
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Su corrección exige invadir las 2 cavidades anatómicas
Requiere extensa disección retroperitoneal
Clampeo aórtico de tiempo variable
Intubación bibronquial
CEC no es infrecuente
Stress coronario para el paciente … y el cirujano ?
Manejo de la postcarga
Alteraciones de la coagulación
Riesgo de paraplejia
Pérdida de volumenes importantes.
ANEURISMA TORACO-ABDOMINAL
HISTORIA NATURAL
216 ATA (ESCOCIA)
•  89 FUERA DEL ALCANCE QUIRURGICO
•  SEGUIMIENTO DE 12 MESES (MEDIANA)
•  55 % FALLECE, 47 % POR RUPTURA
55 % FALLECE,
47 % POR RUPTURA HANSEN ET AL, EUR J ENDOVASC SURG, 2010
HISTORIA NATURAL DEL ATA
TODO ANEURISMA TÓRACO-ABDOMINAL
•  CON RIESGO QUIRÚRGICO RAZONABLE
•  CON DIÁMETRO ≥ 6 CM
•  Y CON EXPECTATIVA DE VIDA SUFICIENTE
PARA QUE EL BENEFICIO PROSPERE
Cirugía electiva
ANEURISMA TORACO-ABDOMINAL
RESULTADOS CIRUGIA CONVENCIONAL
CENTROS ACADEMICOS DE EXCELENCIA
HOUSTON* : n = 2 286 EN 20 AÑOS
MORTALIDAD (30 ds)
PARAPLEJIA 3.8 %
* COSELLI ET AL. ANN THORAC SURG 2007
5%
ANEURISMA TORACO-ABDOMINAL
RESULTADOS CIRUGIA CONVENCIONAL
CENTROS ACADEMICOS DE EXCELENCIA
MASS GEN HOSP* : n = 445 EN 20 AÑOS
MORTALIDAD (30 ds)
PARAPLEJIA 9.5 %
*CONRAD ET AL,
ANN THORAC SURG 2007
8.2 %
ANEURISMA TORACO-ABDOMINAL
RESULTADOS CIRUGIA CONVENCIONAL
MUNDO REAL
n = 5 776 en 7 AÑOS (2000-2006)
MORTALIDAD OPERATORIA 16 %
*GS ODERICH, J VASC SURG 2009
ANEURISMA TORACO-ABDOMINAL
RESULTADOS CIRUGIA CONVENCIONAL
MUNDO REAL
MORTALIDAD SEGUN
VOLUMEN QUIRURGICO DEL CIRUJANO
25.6 % (1-2 OPS/AÑO)
11 % (3-18 OPS/AÑO)
1999: nace el concepto de la
cirugía híbrida del ATA
Si la durabilidad de este -po de reparación se confirma, puede ser una alterna-va atrac-va en pacientes con ATA CIRUGÍA HÍBRIDA
•  Procedimiento quirúrgico convencional o
“debranching“ ( más sencillo, aunque no
exento de riesgos ! )
+
•  Procedimiento endovascular ( simultáneo o
diferido)
OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA
HÍBRIDA
•  Disminuir la magnitud del tratamiento
actualmente disponible
•  Ampliar aplicabilidad de tecnología
endovascular existente, resolviendo situaciones
complejas en forma más sencilla
VENTAJAS DE LA CIRUGÍA HÍBRIDA
1.  Evita la toraco-freno laparotomía
2.  Evita la ventilación monopulmonar
3.  Evita isquemia visceral prolongada
4.  Evita clampeo aórtico
5.  Se asocia a menor pérdida de sangre
6.  Acorta el tiempo en terapia intensiva
7.  Ofrece la alternativa a pacientes previamente excluídos
por morbilidades asociadas prohibitivas.
PROCEDIMIENTOS
HIBRIDOS:
Eventualmente van a desaparecer
… La solución futura será
en un 100% endovascular
Es cosa de tiempo !
Cirugía híbrida en ATA
Experiencia UC 2004 - 2012
•  25 PACIENTES
•  68% HOMBRES
•  58 AÑOS promedio
•  5 con SINDROME MARFAN
•  15 (60 %) TIPO II O III
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
1ª FASE:
•  REVASCULARIZACIÓN
RETRÓGRADA
VISCERAL Y RENAL
•  REPARACIÓN SIMULTÁNEA DEL AAA EN 15
CASOS
–  REIMPLANTE AMI EN
ESTOS
2ª FASE : *
•  IMPLANTE DE
ENDOPROTESIS
SECTOR TORACOABDOMINAL
* 4 EN FORMA SIMULTÁNEA, EL
RESTO EN DIFERIDO
PRIMERA FASE:
LAPAROTOMIA:
DEBRANCHING
•  Revascularización
visceral
retrógrada
•  Anastomosis término-terminal
•  +/- Reparación AAA infrarenal
SEGUNDA FASE:
SOLUCION DE PATOLOGIA AORTICA
•  Despliegue de endoprotesis desde “cuello”
proximal, hasta aorta o prótesis infrarenal
•  Monitorizacion de presión de LCR en forma
rutinaria y drenaje según evolución
MORTALIDAD HOSPITALARIA
3 PACIENTES (12%)
CAUSAS
IAM
TEP
TAMPONAMIENTO CARDIACO
MORBILIDAD NEUROLOGICA
1 (4.3%) PARAPLEJIA RECUPERADA
CON SNORKEL DE URGENCIA, MINIMA SECUELA
ANEURISMA TORACOABDOMINAL
RESULTADOS PROCEDIMIENTO HIBRIDO
Casuísticas con más de 6 casos reportados
EL FUTURO: ENDOPROTESIS CON RAMAS
EL FUTURO: ENDOPROTESIS CON RAMAS
COMENTARIO FINAL
•  LOS PROCEDIMIENTOS HÍBRIDOS
PERMITEN EXTENDER LA INDICACIÓN DEL
USO DE ENDOPRÓTESIS EN LA AORTA
TORÁCICA
COMENTARIO FINAL
•  SU MORBIMORTALIDAD ES
RAZONABLEMENTE BAJA Y SE COMPARA
FAVORABLEMENTE CON LA CIRUGIA
ABIERTA
COMENTARIO FINAL
•  SU DURABILIDAD Y EL DESARROLLO DE
NUEVOS DISPOSITIVOS DEFINIRAN SU
UTILIDAD EN EL FUTURO