Analgesia Peridural Continua en el Intra y Postoperatorio de Cirugía

Analgesia Peridural Continua en el Intra y Postoperatorio de
Cirugía de Escoliosis en Pediatría
Dr. Guillermo Eskenazi – Sociedad de Anestesiología de La Plata - 14 Bis Nº 4091 (1897) M. B. Gonnet.
Dr. Claudio A. Fernández
Dr. Juan P. Alconada Magliano
Dr. Alejandro Biondini
Fundación Dr. Jose Maria Mainetti. M.B. Gonnet, La Plata.
Resumen
Se presentan 12 pacientes que recibieron analgesia peridural continua para cirugía de escoliosis. La misma
comienza una hora antes de finalizar la cirugía y continua hasta 72 horas en el postoperatorio sin
requerimiento de analgesia endovenosa con opiáceos. A partir de 1996 esta técnica analgésica es publicada
como segura para la cirugía de columna en pediatria1.
Once pacientes presentaron escoliosis idiopática y uno en síndrome de Marfan. La anestesia general se
realizó con sevofluorano o isofluorano y remifentanilo. A través de una ventana en el ligamento amarillo y
antes del cierre el cirujano coloca un catéter peridural a cielo abierto entre T4-6 ascendiendo cinco
centímetros, excepto un paciente en el que fue en forma percutánea a nivel de T12-L1, en una vía anterior.
Se infundió una carga de 0,5 miligramos / kilo de ropivacaína 0,2% o 0,5 miligramos/kilo de bupivacaína
0,1% con fentanilo 2,5 µg/ml y luego una infusión continua con ropivacaína 0,19%, fentanilo 2 µg/ml,
clonidina 0,75 µg/ml o bupivacaína 0,1% y fentanilo 2,5 µg/ml. Una vez que se producen cambios en los
potenciales evocados o al cabo de 30 minutos se suspende la infusión de remifentanilo obteniéndose al
finalizar el procedimiento un paciente despierto que puede movilizar los miembros inferiores y con buena
respuesta analgésica. Durante la recuperación se controlaron los signos vitales, siendo la técnica aceptada y
requerida para estos paciente.
PALABRAS CLAVES: analgesia, peridural, continua, escoliosis, pediatría.
Introducción
El motivo del trabajo realizado es la presentación de 12 pacientes que recibieron analgesia peridural
continua en cirugía de escoliosis. Para esto se contó con la colaboración de los cirujanos y el servicio de
pediatría que tuvieron el interés necesario para aprender el manejo a tal punto que se trasformo en una
técnica más de analgesia, a lo que se agrega un aprendizaje personal en el manejo de los pacientes
respecto al método analgésico, las soluciones a emplear y el tiempo de duración de las mismas.
Esta técnica se publica como segura a partir de 1996, luego diferentes grupos han aportado su experiencia
versus las técnicas endovenosas con opiaceos1. En el presente trabajo la combinación de una técnica de
analgesia endovenosa basada en remifentanilo y la analgesia peridural sobre la última hora de la cirugía
junto a los datos obtenidos de los potenciales evocados intraquirúrgicos permiten que los pacientes estén
despiertos, tranquilos, pudiendo evaluar la motilidad de los miembros inferiores en forma inmediata y obtener
una analgesia postoperatoria sin la necesidad de opiáceos endovenosos.
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003
Analgesia Peridural Continua en el Intra y Postoperatorio de
Cirugía de Escoliosis en Pediatría
Dr. Guillermo Eskenazi – Sociedad de Anestesiología de La Plata - 14 Bis Nº 4091 (1897) M. B. Gonnet.
Dr. Claudio A. Fernández
Dr. Juan P. Alconada Magliano
Dr. Alejandro Biondini
Material y Método
Aceptación previa de la técnica por el equipo quirúrgico y la familia de los pacientes. Sé premedicó a los
pacientes con dos miligramos (mg.) de lorazepam sublingual la noche anterior a la cirugía o con 15 mg. de
midazolam por vía oral una hora antes de la misma. La anestesia fue con sevofluorano o isofluorane,
remifentanilo, bromuro de pancuronio y un antiinflamatorio como ketorolac trometamina, dipirona o
ibuprofeno. Una hora antes de finalizar la cirugía y previo al cierre, el cirujano abre una ventana en el
ligamento amarillo y coloca un catéter peridural: Epidural Minipack Sistem 1 18G o 16G Portex Ltd. England
o PerisafeTM 18 o 17 G Epidural Anestesia Kit Becton Dickinson USA. Una vez colocado se realiza una carga
de anestésico local: 0,5 mg./kilo de ropivacaína 0,2% o de bupivacaína 0,1% y fentanilo 2,5 µg/ml y luego un
goteo de mantenimiento de: ropivacaína 0.19%, fentanilo 2 µg/ml y clonidina 0.75 µg/ml de 0,1-0,2 ml/k/hora,
o bupivacaína 0,1% y fentanilo 2,5 µg/ml a 0,1-0,3 ml/k/hora. Finalizado el mismo se continúa con morfina
por vía oral de 0,1 a 0,2 mg./kilo de peso en preparación magistral, jarabe al 0,3% cada 4 horas e ibuprofeno
400mg cada 6 horas durante 48 horas y posteriormente comprimidos de codeína 60 mg./paracetamol 300
mg. cada 6 horas. Se indica al ingreso a la terapia intensiva metoclopramida 10 mg. cada 6 horas,
ibuprofeno 400 mg. endovenoso cada 6 horas, y un antibiótico además de ranitidina en el plan de hidratación
hasta que prueba tolerancia.
Resultados
Desde septiembre del 2001 a junio del 2002 se realizó en la Fundación Mainetti cirugía de columna en 12
pacientes que recibieron analgesia peridural continua. Once pacientes presentaron escoliosis idiopática y
uno un síndrome de Marfan. La media de edad fue 11,5 años, rango 11-14 años y de peso 45 kilos rango 29
a 70 kilos. De los 12 uno tuvo colocación de catéter percutáneo T12-L1 en una vía anterior con
toracofrenolombotomia, resección discal entre T12 y L3 e instrumentación y artrodesis con injerto de costilla
y el resto colocación de catéter peridural a cielo abierto de los cuales uno tuvo una lumbotomía
retroperitoneal con liberación anterior disectomías lumbares y artrodesis con injerto de costilla más
artrodesis con instrumentación vía posterior con injerto óseo de cresta iliaca (paciente con síndrome de
Marfan), los otros artrodesis por vía posterior con instrumentación con tornillos, barras y/o alambre además
de obtención de injerto óseo de cresta iliaca. En 10 pacientes la extensión del procedimiento fue de T1-L4,
en uno fue solo torácica T3-T12.La media del ángulo Cobb torácico fue de 63,7º rango de 47 a 87º. La
duración media de las cirugías fue de 6,8 horas, rango de 5-9 horas. La altura de la entrada del catéter fue
T4-T6 entrando cinco centímetros hacia arriba y en la vía anterior T12-L1. Siete pacientes recibieron carga y
mantenimiento con ropivacaína y cinco con bupivacaína. De los 12 pacientes en 10 hubo cambios en los
potenciales evocados somatosensitivos luego de la estimulación en el nervio tibial posterior y en uno que se
uso una carga de 1 mg./k (30 ml 0.2%) de ropivacaína hubo que esperar 30 minutos de finalizada la cirugía
para ver la respuesta de los miembros inferiores.
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003
Analgesia Peridural Continua en el Intra y Postoperatorio de
Cirugía de Escoliosis en Pediatría
Dr. Guillermo Eskenazi – Sociedad de Anestesiología de La Plata - 14 Bis Nº 4091 (1897) M. B. Gonnet.
Dr. Claudio A. Fernández
Dr. Juan P. Alconada Magliano
Dr. Alejandro Biondini
La duración media del catéter fue de 53 horas, 48-72 horas. En dos pacientes hubo infección de herida que
requirieron una internación de 30 días para la resolución de la misma sin extracción de la prótesis, el punto
de partida fue lumbar en ambas, en una de las pacientes la limpieza quirúrgica se realizó de T10 a L4 y el
catéter había ingresado por T6 hacia arriba. En el resto la media de internación fue de 7,1 días con un rango
de 6-10 días. Todos los pacientes tuvieron sonda vesical por 48 horas, dos pacientes presentaron dos
episodios de vómitos en las primeras doce horas. Un paciente presentó hipotensión por sangrado por falta
de reposición de líquidos en las primeras 12 horas. La tolerancia oral comienza con agua o GatoradeR en las
primeras 24 horas del postoperatorio en todos los pacientes.
Discusión
El trabajo de referencia de la infusión continua peridural en cirugía de columna en pediatría fue realizado por
el Dr. Shaw en 1996 y a partir de allí cada centro trata de evaluar las ventajas versus la técnica endovenosa
con opioides. Se requiere el entrenamiento personal en la técnica en otras patologías, el entrenamiento del
personal cuidador (pediatras y enfermería) y establecer pautas de comunicación con los pacientes1,2. Las
dosis establecidas en el mantenimiento se basaron en la experiencia de infusión peridural continua del
Hospital de Niños de Boston, USA y otras publicaciones3,4,5,6.Es fundamental aún con monitoreo de
potenciales evocados ver la respuesta motora de los miembros inferiores al despertar, Shaw y otros,
aconsejan comenzar la carga luego de evaluar la misma al despertar1,7,8. A la dosis de 0.5 mg./kilo de peso
de bupivacaína o ropivacaína al 0,1 y 0,2% respectivamente con o sin fentanilo no se afecto dicha respuesta.
Otros grupos han utilizado 10 ml de bupivacaína 0,25% lumbar observando que no hay disminución en la
amplitud en los potenciales evocados, no así con concentraciones mayores7, o torácico en la misma
concentración y volumen sin que afecte el examen neurológico9. Lo que sí observamos es que los
potenciales de mediana y larga latencia se afectan entre los 20 a 40 minutos de la carga. Es fundamental
visualizar la colocación del catéter, aunque sea a cielo abierto se notan las mismas dificultades que en forma
percutánea9. Van Boerum y otros comparan los efectos de la analgesia opioide controlada por el paciente
versus la analgesia peridural y encuentra una mejora subjetiva del dolor en el primer y segundo día del
postoperatorio pero que no fueron estadísticamente significativas10. Lo que se observa es la continuidad de
la analgesia endovenosa con drogas de rápido metabolismo a la analgesia peridural generando un buen
despertar. Cassady y otros11 refieren en una comparación de ambas técnicas más rápida aparición de ruidos
intestinales utilizando la analgesia peridural. Hubo un menor control de las pacientes con catéteres desde
que se comenzó con la técnica, las causas del mismo fue el bienestar observado y el requerimiento del
personal en otros pacientes más complejos.
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Analgesia Peridural Continua en el Intra y Postoperatorio de
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Dr. Alejandro Biondini
Conclusión
La analgesia peridural continua en pacientes sometidos a cirugía de escoliosis resultó ser una técnica
segura, posible de desarrollar, con controles en los postoperatorios similares a la analgesia endovenosa
generando confort al paciente y para destacar la aceptación de la misma por el grupo a cargo del cuidado de
los mismos.
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32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003