tratamiento del mieloma multiple con bortezomib

Transcripción

TRATAMIENTO DEL MIELOMA MULTIPLE
CON BORTEZOMIB
Realizada:
Actualizada:
mayo
2013
Abril de 2010
Mayo 2013
TRATAMIENTO DEL MIELOMA MULTIPLE CON BORTEZOMIB
TRATAMIENTO DEL MIELOMA MULTIPLE CON
BORTEZOMIB
NORMATIVA DE COBERTURA
DEL FONDO NACIONAL DE RECURSOS
FONDO NACIONAL
DE RECURSOS
Abril 2010
Actualización: Mayo 2013
Normativas – Versión Mayo 2013
Fondo Nacional de Recursos
2
FNR – Normativa de Cobertura
El documento se encuentra disponible en: www.fnr.gub.uy
La normativa incluye:

Indicaciones con cobertura financiera por el Fondo Nacional de Recursos.
El Fondo Nacional de Recursos es un organismo público no estatal creado
el 1 de diciembre de 1980 y regulado por la ley 16.343 de diciembre de
1992, que otorga cobertura financiera a procedimientos médicos altamente especializados y a medicamentos de alto costo, de demostrada
efectividad, garantizando que los mismos sean accesibles en condiciones
de calidad y eficiencia a personas radicadas en el país, con cobertura
sanitaria por el Sistema Nacional Integrado de Salud y cuya situación se
encuentre comprendida en la respectiva normativa.
18 de Julio 985, Galería Cristal 4to. Piso
Tel: 2901 4091 - Fax: 2902 0783
C.P. 11.100, Montevideo, Uruguay.
Email: [email protected]
www.fnr.gub.uy
Técnicos Asesores: Dr. Pablo Muxi y Dr. Lem Martinez.
Fondo Nacional de Recursos, Mayo 2013. Este material puede ser reproducido total o parcialmente
con fines de difusión, asistenciales y de capacitación. No se autoriza el uso comercial salvo
autorización expresa del organismo.
Para citar esta normativa:
3
Fondo Nacional de Recursos (FNR): “TRATAMIENTO DEL MIELOMA MULTIPLE CON
BORTEZOMIB”. Montevideo, Uruguay – Fondo Nacional de Recursos, Montevideo. Mayo
2013.
4
Contenido
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 6
Mieloma Múltiple (MM): ............................................................................................. 6
El Bortezomib .............................................................................................................. 7
DEFINICIONES .................................................................................................................. 8
Criterios de indicación de tratamiento...................................................................... 8
Criterios de evaluación de respuesta y recaída ........................................................ 8
 Respuesta parcial:.................................................................................................... 8
 Enfermedad estable: ............................................................................................... 8
 Progresión lesional: ................................................................................................. 8
 Recaída: .................................................................................................................... 9
 Recaída luego de RC ................................................................................................ 9
INDICACIONES CON COBERTURA DEL FNR ...................................................................... 9
Tratamiento del Mieloma Múltiple refractario o en recaída ................................... 9
Tratamiento del Mieloma Múltiple en debut. ......................................................... 10
Situaciones que serán analizadas caso a caso por el FNR: ..................................... 11
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO: .................................................................................. 12
Pacientes con MM candidatos a consolidación con TPH. ............................................ 12
Pacientes con MM al debut, no candidatos a consolidación con TPH. ........................ 12
Pacientes con MM refractario o en recaída. ................................................................ 12
Manejo de pacientes con polineuropatía por Bortezomib: ......................................... 13
AUTORIZACIÓN DE COBERTURA DE TRATAMIENTOS .................................................... 13
Evaluación técnica de las solicitudes ....................................................................... 13
Requisitos del trámite de autorización.................................................................... 13
SEGUIMIENTO Y CONTROL DE TRATAMIENTOS AUTORIZADOS .................................... 16
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................ 18
5
INTRODUCCIÓN
En los últimos años, el Fondo Nacional de Recursos (FNR) ha iniciado un
proceso de incorporación de medicamentos a su cobertura financiera, que incluyó
el tratamiento de patologías oncológicas y no oncológicas en determinadas
condiciones que se establecieron en normativas correspondientes. Estas normativas
de cobertura son revisadas periódicamente a efectos de adecuarlas a la evolución
de la evidencia científica disponible, así como al contexto específico del sistema de
salud de nuestro país.
La incorporación de medicamentos a un sistema de cobertura universal,
como es el caso del FNR en Uruguay, requiere contar con estrategias bien definidas
para el control de las indicaciones y la evaluación de los resultados. La aplicación
de esas herramientas permite tomar decisiones fundamentadas, con parámetros
objetivos para la cobertura y sostenibles a lo largo del tiempo. De esta forma se
establece una relación estrecha entre la calidad, la equidad y la sustentabilidad.
Es fundamental que los médicos tratantes y las instituciones de asistencia
conozcan y manejen este marco normativo en el que se basa la cobertura
financiera del FNR. El correcto llenado de los formularios y el envío en tiempo y
forma de los datos de seguimiento serán requisitos para el inicio y continuidad de
los tratamientos.
El presente marco normativo se elaboró según la metodología general
establecida por el FNR, en base a una revisión bibliográfica de la evidencia
disponible y de las recomendaciones nacionales e internacionales sobre
indicaciones y políticas de cobertura.
De acuerdo a la legislación vigente, la puesta en vigencia e instrumentación de
esta normativa será efectiva una vez aprobada por la Comisión Honoraria
Administradora del FNR.
Mieloma Múltiple (MM):
Es una enfermedad hematológica maligna, caracterizada por proliferación
clonal plasmocitaria, que determina en la mayoría de los casos la secreción
anormal de inmunoglobulinas o sus cadenas.
Clínicamente las manifestaciones más frecuentes son: anemia, dolores
óseos, fatiga, insuficiencia renal, repercusión general e infecciones.
De acuerdo a estudios internacionales, la epidemiología muestra una
incidencia de 4 casos por 100.000 habitantes/año lo que permite estimar para
nuestro país un número de 120 nuevos casos anuales. La mediana de edad al
6
diagnóstico es de 66 años, siendo mucho menos frecuente en población más
joven: 10% de los casos se ve en menores de 50 años y 2% en menores de 40
años..
El tratamiento es la combinación de planes de quimioterapia y
autotransplante de médula ósea. En los últimos años, el desarrollo de nuevos
fármacos ha permitido ofrecer nuevas y mejores alternativas terapéuticas, cuyos
resultados han sido evaluados en múltiples ensayos clínicos.
Entre estas alternativas, el FNR incorpora a su cobertura el Bortezomib.
El Bortezomib
Es un inhibidor reversible de la actividad similar a la quimiotripsina del
proteosoma 26S en células de mamífero (Aprobado para su uso clínico por la
EMEA Y FDA y registrado en nuestro país ante el MSP).
El proteosoma 26S es un gran complejo proteico que degrada a las
proteínas ubiquitinizadas. La ruta proteosoma-ubiquitina juega un papel esencial
en la regulación de la concentración intracelular de proteínas específicas,
manteniendo así la homeostasis de la célula.
La inhibición del proteosoma 26S evita la proteólisis dirigida, la cual puede
afectar la activación de múltiples cascadas de señalización dentro de la célula. Esta
interrupción del mecanismo normal de la homeostasis puede llevar a la muerte
celular.
Experimentos in vitro han demostrado que el ingrediente Bortezomib es
citotóxico para una gran variedad de células cancerosas y retrasa el crecimiento del
tumor in vivo en modelos no clínicos de tumores, incluyendo el mieloma múltiple.
La seguridad y eficacia del Bortezomib fue evaluada en 3 estudios clínicos con la
dosis recomendada de 1.3 mg/m².
El FNR incorpora a sus prestaciones la cobertura del tratamiento del
mieloma múltiple con Bortezomib, en el marco de la presente normativa y de
acuerdo a las regulaciones que se establecen en la misma.
A efectos de viabilizar esta nueva incorporación a la cobertura del
para que la misma se produzca de manera ordenada y sustentable,
expresamente establecido que otras aplicaciones del fármaco no
cubiertas por el FNR, aunque sean conocidas y estén referidas
bibliografía.
FNR, y
queda
están
en la
7
DEFINICIONES
Criterios de indicación de tratamiento





Presencia de lesiones líticas u osteoporosis severa.
Insuficiencia renal vinculable al mieloma (creatinina > 2 mg/dl).
Anemia (hemoglobina < a 10 gr. /dl o 2 gr. /dl < a la normal).
Hipercalcemia (> a 11.5 mg/dl).
Plasmocitoma extramedular.
Criterios de evaluación de respuesta y recaída
 Respuesta completa:


Desaparición del componente M por inmunofijación en sangre y orina.
Plasmocitos en médula menor al 5% y desaparición de existir de
plasmocitomas extramedulares.
Plasmocitos en médula menor al 5% y desaparición, de existir, de
plasmocitomas extramedulares.
 Muy buena respuesta parcial:

Disminución de componente M en un 90% en sangre o disminución en
orina a menos de 100 mg en 24 horas.
 Respuesta parcial:

Reducción de componente M mayor a 50% con disminución en orina
mayor al 90% o menos de 200 mg en 24 horas.
 Enfermedad estable:

Sin criterios de respuesta previos y ausencia de criterios de progresión.
 Progresión lesional:




Aumento de componente M 25% mayor al valor inicial.
Aumento de 10 puntos porcentuales de plasmocitos en médula ósea, con
respecto al inicial.
Desarrollo de nuevas lesiones óseas o aumento de las ya existentes.
Aparición de plasmocitomas extramedulares o aumento de los ya
existentes.
8
 Recaída:





Aparición de nuevas lesiones óseas o aumento de las ya existentes.
Aparición de plasmocitomas extramedulares o aumento de los ya
existentes.
Hipercalcemia mayor a 11.5 mg/dl
Descenso de hemoglobina mayor a 2 gr. /dl.
Deterioro de función renal con aumento de creatinina mayor a 2 mg/dl.
 Recaída luego de RC



Reaparición de componente M en sangre u orina por inmunofijación o
electroforesis.
Re-aparición de plasmocitosis en médula ósea mayor al 5%.
Aparición de cualquier elemento de progresión.
INDICACIONES CON COBERTURA DEL FNR
Tratamiento del Mieloma Múltiple refractario o en recaída
Criterios de inclusión
 Diagnóstico confirmado de Mieloma Múltiple refractario o en recaída con
indicación de tratamiento (ver definiciones operativas).
 Situación clínica del paciente al diagnóstico que permita predecir que
tolerará el protocolo de tratamiento establecido en cuanto a dosis y
frecuencia.
 Refractarios o en recaída dentro de los primeros 12 meses a un plan
convencional que no incluyó Bortezomib. El plan de terapéutico utilizado
debe de haber sido adecuado en número de series e intensidad de dosis.
 Pacientes que presentan segunda recaída luego de respuesta completa o
muy buena respuesta parcial y han recibido al menos 2 planes
convencionales de tratamiento, dichos planes deben de haber sido aplicados
en número de series e intensidad adecuadas. Deben presentar un muy buen
estado general, sin co- morbilidades relevantes con expectativa de vida
mayor a 1 año.
 Pacientes en recaída, que recibieron plan de tratamiento previo que incluyó
Bortezomib, obteniendo respuesta completa o muy buena respuesta parcial
9
(ver definiciones operativas) y la misma se mantuvo por un plazo de 24
meses.
Criterios de exclusión
 Mala calidad de vida y/o pobre expectativa de vida por otras situaciones comórbidas.
 Enfermedades psiquiátricas severas, droga – dependencia con evaluación
psicológica negativa previa acerca de posibilidades de adhesión al
tratamiento.
 Paciente ya tratados con Bortezomib, con polineuropatía asociada al
fármaco, que contraindique su uso
Tratamiento del Mieloma Múltiple en debut.
Criterios de inclusión:
Pacientes que cumplan los 3 criterios siguientes:
 Diagnóstico confirmado de Mieloma Múltiple con indicación de tratamiento
(ver definiciones operativas).
 Mieloma de alto riesgo definido por la presencia de 1 o más de los
siguientes elementos:
o Citogenética de mal pronóstico: del 13 o hipoploidía
o FISH positivo para t (4; 14) o t (14; 16) o del 17p13. Se considerará
también amplificación 1q21, t(14,20) de estar disponibles
o Insuficiencia renal con creatinina mayor a 2 mg/dl.
 Situación clínica del paciente al diagnóstico que permita predecir su
tolerancia al protocolo de tratamiento establecido en cuanto a dosis y
frecuencia.
Será considerado al debut, aquel paciente que cumpla además, una de las
siguientes condiciones:
 Ser candidato a consolidación con altas dosis de melfalán y trasplante
autólogo de progenitores hematopoyéticos.
10
 Paciente no candidato a consolidación con TPH, pero con un muy buen
estado general, sin co-morbilidades relevantes con expectativa de vida
mayor a 1 año.
Criterios de exclusión
 Mala calidad de vida y/o pobre expectativa de vida.
 Mieloma solitario; Mieloma quiescente; Gammapatía monoclonal de
significado incierto.
Situaciones que serán analizadas caso a caso por el FNR:
 Los pacientes que al inicio de la implementación de la cobertura por parte
del FNR de este tratamiento, ya lo estén recibiendo, serán considerados
potenciales candidatos a continuar el mismo en función de la respuesta
obtenida.
11
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO:
Los planes aceptados son:
Pacientes con MM candidatos a consolidación con TPH.
 Bortezomib 1.3 mg/m2 días 1, 4, 8, y 11 + dexametasona 40 mg 1-4, 9-12
(ciclos 1 y 2) y 1-4 (ciclos 3 y 4); cada 21 días por 4 ciclos
.
 Bortezomib 1.3 mg/m2 días 1, 4, 8, y 11 + talidomida 200 mg/día 1-63 +
dexametasona 40 mg 1-2, 4-5, 8-9, 11-12; cada 21 días por 3 ciclos.
 Bortezomib 1 mg/m2 días 1, 4, 8, 11 + doxorrubicina 9mg/m2 i/v en
infusión continua días 1-4 + dexametasona 40 mg 1-4, 8-11, 15-18 (ciclo 1)
y 1-4 (ciclos 2, 3, y 4); cada 21 días por 4 ciclos.
 Bortezomib 1.3 mg/m2 días 1, 4, 8, y 11 + lenalidomida 15-25 mg 1-14 +
dexametasona 40 mg 1-2, 4-5, 8-9 11-12; cada 21 días por 4 ciclos.
 Cybor – D: ciclofosfamida 300 mg/m2 i/v o v/o dias 1, 8, 15, 22 +
Bortezomib 1.3 mg/m2 dias 1, 8, 15, 22 + Dexametasona 40 mg días 1-815-22 o 1-4, 9-12, 17-20; cada 28 días por 4 ciclos.
Pacientes con MM al debut, no candidatos a consolidación con TPH.
 Melfalán 9 mg/m2 1-4, prednisona 60 mg/m2 1-4, Bortezomib 1.3 mg/m2
días 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29 y 32 (ciclos 1-4) y días 1, 8, 22, 29 (ciclos
siguientes). Ciclos cada 42 días.
Pacientes con MM refractario o en recaída.
 Bortezomib 1.3 mg/m2 días 1, 4, 8, y 11 + doxorrubicina liposomal pegilada
30 mg/m4 día 4; cada 21 días por 4 ciclos para pacientes en recaída o
resistencia.
 Bortezomib 1.3 mg/m2 días 1, 4, 8, y 11 + dexametasona 20 mg día 1-2, 45, 8-9, 11-12 cada 21 días para pacientes en recaída o resistencia
Debe realizarse profilaxis de Herpes virus (aciclovir 400 mg cada 12 hs. o
valaciclovir 500 mg cada 24 hs.).
12
Manejo de pacientes con polineuropatía por Bortezomib:
 Grado 1 (parestesias y/o pérdida de reflejos) sin dolor y sin pérdida de
función, bortezomib 1.3 mg/m2.
 Grado 1 con dolor o grado 2 (neuropatía que interfiere con la función pero
no con las actividades diarias), bortezomib 1.0 mg/m2.
 Grado 2 con dolor o grado 3 (interfiere con las actividades diarias),
bortezomib debe de ser suspendido. Una vez resuelta esta complicación
tóxica, bortezomib 0,7mg/m2 semanal.
 Grado 4 (neuropatía invalidante), discontinuar permanentemente el
bortezomib.
AUTORIZACIÓN DE COBERTURA DE TRATAMIENTOS
En todos los pacientes se tomará en cuenta además del tratamiento con
Bortezomib, una valoración integral que incluya: edad, co-morbilidades, calidad de
vida, y pronóstico, de tal manera que de la evaluación surja una expectativa de
vida razonable.
Las complicaciones o efectos colaterales derivadas del tratamiento deberán
ser resueltas por la institución en la cual se asiste el paciente.
Evaluación técnica de las solicitudes
La autorización de tratamientos por parte del FNR se hará basándose en la
evaluación técnica de las solicitudes, requiriéndose para ello el envío de la
documentación que se especifica más adelante
Requisitos del trámite de autorización
Envío de la solicitud
Las solicitudes de tratamiento con Bortezomib serán enviadas al Fondo
Nacional de Recursos, en donde se estudiará la pertinencia de la indicación en
función de la presente normativa, verificándose además el cumplimiento de los
aspectos administrativos necesarios para dar curso a la misma.
Indicación
13
La indicación del tratamiento constituye una etapa indisoluble del
tratamiento integral del paciente y en consecuencia es de responsabilidad directa
del Médico Hematólogo tratante de la institución de origen del paciente.
En consecuencia el formulario de solicitud debe venir firmado por el Médico
tratante, identificado con su número de caja profesional.
Documentación necesaria
La documentación a enviar al FNR incluye:
-
Fotocopia de Cédula de Identidad del paciente
Fotocopia del Carné de Asistencia si se trata de un beneficiario de ASSE MSP.
-
Hoja de Identificación del paciente
La Hoja de Identificación es un formulario preimpreso, cuyo modelo es
aportado por el FNR y en donde deben ser llenados los datos identificatorios del
paciente, el tipo de cobertura, el tratamiento solicitado; el Médico Hematólogo
responsable de dicho tratamiento y el aval de la Institución de origen (Director,
Director Médico, Director Técnico, etc.).
Deberá incluir de manera visible uno o más números telefónicos en los
cuales el paciente o su familia inmediata puedan ser ubicados.
-
Hoja de consentimiento informado
El trámite de solicitud debe acompañarse del consentimiento informado del
paciente a los efectos de la realización del acto médico. Este consentimiento será
recabado por el Médico Hematólogo responsable en un modelo de consentimiento
aportado por el FNR.
Deberá constar en el mismo la firma del médico y del paciente.
Para el caso de pacientes menores de edad o incapaces, el consentimiento será
firmado por sus padres, tutores o curadores.
Formulario de Solicitud de Tratamiento
Los datos médicos que justifican la indicación del tratamiento deben ser
recogidos en el Formulario de Solicitud. El mismo es una hoja preimpresa cuyo
modelo es aportado por el FNR y que contiene datos sobre las condiciones del
paciente y la patología de la cual surge la indicación del tratamiento solicitado.
14
El FNR registrará en su base de datos la información de este formulario por
lo cual es imprescindible registrar en forma completa todos los ítems consignados
en los casilleros correspondientes.
Cualquier omisión en su llenado será causal de devolución de la solicitud.
Historia Clínica
La misma debe ser completa, claramente legible y en la misma deben
establecerse todos aquellos aspectos que hacen a la anamnesis y examen físico,
destacando los principales hechos clínicos y su evolución. De tal manera que de su
lectura y análisis resulten claramente expuestos los motivos de la indicación.
El envío de esta Historia Clínica es indispensable, ya que la información que
se aporta en un formulario precodificado (altamente funcional a los efectos de
registro) es necesariamente parcial y en ocasiones no refleja cabalmente la
situación del paciente.
Paraclínica necesaria para la autorización
Es indispensable que al paciente se le hayan realizado los siguientes
estudios, que deberán ser recientes y enviarlos al FNR.
 Estudio de Médula Ósea: mielograma con inmunofenotipo y/o biopsia con
IHQ.






Estudio del componente M en sangre y orina:
PEF en sangre.
Inmunofijación.
Dosificación de Inmunoglobulinas por separado.
Dosificación de Kappa y Lambda en sangre y orina.
Uroproteinograma e Inmunofijación en orina
proteinuria).
(cuando
exista
 Radiografías óseas.
 Cráneo, Columna, Pelvis, Fémur y de aquellos sitios con dolor.
 Hemograma.
 Examen de orina con estudio del sedimento y que evalúe expresamente la
presencia de proteinuria.
 Estudio de medio interno.
15
 Creatininemia y azoemia.
 Ionograma con calcemia..
Funcional y enzimograma hepático.
Beta 2 microglobulina
LDH.
TAC sin contraste/ RNM (cuando esté indicado).
PET-CT cuando esté indicado y esté disponible en el país.
EMG: en pacientes con polineuropatía significativa.
Estudio citogenético y FISH al debut y en recaída en aquellos pacientes no
estudiados previamente.
 Evaluación cardiovascular: Rx de tórax, ECG y ecocardiograma.







Quedará a criterio del FNR la necesidad de solicitar que se actualicen y/o
amplíen los estudios paraclínicos.
En caso que surja la necesidad de ampliar información respecto a la situación
clínica y a la evolución, el FNR podrá recabar información con el médico
tratante, con el paciente con la institución de origen.
SEGUIMIENTO Y CONTROL DE TRATAMIENTOS AUTORIZADOS
1. Autorizado el tratamiento en las condiciones establecidas, el FNR emitirá
autorización correspondiente a la Institución de origen del paciente con
copia al proveedor, en base a la cual se entregará la dosis de tratamiento
autorizada, a través de los mecanismos que considere pertinentes.
Concomitantemente se podrá contactar al paciente para ser evaluado en el
FNR.
2. Continuación del tratamiento autorizado: La institución de origen del
paciente deberá hacer llegar al FNR, la solicitud de dosis para el mes
siguiente, en formulario diseñado para ese propósito 5 días antes del inicio
del siguiente ciclo de tratamiento. Es obligación de la institución declarar las
complicaciones o efectos adversos en caso de que hayan ocurrido. Con esta
información, el FNR habilitará la entrega de la siguiente dosis de
tratamiento.
3. Evaluación de respuesta al tratamiento: según criterios RECIST.
16
Criterios de suspensión del tratamiento:


Progresión lesional bajo tratamiento (ver definiciones operativas).
Intolerancia al tratamiento.
4. Al finalizar o suspender el tratamiento, el médico hematólogo tratante
deberá informarlo al FNR en formulario de resumen de fin de tratamiento.
5. La institución deberá enviar al FNR, informe de seguimiento en forma
semestral, en formulario diseñado para tal fin.
6. El FNR implementará actividades de auditoría, seguimiento y control técnico
– administrativo de este tratamiento al igual que de los demás
procedimientos que financia, incluyendo consultas directas a los pacientes
tratados, control de historias clínicas y otras que entienda pertinentes para
el cumplimiento de sus fines.
7. El reconocimiento de la administración del tratamiento y por ende su pago
se autorizará una vez que ingrese la solicitud de dosis siguiente (en el caso
que sea la última dosis o suspensiones de tratamiento, con el informe
creado para esto), donde conste firmado por el médico tratante que dicho
tratamiento se realizó a las dosis y en las fechas señaladas. De esta
constatación así testimoniada por el médico tratante surge la obligación del
FNR para con el proveedor del medicamento. En este sentido el FNR emitirá
un “Listado de Liquidación” mensual ante el cual el proveedor deberá
presentar la constancia de entrega del tratamiento en la institución que
corresponda (remito o similar) y la factura correspondiente.
8. Todos los formularios referidos en la presente normativa se encuentran
disponibles en la página Web del FNR www.fnr.gub.uy
9. Las Instituciones que no cumplan con el envío de la información
requerida en esta normativa, podrán quedar excluidas de nuevos
tratamientos hasta tanto no regularicen la información pendiente
17
BIBLIOGRAFIA
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tratamiento del mieloma multiple con bortezomib

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