Terapia de mantenimiento en Mieloma Múltiple en la era de los

Terapia de mantenimiento en Mieloma Múltiple en la era de los

Terapia de mantenimiento en
Mieloma Múltiple en la era de los
agentes novedosos
Thierry Facon
Blood Disease Service, Claude Huriez Hospital, Regional
University Hospital, Lile , Francia
Aixa Müller de Soyano
Prof. Titular UCV
Cofundador IOH
ANM Puesto 40
Hematólogo Clínica El Ávila
Mieloma Múltiple
Curso del Mieloma Múltiple es de
remisiones y recaídas
atribuidas a ERM persistente.
Interés en uso de agentes novedosos de consolidación y
mantenimiento post altas dosis de QT con TCMH o como
terapia continua para pacientes no transplantables
Mieloma Múltiple
Mantenimiento
es menos intenso
por largo tiempo para
suprimir ERM  SLP y
SG
Consolidación
combinación de
2 a 4 ciclos
Data de ensayos
clínicos indican que la
terapia continua ayuda
a suprimir ERM y
mejora el control de la
enfermedad
Terapia de mantenimiento con Talidomida en
Mieloma Múltiple post-trasplante
autólogo
6 estudios y un meta-análisis
mostraron  SLP
y en 2 estudios  de la Sobrevida Global.
Toxicidad neuropatía
Terapia de mantenimiento con Lenalidomida en
Mieloma Múltiple post-trasplante autólogo 3 estudios
Attal et al 2012 y McCarthy et al 2012
Lenalidomida: 10-15 mg/d hasta progresión de la
enfermedad vs placebo: Prolongó la SLP x 2 años
comparado con placebo.
Cancer Leukemia Group B (CALGB) prolongó la
SLP y sobrevida global
IFM Intergrupo Francés para el Mieloma
prolongó SLP no SG
Lenalidomida en mantenimiento en Mieloma Múltiple
post-trasplante autólogo
Grupo Italiano para las Enfermedades Hematológicas del adulto
Dos grupos de pacientes 1. Post trasplante
2. Post MPR
Terapia de mantenimiento en MM posttransplante con
Fueron randomizados a mantenimiento con
Talidomida, lenalidomida, bortezomid
Lenalidomida y sin ella
La lenalidomida de mantenimiento se asoció con
 SLP ( 41,9 vs 21,6 m) aunque la SG en 3
años fue similar en ambos grupos
Bortezomib en mantenimiento en Mieloma Múltiple post
trasplante 2 Estudios Randomizados
Sonneveld et al HOVON 65 GMMG H4 trial 2012 y Rosiñol et alt Pethema /GEM 2012
Terapia de mantenimiento en MM posttransplante con
Talidomida, lenalidomida, bortezomid
Inducción
Inducción
Bortezomib,
Doxorubicinay
Dexametasona
Mantenimiento
Bortezomib cada 2
semanas x 2 años
VAD
Mantenimiento
Talidomida x 2
años
Resultado SLP y SG fueron mejores con
bortezomib
Terapia de consolidación en Mieloma
Múltiple post-trasplante autólogo
2 Ciclos VTD Bortezomib,
talidomida, dexametasona
Bortezomib semanal x
6 semanas
2 Ciclos de lenalidomida
2 ciclos de bortezomib, lenalidomida, dexametasona
(VRD)
La consolidación con VRD es prometedora con 50% de
pacientes en RC y 58% con ERM negativa y SLP de 77% a
los 3 años
Terapia de consolidación en Mieloma
Múltiple post-trasplante autólogo
El regimen de consolidación
profundiza la respuesta del
trasplante y mejora la SLP
Terapia de consolidación con segundo
trasplante en Mieloma Múltiple
Es para los MM de pronóstico pobre con
alteraciones citogenéticas de alto riesgo y
aquellos que no alcanzan RC después de
inducción
La influencia de consolidación en
sobrevida global no ha sido
establecida definitivamente
Conclusiones
Agentes novedosos de consolidación y
mantenimiento en Mieloma Múltiple post TCMA
• La evidencia soporta el uso
terapia de consolidación
algunos tipos de terapia
mantenimiento después
trasplante autólogo
de
y
de
de
Pacientes con Mieloma Múltiple no
elegibles para trasplante
Edad avanzada y jóvenes no elegibles
Melfalan y Prednisona mas Bortezomib (VMP) o
Melfalan Prednisona Talidomida (MPT) por un número
fijo de ciclos
Esos regímenes son usados infrecuentes en USA y dosis
bajas de Melfalan en USA no se consideran de valor
terapéutico
Estudios recientes muestran que la terapia continua
provee mejor beneficios que la fija
Estudios de terapia continua de mantenimiento no
elegibles para trasplante
• Lenalidomida
• Talidomida
• Bortezomib
Estudio Fase III Terapia continua con agentes novedosos en pacientes
no elegibles para transplante
Estudio
Regimen
comparar
SLP aumentada
SG aumentada
Lenalidomida
MPT o Rd18MP
SI
Si
Si
No
Benboubker
Rd continuo
Palumbo
Dimopoulos
MPR 
R
MP o MPR
MPT 
T
MPR 
R
No
No
MPT
T
mPR
R
No
No
VMP 
VMP o VTP
VP
Si
No
Si
No
et
Talidomida
Zweegman y
col
Stewart y col
Bortezomib
Palumbo y col
Mateos y col
VMPT  V T
VMPT o VTP
V T
Tratamiento continuo con Lenalidomida y dosis
bajas de esteroides 1623 pacientes Estudio FIRST
Rd hasta progresar enfermedad vs
MPT o Rd por un número fijo de ciclos
Edad X 73 años
Estadio III (International Staying Sistem) 40% Y
149 pts con IR
 progresión en 28%,  SLP, mejor
SG, mayor tiempo para la nueva terapia
antimieloma, menor % muertos
Menos mielosupresión y neuropatía.
Tratamiento continuo con Lenalidomida y dosis
bajas de esteroides 1623 pacientes Estudio FIRST
Estudio FIRST establece una nueva
terapia
para los pacientes no
elegibles
para
trasplante
Lenalidomida y dosis bajas de
dexametasona
Tratamiento continuo con Talidomida del Mieloma
Múltiple no elegible para trasplante
Eficacia comparable a Lenalidomida pero la
Lenalidomida es mejor tolerada que Talidomida
a largo plazo
Estudio fase III HOVON 87 y ECOG ETA 06
Melfalan, Prednisona, Talidomida ( MPT) seguida de Talidomida de
mantenimiento fue comparada con Melfalan, Prednisona, Lenalidomida
seguida de Lenalidomida de mantenimiento ( MPR-R) .
SLP y SG fueron comparable pero la neuropatía
con Talidomida mayor 15% vs. 1%
Tratamiento continuo con Bortezomib en Mieloma
Múltiple no elegible para trasplante
Velcade, Melfalan, Prednisona (VMP-T) y mantenimiento con
Bortezomib -Talidomida ( VMPT-VT ) x 2 años
Standard VMP sin mantenimiento
• mejoró
RC 38% vs 24%
SLP 35% vs 25 meses
Tiempo a la próxima terapia 47 vs. 28 meses
Sobrevida Global a los 5 años 61% vs. 51%
Tratamiento continuo con Bortezomib del Mieloma
Múltiple no elegible para trasplante Estudio GEM2005 MAs5
• Inducción x 6 ciclos VMP vs VTP
• Terapia mantenimiento con un ciclo de
bortezomib c/3 meses mas prednisona(VP)
o talidomida (VT) x 3 años
• La RC aumento de 24% post inducción a
42%, la SLP Y SG fueron similares en
ambos grupos
Tratamiento del Mieloma Múltiple no elegible
para trasplante Conclusiones
• Basados en la data disponible la terapia
continua usando agentes novedosos parece
beneficiosa para estos pacientes en relación a
SLP
• La eficacia y tolerabilidad demostrada del Rd
hace de este régimen el tratamiento sobre el
cual deben añadirse nuevos agentes
novedosos para aumentar el control de la
enfermedad
Tratamiento del Mieloma
Conclusiones
• Hay evidencia creciente que soporta el uso de
terapia continua en MM de novo para retardar
la recaída y en algunos estudios aumentar la
sobrevida.
• El mejor entendimiento de la ERM logrará
suprimirla y prolongar la SLP
• Para los elegibles para transplante la
consolidación será una opción para el futuro
pero deben aumentarse los estudios
Tratamiento del Mieloma
Conclusiones
• La Data presentada soporta el uso de
mantenimiento después de transplante
autólogo
• Para pacientes no elegibles para trasplante la
terapia continua con Lenalidomida y dosis
bajas de esteroides representa el mayor
cambio en los paradigmas
Tratamiento futuro del Mieloma Múltiple no elegible
para trasplante
• Rd más elotuzumab
• Rd más ixazomid