Analgesia epidural para el trabajo del parto. Utilización de dosis

Analgesia epidural para el trabajo del parto. Utilización de dosis

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ORIGINAL
R e v. Soc. Esp. Dolor
6: 406-411, 1999
Analgesia epidural para el trabajo del parto. Utilización
de dosis bajas de bupivacaína asociada a fentanilo
M. C. Sánchez-Pereles* y F. J. Uribar r i *
S á n c h e z - P e r eles MC, Uribarri FJ . Epidural analgesia
for the delivery work. Use of low doses of bupivacai ne associated with fentanile. Rev Soc Esp Dolor
1999; 6: 406-411.
SUMMARY
Objectives:
To assess the analgesic effectiveness, the inter f e re n c e
with delivery pro g ression-instrumentation and the side effects in the mother and the newborn baby of a continuous
epidural perfusion with minimum concentration of bupivacaine and very low concentration of fentanile during the
delivery work.
Patients and methods:
A prospective study was conducted of 84 primiparo u s
women randomized to two groups. The study group re c e ived a continuous epidural perfusion of bupivacaine
0.0625% with adrenaline 1:1,600,000/fentanile 1 mg/ml
was used and the control group, bupivacaine 0.125% with
a d renaline 1:800,000. Both perfusions were maintained at
a constant rate of 10 ml/hour till the delivery. When the
analgesia was not enough, bolus of 4 ml of bupivacaine
0.25% without adrenaline were administered. All the patients were stimulated with oxytocin.
Results:
T h e re were no significant differences between both
g roups re g a rding the analgesic quality in the first part of
the delivery, as measured by a verbal analogic scale (VA S ) ,
with 92.1% of effective analgesia and 7.9% of the patients
requiring analgesic supplements. In the second part of the
delivery, the analgesia was effective in 63% of the patients
*Servicio de Anestesiología.
Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla.
Recibido: 1 7 - I I - 9 9 .
Aceptado: 1 2 - V- 9 9 .
in the study group, while additional bolus of local anesthetic were re q u i red in 37%, being such differences significant
in the control group. The incidence of caesarean operations was 9.5% in both groups, without significant differe nces re g a rding the rate of delivery instrumentation (26%
and 29% respectively). The side effects observed in the
mothers and the newborn babies were minimum.
Conclusion:
Continuous epidural perfusion of bupivacaine 0.0625%/fentanile 1 mg/ml provides effective analgesia during the first part
of the delivery, but it is not enough for the second part. The rate of instrumentation does not increase compared to a continuous epidural perfusion with proven analgesic effectiveness. ©
1999 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A.
Key words:
Obstetric epidural analgesia. Low doses of
bupivacaine/fentanile.
RESUMEN
Objetivos:
Evaluar la eficacia analgésica, interf e rencia sobre la prog resión-instrumentación y efectos secundarios sobre mad re - recién nacido, de una perfusión epidural continua con
concentración mínima de bupivacaína y muy baja de fentanilo en trabajo de parto.
Pacientes y métodos:
Se han estudiado de forma prospectiva, 84 primíparas distribuídas aleatoriamente en dos grupos. En el grupo de estudio
se utilizó una perfusión epidural continua de bupivacaína
0,0625% con adrenalina 1:1.600.000/fentanilo 1 mµ.ml-1 y
en el grupo control bupivacaína 0,125% con adrenalina
1:800.000. Ambas perfusiones se mantuvieron a una velocidad constante de 10 ml.h -1 hasta el momento del parto. Cuan do la analgesia fue insuficiente se administraron bolos de 4 ml
de bupivacaína 0,25% sin adrenalina. Todas las pacientes fueron estimuladas con oxitocina.
Resultados:
No hubo diferencias significativas entre los dos grupos
respecto a la calidad analgésica en la primera fase del par-
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DE BUPIVA C A Í N AA S O C I A D A A F E N TA N I L O
to, medida con escala analógica verbal (EAV), con 92,1%
de analgesia eficaz y 7,9% de casos con necesidad de suplementos analgésicos. En el segundo periodo del parto se
obtuvo analgesia adecuada en 63% de los casos del grupo
de estudio y en 37% hubo que administrar bolos suplementarios de anestésico local, siendo significativas estas
d i f e rencias con el grupo de control. La incidencia de cesáreas fue de 9,5% en los dos grupos y no hubo difere n c i a s
significativas en la tasa de instrumentación del parto (26 y
29% respectivamente). Los efectos secundarios observados en madre y recién nacido fueron mínimos.
Conclusión:
La perfusión epidural continua de bupivacaína 0,0625%
/fentanilo 1 µg.ml -1, pro p o rciona analgesia adecuada durante el primer periodo del parto pero resulta insuficiente
para la segunda fase. La tasa de instrumentación no aumenta respecto a una perfusión epidural continua de probada capacidad analgésica. © 1999 Sociedad Española del
D o l o r. Publicado por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave:
Analgesia epidural obstétrica. Dosis
bajas bupivacaína/fentanilo.
INTRODUCCIÓN
En la práctica anestesiológica actual, se asume
que la analgesia epidural lumbar es el mejor método
para controlar el dolor de las dos etapas del parto de
forma efectiva y con mínimos riesgos. En la última
década se ha ido introduciendo el uso de perfusiones
continuas de anestésico local (bupivacaína) a baja
concentración (1,2), combinado con diferentes mórficos (fentanilo, meperidina, sufentanil, etc) (3-6),
aprovechando sus propiedades farmacológicas sinérgicas para disminuir dosis y minimizar los efectos
secundarios en el binomio materno/fetal. Sin embargo todavía no está establecida la dosis mínima eficaz
de la combinación de anestésico local/opioide y la
contribución proporcional de cada uno de ellos en el
conjunto del efecto analgésico obtenido con las perfusiones epidurales utilizadas en el parto. Se han utilizado varias pautas de administración de perfusiones
continuas epidurales (7,8) con diferentes protocolos
y momento de infusión, para disminuir el grado de
bloqueo motor con distintos resultados sobre la instrumentación del parto.
Nuestro trabajo, con dosis mínimas de bupivacaína y fentanilo, se enmarca en este sentido, siendo el
objetivo de este ensayo evaluar la eficacia analgésica
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de una perfusión epidural continua con concentraciones mínimas de bupivacaína/fentanilo durante las
dos etapas del parto, la interferencia sobre la progresión-instrumentación del parto y los efectos secundarios materno-fetales.
PACIENTES Y M É TO D O S
Con la aprobación del comité ético de investigación clínica de nuestro hospital y con el consentimiento informado de las pacientes, hemos estudiado
de forma prospectiva, simple ciego, 84 primíparas en
trabajo de parto divididas aleatoriamente en dos grupos. Se establecieron los siguientes criterios de inclusión: a) primíparas de 18-35 años de edad en trabajo
de parto; b) ausencia de patología asociada; c) edad
gestacional 37-41 semanas; d) feto único; e) presentación cefálica; f) dilatación cervical entre 3-5 cm.
En el grupo de estudio se incluyeron 42 primíparas
y se les administró una perfusión continua epidural de
bupivacaína 0,0625% con adrenalina 1/1.600.000
junto con fentanilo 1 µg . m l-1. En el grupo control fueron incluidas 42 primíparas, a las que se instauró una
perfusión epidural continua de bupivacaína 0,125%
con adrenalina 1/800.000.
Previa hidratación de 500-1.000 ml de Ringer Lactado, se colocó un catéter epidural lumbar L3-L4 cuando la
dilatación cervical alcanzó 3-5 cm. Se inició la analgesia
epidural en ambos grupos, administrando 4 ml de bupivacaína 0,25% con adrenalina 1/200.000 como dosis
prueba seguidos por otros 4 ml de bupivacaína 0,25% sin
adrenalina. Posteriormente, cuando se estableció el efecto analgésico de esta dosis inicial y si no aparecía hipotensión arterial (definida por cifras sistólicas menores de
100 mm Hg) se inició una perfusión continua con bomba
(IVAC GEMINI 2) de bupivacaína 0,0625% con adrenalina 1/1.600.000 + fentanilo 1 µg.ml-1 en el grupo de estudio y de bupivacaína 0,125% con adrenalina 1/800.000
en el grupo control; ambas perfusiones se mantuvieron a
una velocidad de infusión de 10 ml.hora-1 hasta la realización de la sutura de la episiotomía. En caso de analgesia insuficiente se administró bolos suplementarios de 4
ml de bupivacaína 0,25% sin adrenalina.
Durante todo el proceso del parto se mantuvo a las
parturientas en decúbito lateral izquierdo aunque permitiendo el decúbito lateral derecho si la analgesia se
distribuía de forma unilateral. Todas las parturientas
fueron estimuladas con oxitocina (3 U.I. en 500 ml de
suero glucosado 5%) desde el inicio del parto.
Se registró la tensión arterial, frecuencia cardiaca
y pulsioximetría de la parturienta durante la primera
media hora de colocación del catéter y administración
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M. C. SÁNCHEZ PERELES E T A L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 6, Noviembre-Diciembre 1999
de la dosis de carga y luego cada hora o cuando hubiera algún cambio en el registro cardiotocográfico.
Se monitorizaron las contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca fetal mediante registro externo con
un cardiotocógrafo Hewlett-Packard HP 8040A. El
seguimiento del parto fue realizado por el ginecólogo
y matrona con visitas periódicas del anestesiólogo.
La calidad analgésica de ambas perfusiones fue
medida cada hora por medio de una escala analógica
verbal (EVA) de 0 = ningún dolor, hasta 10 = máximo dolor. Se valoró el número de dosis suplementarias administradas durante las dos fases del parto. Se
cuantificó asimismo el número de parturientas con
dolor a la sutura de episiotomía y en tal caso se realizó infiltración perineal con mepivacaína 2%.
El tiempo total de parto y las dosis de anestésicos
utilizadas fueron cuantificadas a partir de la dosis
inicial hasta el nacimiento.
El bloqueo motor de extremidades inferiores fue valorado cada hora mediante la escala modificada de Bromage: 0 movimiento total; 1 flexión de rodillas; 2 flexión de tobillos; 3 inmovilidad. La calidad de los pujos,
definida como capacidad de colaboración de la madre,
fue valorada por el obstetra según una escala de 0 malos; 1 regulares; 2 buenos; 3 muy buenos. Se cuantificó
la instrumentación del parto realizada en ambos grupos.
El bienestar del recién nacido fue valorado por
medio del test de Apgar y se valoraron los efectos secundarios de hipotensión arterial, prurito, vómitos,
temblores, somnolencia, cefalea post-punción dural,
trastornos de la variabilidad de la frecuencia fetal,
D I P I y DIP I I .
El análisis estadístico se realizó estudiando las variables cuantitativas mediante el test de la U de
Mann-Whytney para muestras de datos independientes. Para comparar las variables cualitativas dicotómicas se utilizaron el test de Chi cuadrado con la corrección de Yates cuando fue preciso y si las
frecuencias esperadas fueron menores de 5 se aplicó
el test exacto de Fisher.
RESULTADOS
El total de parturientas incluidas fue de 84 y para
el estudio de la eficacia analgésica e instrumentación
fueron excluidas 4 mujeres en cada grupo ya que presentaron falta de progresión una vez instaurada la
perfusión epidural, siendo necesario practicarles cesárea. No hubo diferencias significativas entre los
grupos respecto a las variables demográficas de
edad, peso, talla, edad gestacional, dilatación cervical y tiempo de perfusión epidural (Tabla I).
TA B L A I . CARACTERÍSTICAS GENERALES
Grupo Bupivacaína
Grupo Bupivacaína
0,0625% + Fentanilo 1 µg.ml -1
0,125%
(n=42)
(n=42)
Edad (años)
Peso (Kg)
Talla (cm)
Dilatación
cervical (cm)
Edad gestacional
(semanas)
Duración analgesia
epidural (min)
24,78 ± 3,97
67,18 ± 4,32
161,34 ± 4,06
[3-5]
24,28 ± 4,76
67,34 ± 3,70
161,81 ± 5,31
[3-5]
39 ± 1,2
39 ± 1,4
256,97 ± 74,21
237,89 ± 88,2
Valores en media ± DE y [rango].
El grado de analgesia global conseguido con las
dos técnicas analgésicas fue bueno, no registrándose
diferencias significativas en la EVA durante las dos
etapas del parto. Los valores de EVA están reflejados
en la tabla II. Durante la primera fase del parto hubo
que realizar inyecciones suplementarias de bupivacaína en 3 casos en el grupo de estudio y en 2 casos en el
grupo control, no siendo significativa esta diferencia.
El número de parturientas a las que se inyectó bolos
suplementarios de bupivacaína durante la 2ª fase fue
significativamente mayor (14 casos) en el grupo de
estudio frente al grupo control (4 casos) (Tabla II). La
sutura de episiotomía, que se realizó en todas las mujeres del ensayo, resultó dolorosa en 3 casos en el grupo de estudio y en 1 caso en el grupo control (Tabla
II).
TA B L A I I . VALORACIÓN DE LAANALGESIA
Grupo Bupivacaína
Grupo Bupivacaína
0,0625% + Fentanilo 1 g.ml-1
0,125%
(n=38)
(n=38)
EAV 1ª fase
EAV 2ª fase
Dosis suplementaria
1ª fase
Dosis suplementaria
2ª fase
Sutura de episiotomía
dolorosa
0,23 ± 1,02
1,21 ± 1,71
3 (8)
0,078 ± 0,48
0,68 ± 1,25
2 (5)
14 (37)*
4 (11)
3 (8)
1 (3)
Valores de escala analógica visual (EAV) expresados en media
± DE. Resto de valores corresponden a número de casos y
(porcentajes) *p < 0,05.
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DE BUPIVA C A Í N AA S O C I A D A A FENTANILO
La dosis de bupivacaína utilizada en el grupo de estudio fue de 52,49 ± 20,66 mg y en el grupo control
70,95 ± 18,73 mg, siendo esta diferencia significativa.
La dosis de fentanilo utilizada en el grupo de estudio
fue de 45,27 ± 26,06 mg (Tabla III). El bloqueo motor
observado fue menor, de modo significativo, en el
grupo de estudio, aunque no hubo diferencias entre los
grupos en cuanto a la calidad de los pujos (Tabla III).
TABLAIII. BLOQUEO MOTOR (ESCALA MODIFICADA
DE BROMAGE) DURANTE EL EXPULSIVO, CALIDAD
DE LOS PUJOS E INCIDENCIADE INSTRUMENTACIÓN
DEL PARTO
Grupo Bupivacaína
Grupo Bupivacaína
0,0625% + Fentanilo 1 g.ml -1
0,125%
(n=38)
(n=38)
Dosis bupivacaína (mg)
Bloqueo motor
Pujos
Instrumentación
52,49 ± 20,66 *
0
1,97 ± 0,16
10 (26)
70,95 ± 18,73
0,73 ± 0,79 *
1,92 ± 0,35
11 (29)
Valores en media ± DE. Instrumentación en casos y (porcentajes) *p < 0,05.
La incidencia de instrumentación fue menor en el
grupo de estudio (26%) respecto al grupo control
(29%) pero no fue estadísticamente significativa esta
diferencia de porcentajes (Tabla III). El número de
cesáreas en cada grupo fue de 4 casos (9,5%) y ninguna de ellas fueron debidas a sufrimiento fetal.
El estado de bienestar de los recién nacidos en ambos grupos fue excelente y los efectos secundarios observados en las madres fueron mínimos, fundamentalmente temblor (2 casos en el grupo de estudio y 3
casos en el grupo control) y vómitos (1 caso en el grupo
de estudio y 2 casos en el control). Las diferencias no
fueron significativas. No hubo incidencia de hipotensión en ambos grupos. En el grupo estudiado, con fentanilo, no se observó ningún caso de prurito (Tabla IV).
DISCUSIÓN
No hemos encontrado publicaciones donde se utilice, durante las dos fases del parto, la misma perfusión epidural que hemos estudiado. Nosotros hemos
querido estudiar los efectos de una perfusión epidural a baja concentración de bupivacaína y muy baja
de fentanilo.
Durante el primer periodo de parto, con la perfusión estudiada de bupivacaína 0,0625%/fentanilo
33
409
TA B L AI V. ESTADO NEONATAL Y COMPLICACIONES
MATERNAS
Grupo Bupivacaína
Grupo Bupivacaína
0,0625% + Fentanilo 1 g.ml-1
0,125%
(n=38)
(n=38)
Apgar 1 minuto
Apgar 5 minutos
Te m b l o r
Vómitos
Prurito
Hipotensión arterial
8,52 ± 1,26
9,89 ± 0,38
2
1
0
0
8,97 ± 0,63
9,85 ± 0,31
3
2
0
0
Apgar en media ± DE. Valores de temblor, vómitos y prurito
en número de casos.
1 m g . m l -1, obtuvimos analgesia satisfactoria en el
92,1%, similar a la obtenida en este mismo periodo
con la perfusión de bupivacaína 0,125% (94,73%).
Estos resultados concuerdan con los de otros autores
durante esta fase. Así, Chestnut (9) obtiene analgesia
de buena-excelente calidad en el 88% de las primíparas en las que se utilizó la perfusión de bupivacaína
0,0625%/fentanilo 2 µg . m l-1. En nuestro estudio el
7,9% de las parturientas, a las que se les administró
bupivacaína 0,0625%/fentanilo 1 µg . m l -1, necesitó
analgesia suplementaria durante esta primera fase.
Vilanova (10) con una perfusión de bupivacaína
0,0625%/fentanilo 2 µg . m l-1, obtiene 92% de buena
analgesia durante la primera fase, de los cuales el
8,3% necesitó bolos suplementarios. García-Muñoz
( 11) utilizando una perfusión de bupivacaína
0,04%/fentanilo 2,5 µg . m l -1 y otra de bupivacaína
0,0625%/fentanilo 2 µg . m l -1, obtiene mejor analgesia
durante el primer periodo con esta última, necesitando bolos suplementarios el 14 y 8% de las pacientes
respectivamente. Columb (12) compara la potencia
relativa de dos anestésicos locales (bupivacaína y lidocaína) por vía epidural durante el primer estadio
del parto y determina que la concentración efectiva
en el 50% de las parturientas (EC50) para la bupivacaína es de 0,065%.
La peor calidad analgésica de la solución del estudio durante la segunda fase del parto es evidente por
la necesidad de bolos suplementarios de bupivacaína
que hubo que administrar, 37% de los casos en el
grupo de estudio frente a 11% de los casos del grupo
control. Existe cierta controversia acerca de la conveniencia de la continuación de la perfusión epidural
durante el segundo periodo del parto, dada la necesidad de mantener el bloqueo motor en su mínima ex-
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R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 6, Noviembre-Diciembre 1999
presión y permitir con ello la mejor calidad del pujo
de la parturienta. Nosotros continuamos la perfusión
durante esta fase ya que existe algún estudio, como
el de Chestnut (13), utilizando una perfusión epidural de bupivacaína 0,0625%/fentanilo 2 µg . m l-1, en el
que la conservación de la analgesia durante el expulsivo no determina un incremento de la incidencia de
partos instrumentados. En nuestro estudio, en el grupo con perfusión a concentración baja, obtuvimos
buena analgesia en 63% de los casos y tuvimos que
suplementar la analgesia mediante bolos, en el resto.
Nuestros resultados contrastan con los del mencionado autor que logra analgesia adecuada sin bolos suplementarios, sólo en 39% de las pacientes con dilatación completa. En el estudio de Vilanova (11) la
analgesia durante la segunda fase fue satisfactoria,
sin suplementos, en el 88% de las pacientes que recibieron una perfusión continua de bupivacaína
0,0625%/fentanilo 2 µg . m l-1.
A pesar del menor grado de bloqueo motor y de la
menor dosis total de bupivacaína utilizada en el grupo de estudio (52,49 mg vs 70,95 mg, p<0,05), la tasa de instrumentación (26%) que observamos en el
grupo con bajas dosis de bupivacaína/fentanilo, es
parecida a la observada por otros autores (12,13) y
no encontramos diferencias significativas con la del
grupo de bupivacaína 0,125% con el que lo comparamos (29%). Se produjo cierta alarma con los estudios
de Thorp (14,15), uno de ellos retrospectivo, que sugerían un incremento en la incidencia de cesáreas
cuando se utilizaba analgesia epidural en el parto.
Sin embargo Chestnut en dos estudios prospectivos
(16,17), con un protocolo similar al utilizado por
Thorp, con perfusión continua de bupivacaína
0,125%, no confirma estos resultados y concluye que
la administración de analgesia epidural, iniciada en
la fase temprana del primer periodo del parto, no
prolonga la duración de éste, no aumenta la necesidad de oxitocina y no incrementa la incidencia de cesáreas (18 y 10%) cuando se compara con el grupo
en el que se inicia la administración de analgesia epidural con dilatación cervical ≥ 5 cm. No obstante, en
estos dos últimos trabajos de Chestnut, la tasa de
partos instrumentados fue de 43 y 37%. En nuestro
estudio hubo 4 cesáreas en cada grupo y ninguna de
ellas fue debida a sufrimiento fetal. La valoración de
los pujos de forma subjetiva por los obstetras no parece resultar de utilidad, ya que a pesar de las diferencias en los grupos respecto al bloqueo motor no
se hallaron diferencias en la fuerza de los pujos. Con
respecto a la tasa de partos instrumentados de nuestro estudio creemos que no se puede extraer ninguna
conclusión puesto que en nuestro medio, el criterio
tocológico de finalización del periodo expulsivo es
de 1 hora.
Los efectos secundarios sobre la madre fueron
irrelevantes y no observamos ningún caso de prurito. Otros autores, utilizando fentanilo a mayor concentración que nosotros, refieren porcentajes variables de prurito, aunque sin trascendencia clínica
importante. No tuvimos incidencia de hipotensión
en los dos grupos a diferencia del estudio de Vi l a n ova (10) (11% de los casos, de los cuales el 78% de
casos tuvo relación con el decúbito supino), y creemos que ello fue debido a la colocación de las parturientas de nuestro estudio en decúbito lateral izquierdo desde el primer momento. De nuestro
estudio también se desprende que los periodos transitorios que las parturientas se colocaron en decúbito lateral derecho, por distribución unilateral de la
analgesia, no fueron determinantes de cambios hemodinámicos de importancia clínica. El estado neonatal, medido por el test de A p g a r, fue bueno, sin diferencias entre los grupos.
Concluimos que la perfusión epidural estudiada en
primíparas, de bupivacaína 0,0625%/fentanilo 1
µg . m l-1 resulta adecuada para el mantenimiento de la
analgesia durante el primer periodo del parto, siendo
insuficiente para el segundo periodo; no tiene repercusión importante sobre la instrumentación y no provoca efectos secundarios de interés en la madre y recién nacido. El escaso efecto observado sobre el
bloqueo motor, y con los suplementos analgésicos
adecuados durante el segundo periodo del parto, podría hacer recomendable el uso del protocolo que hemos utilizado, en partos inducidos de primíparas, que
se prevean de larga duración.
C o rre s p o n d e n c i a .
M. C. Sánchez-Pereles
C/ Torregreco 35 B
La Motilla. Dos Hermanas
41700 (Sevilla)
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
Hicks JA, Jenkins JG, Newton MC, Findley IL. Continuous epidural infusion of 0,075% bupivacaine for
pain relief in labour. A comparison with intermittent
top-ups of 0,5% bupivacaine. Anaesthesia 1988; 43:
289-292.
Jones G, Paul DL,Elton RA, McClure JH. Compari34
A N A L G E S I A E P I D U R A L PA R A E L TRABAJO DEL PA RTO. UTILIZACIÓN DE DOSIS BAJAS
DE BUPIVA C A Í N AA S O C I A D A A FENTANILO
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
son of bupivacaine ad bupivacaine with fentanyl in
continuous extradural analgesia during labour. Br J
Anaesth 1989; 63: 254-259.
Cohen SE, Tan S, Albright GA, Halpern J. Epidural
fentanyl/bupivacaine mixtures for obstetric analgesia. Anesthesiology 1987;67:403-407.
Celleno D, Capogna G. Epidural fentanyl plus bupivacaine 0.125 per cent for labour: Anagesic eff e c t s .
Can J Anaesth 1988; 35: 375-378.
Brownridge P, Obst D. Epidural bupivacaine-pethidine mixture: Clinical experience using a low dose
combination in labour. Aust NZ J Obstet Gynaecol
1988; 28: 17-24.
Phillips G. Continuous infusion epidural analgesia in
labor: the effect of adding sufentanil to 0,125% bupivacaine. Anesth Analg 1988; 67: 462-465.
Elliot RD. Continuous infusion epidural analgesia for
obstetrics:bupivacaine versus bupivacaine-fentanyl
mixture. Can J Anaesth 1991; 38: 303-310.
Breen T, Shapiro T, Glass B, Foster-Payne D, Oriol
N. Epidural anesthesia for labor in ambulatory patient.Anesth Analg 1993; 77: 919-924.
Chesnut DH, Owen CL, Bates JN, Ostman LG, Choi
WW, Geiger MW. Continuous infusion epidural analgesia during labor: a randomized, double blind comparison
of 0,0625% bupivacaine/0,0002% fentanyl versus
0,125% bupivacaine. Anesthesiology 1988; 68: 754-759.
Vilanova F, Santacana E, García V, Vi l l a r- L a n d e i r a
JM. Analgesia obstétrica mediante perfusión epidural
contínua de bupivacaína, adrenalina y fentanilo. Rev
Esp Anestesiol Reanim 1994; 41: 205-208.
García-Muñoz M, López-Vidal J, Sevilla-Pascual MA,
Alonso-Miranda B, Cárceles-Barón MD, Canteras-Jor-
12.
13.
14.
15.
16.
17.
411
dana M, López-Rodríguez F. Eficacia analgésica y repercusión sobre la evolución del parto de bajas dosis
de bupivacaína y fentanilo en perfusión peridural contínua. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997; 44: 135-139.
Columb MO, Lyons G. Determination of the Minimum Local Analgesic Concentrations of Epidural
Bupivacaine and Lidocaine in Labor. Anesth A n a l g
1995; 81: 833-837.
Chesnut DH, Laszewski LJ, Pollack KL, Bates JN,
Manago NK, Choi W W. Continuous epidural infusion
of 0,0625% bupivacaine-0,0002% fentanyl during the
second stage of labor. Anesthesiology 1990; 72: 613618.
Thorp JA, Eckert LO, Ang MS, Johnson DA, Peaceman AM, Parisi VM. Epidural analgesia and cesarean
section for dystocia: Risk factors in nulliparas. Am J
Perinatol 1991; 8: 402-410.
Thorp JA, Hu DH, Albin RM, McNitt J, Meyer BA,
Cohen GR, Yeast JD. The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor: A r a n d o m i z e d ,
controlled, prospective trial. Am J Obstet Gynecol
1993; 169: 851-858.
Chestnut DH, Vincent RD, McGrath JM, Choi W W,
Bates JN. Does early Administration of epidural analgesia affect obstetric outcome in nulliparous women
who are receiving intravenous oxytocin? A n e s t h e s i ology 1994; 80: 11 9 3 - 1 2 0 0 .
Chestnut DH, McGrath JM, Vincent RD, Penning
DH, Choi W W, Bates JN, McFarlane C. Does early
administration of epidural analgesia affect obstetric
outcome in nulliparous women who are in spontaneous labor? Anesthesiology 1994; 8: 1201-1208.
R E F E R ATA S
RELACION ENTRE LA E S C A L A DE GRADUACIÓN
D E L DOLOR CRÓNICO Y MEDIDAS DE BIENESTAR FÍSICO, SOCIALY P S I C O L Ó G I C O
Kay I. Penny, Alison M. Purves, Blair H. Smith, W.
Alistair Chambers, W. Cairns Smith. Pain, 1999; 79: 275279
El dolor crónico es una importante causa de sufrimiento, minusvalia y pérdida de productividad dentro de la comunidad. Puede también ser visto como un fenómeno multidimensional y puede asociarse con un aumento del sufrimiento de naturaleza social
y psíquico asi como del sufrimiento físico. En este estudio la severidad de los valores en la escala de graduación del dolor (CPG)
se define en términos de bienestar físico, social y psicológico,
medido con los cuestionarios SF36 y Glasgow Pain Questionnaire. Aunque trabajos previos han mostrado que la escala de gra-
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duación del dolor (CGP) es una medida válida de la severidad del
dolor crónico, se conoce poco acerca de la relación entre esta y
otras medidas de salud. Se eligió una muestra randomizada de
5036 individuos, representativa de la población general, estratificada según edad y sexo. Otra muestra de 4.175 pacientes fue elegida de una lista de pacientes inscritos para frecuentes prescripciones de medicación analgésica. Se llevó a cabo una
encuesta-cuestionario y se eligieron las respuestas con tasas del
82 y 87%. Las comparaciones descritas confirman el gran impacto del dolor crónico en todos los aspectos de la salud, respaldando
la visión multidimensional. Estos hallazgos son importantes para
el abordaje del manejo de los pacientes con dolor crónico y particularmente el bienestar social y psicológico del paciente necesita
ser abordado paralelamente con el bienestar físico para reducir
con éxito el sufrimiento asociado con el dolor crónico.
R. Porres Foulqué