Anestesia general (TIVA) 2008 - Facultad de Ciencias Veterinarias

Anestesia general (TIVA) 2008 - Facultad de Ciencias Veterinarias

ANESTESIA
Prof. Pablo Otero
Facultad de Ciencias Veterinarias
Universidad de Buenos Aires
Riesgo de la Anestesia General
• Equinos: 1%
• Humanos: 0,001%
• Pequeños animales 0,1%
Riesgo de mortalidad asociado
al acto anestésico en pequños
animales en UK
Brodbelt D. et al. AVA spring meeting, Rimini, Italy 20-23 april 2005, 29, 417-23
SANOS
DOG
CAT
0,054%
0,112%
Brodbelt D. et al. AVA spring meeting, Rimini, Italy 20-23 april 2005, 29, 417-23
ENFERMOS 1,33%
1,40%
Brodbelt D. et al. AVA spring meeting, Rimini, Italy 20-23 april 2005, 29, 417-23
Requerimientos de la anestesia:
cada veterinario que realiza un anestesia general
debe estar en condiciones de realizar las siguientes
maniobras:
• Permeabilizar la vía
aérea
• Administrar oxígeno
• Realizar IPPV
• Administrar drogas IV
• Ejecutar una RCP
ordenada
IMPORTANCIA DEL OXYGENO
HIPOVENTILACION
HIPOXEMIA
HIPERCAPNIA
INSUFICIENTE O2 EN EL SNC
ARRESTO RESPIRATORIO
PARADA CARDIACA
ANESTESIA
SIN
OXIGENO
IMPORTANCIA DEL OXYGENO
HIPOVENTILACION
NORMOXEMIA
HIPERCAPNIA
ANESTESIA
CON
OXIGENO
Momentos
•Examen preanestésico y riesgo.
•Premedicación
•Inducción
•Mantenimiento
•Recuperación
Premedicación
•Sedar al paciente y de esta
manera evitar lesiones en el mismo
o en el operador antes y durante la
inducción.
Premedicación
•Aportar analgesia
(Esta es quizá la función más
importante ya que la mayoría de
los analgésicos se incorporan al
protocolo en esta etapa).
Premedicación
•Cuando se utilizan anestésicos
locales,
para
inmovilizar
al
paciente.
Premedicación
•Para reducir la dosis total de
anestésicos generales. Esto se
basa
en
el
principio
farmacodinámico
de
la
interacción
farmacológica,
(sinergismo de potenciación).
Premedicación
•Para disminuir las secreciones
del
aparato
respiratorio,
disminuir la motilidad a nivel
gastrointestinal y prevenir las
bradicardias de origen vagal.
Premedicación
• Promover un despertar “suave”
y tranquilo.
Drogas que participan de los
protocolos anestésicos
PREMEDICACION ANESTESICA
• Atropina
– 0,04 mg/kg. IM / 0,01 mg/kg. EV ( 90 min.)
• Acepromacina
– 0,05-0,1 mg/kg. hasta 2 mg total IV (4 a 6 hs.)
• Haloperidol
– 0,1 mg/kg. IV (4 a 6 hs.)
Sedación
(escala propuesta)
• Grado 0: excitación
• Grado 1: normal, despierto y
completamente alerta.
• Grado 2: sedación leve, decúbito
esternal, adormecido pero fácilmente
despertable, puede deambular.
Sedación
(escala propuesta)
• Grado 3: sedación moderada,
decúbito lateral, adormecido pero
difícilmente despertable, no puede
deambular.
• Grado 4: sedación manifiesta,
dormido y no despertable por
estímulos verbales o táctiles.
Analgésicos
OPIACEOS SUAVES
• Buprenorfina
• Butorfanol
• Nalbufina
D-Propoxifeno
Tramadol
Nalbufina
Premedicación:
2 a 4 mg/kg EV + 0,05 mg/kg ACE
Butorfanol
Premedicación:
0,2 a 0,4 mg/kg EV + 0,05 mg/kg ACE
Dextropropoxifeno
Premedicación:
2 mg/kg EV + 0,05 mg/kg ACE
Tramadol
Premedicación:
2 mg/kg EV + 0,05 mg/kg ACE
Acepromacina
Premedicación: Nueroleptoanalgesia
Antiemético
0,05-0,1 mg/kg EV; IM
Analgésicos
OPIACEOS fuertes
•
•
•
•
•
Morfina
Meperidina
Fentanilo (análogos)
Codeína
Receta
Metadona
Oficial
Morfina
0.25 mg/kg SC IM (IV)
Duración 4 a 6 horas
Administrar en combinación
con ACE 0.05 mg/kg
Fentanilo
DOSIS de CARGA
2 a 5 mcg/kg IV
Duración 20 minutos
Administrar en combinación
con ACE 0.05 mg/kg
Fentanilo
DOSIS de
MANTENIMIENTO
10 mcg/kg/hr IV
Duración de la analgesia 30
minutos; hasta 30 minutos
de finalizada la infusión.
Protocolos
• Butorfanol + Acepromacina
– Moderado efecto analgésico y sedante.
– Duración (4 a 6 horas).
– Estabilidad cardiovascular. Ligera
depresión respiratoria.
– Amplio margen terapéutico.
– No precisa receta oficial.
Protocolos
• Nalbufina + Acepromacina
– Efecto sedante moderados.
– Insuficiente como único aporte analgésico
– Duración (4 a 6 horas).
– No produce depresión respiratoria.
– Amplio margen terapéutico.
– No precisa receta oficial.
Protocolos
• Butorfanol + Xilacina
– Analgesia y sedación más contante y
duradera.
– Bradicardia manifiesta.
– Estabilidad cardiovascular.
– Observar contraindicaciones.
Protocolos
• Xilacina + Acepromacina
– Excelente relajación muscular.
– Profunda sedación.
– Analgesia moderada de corta duración.
– Menos emética que la Xilacina sola.
– Observar contraindicaciones.
Protocolos
• Nalbufina + Xilacina
– Analgesia y sedación más contante.
– Bradicardia manifiesta.
– Aporta analgesia profunda en
intervenciones cortas.
– Observar contraindicaciones.
Protocolos
• Dextropropoxifeno + Dipirona
– Analgesia y escasa sedación.
– Aporta analgesia profunda.
– Escaso compromiso hemodinámico.
– Escasas contraindicaciones.
– Emplear excipientes no fenólicos en
felinos.
Protocolos
• Dextropropoxifeno + ACE
– Analgesia y sedación.
– Aporta analgesia profunda en
intervenciones de cavidades.
– Escaso compromiso
hemodinámico.
– Escasas contraindicaciones.
Protocolos
• Dextropropoxifeno + Xilacina
– Analgesia y sedación profunda.
– Aporta analgesia suficiente en
intervenciones traumatológicas.
– Mayor compromiso hemodinámico.
– Observar contraindicaciones.
Protocolos
• Tramadol + ACE
– Analgesia y sedación.
– Aporta analgesia adecuada para
cirugías tegumentarias.
– Escaso compromiso hemodinámico.
– Escasas contraindicaciones.
Protocolos
• Tramadol + Xilacina
– Analgesia y sedación profunda.
– Aporta analgesia suficiente en
intervenciones celomáticas.
– Mayor compromiso hemodinámico.
– Observar contraindicaciones.
Vía permeable bien colocada
Bomba de infusión
ANESTESIA BALANCEADA
La clave de
una anestesia
segura
ANESTESIA BALANCEADA
HIPNOSIS
RELAJACIÓN MUSCULAR
ANALGESIA
HIPNOSIS
Estado de inconsciencia,
caracterizado por anulación
de la función cortical
Amnesia
Dolor?
Agentes Hipnóticos
(amnesia)
•Agentes inhalatorios
• Barbitúricos
• Propofol
• Ketamina
• Procaína
TIOPENTAL
Complicaciones más frecuentes
Depresión cardiovascular y respiratoria por
sobredosis
NO ES ANALGESICO
TIOPENTAL
Mejora su rendimiento
combinado en partes iguales con
propofol
Menos hipotensor
Mejor recuperación
KETAMINA
Complicaciones más frecuentes
Hipertensión y taquicardia
Aumento de las secreciones (Glicopirrolato)
Disminución del flujo plasmático renal
Aumento de la PIC
Muerte súbita en felinos cuando se la
combina con acepromacina
KETAMINA
Escaso aporte analgésico en procedimientos
quirúrgicos
DEBE COMPLEMENTARSE CON OTROS
AGENTES
XILACINA
Complicaciones más frecuentes
Disminución del volumen minuto
Disminución de la frecuencia cardiaca
Alteración manifiesta del patrón respiratorio
EXCELENTE ANALGÉSICO
CORTA DURACIÓN
Propofol
Complicaciones más frecuentes
Depresión cardiovascular y respiratoria por
sobredosis
Contraindicado en pacientes convulsivos
NO ES ANALGESICO
Hospital Escuela. Facultad de Ciencias Veterinarias.
Universidad de Buenos Aires. argentina
TIVA
Total
Intravenous
Anesthesia
Analgesia
Xilacina
Tramadol
D-propoxifeno
Fentanilo
La circulación de aire caliente por debajo de los paños de
campo es el método más efectivo para combatir la hipotermia
del paciente anestesiado
TIOPENTAL
Inducción 7 mg/kg IV
Mantenimiento: acumulación
KETAMINA
NMDA receptor antagonist
Prevents central sensitation,
Hyperalgesie, allodynia
initial bolus: 0.25 -0.50 mg/kg
0.12 -1.2 mg/kg/hr
PROPOFOL
Inducción:
4 - 6 mg/kg IV
Mantenimiento:
0,8mg/kg/min. (10 min.)
0,6 mg/kg/min. ( 10 min.)
0,2-0,4 mg/kg/min. (mant.)
PROCAÍNA
Anestésico local del grupo
éster
Procaína
Ampolla: 10 cc de Clorhidrato de Procaína al 50%
Dilución: 1 ampolla en 500 cc de solución fisiológica
=
500 cc de solución de Procaína al 1%
Dosis: Impregnación: 2 mg/kg/min. (3 – 5 min.)
=
4 gotas/kg/min
Mantenimiento: 1 mg/kg/min.
=
2 gotas/kg/min.
PROCAíNA
Mantenimiento
4.5 mL/minuto
DEXMEDETOMIDINA
En infusión continua
Inducción:
5 mcg/kg
Mantenimiento:
1 mcg/kg/hora
CRI Morphine
• Potent analgesia in balanced protocols
• Reduces MAC of anaesthetic agents
• initial bolus: 0.5mg/kg im; iv
• 0.12-0.36 mg/kg/hr
• In cats: low end of dosing spectrum
CRI Fentanyl
• Analgesia (200 X morphine) in balanced
protocols
• Reduces MAC of anaesthetic agents
• initial bolus: 1-5 µg/kg/hr
• infusion 2-20 µg/kg/hr
CRI Lidocaine
• reduces MAC- analgesisc properties
• initial bolus: 1mg/kg over 10 minutes
bolus
• 0.6 - 3 mg/kg/hr
Spinal CRI
“MILK”
CRI mixtures as TIVA
• Ketamine: 60 mg/500ml +
• Morphine: 60 mg/500ml +
• Lidocaine: 500mg/500ml
• CRI: 1ml/kg/hr
• Fluid rates can be increased up to 3ml/kg/hr
TIVA with Ketamine and
Propofol
• Propofol Induction Dose 0.5 mg/Kg
• Ketamine Induction Dose 1 mg/Kg
• Propofol CRI 0.075 mg/Kg/min
• Ketamine CRI 2 mg/Kg/hr
TIVA with Ketamine and
Propofol
•
•
•
•
•
Higher HR and Blood Pressure
Lower Minute Volume and Temperature
Progressive Hypercapnia and
Respiratory Acidosis
Faster recovery but with some
Ketamine side effects
Analgesic properties of Ketamine
TIVA
• Propofol + Fentanyl
8-16mg/kg/hr
+
2-20 µg/kg/hr
TIVA with Propofol and
Fentanyl
•
•
•
•
•
•
Propofol CRI 0.2-0.4 mg/Kg/min
Fentanyl Loading Dose 2 mcg/Kg
Fentanyl CRI 0.1-0.5 mcg/Kg/min
Often leading to bradycardia: Atropine
Leading to apnea
Spontaneous ventilation ca.25 mins
after stopping Fentanyl CRI
• Often giving excitation during recovery
TIVA with Propofol and
Remifentanil
•
•
•
•
•
Propofol CRI 0.33 mg/Kg/min
Remifentanil CRI 0.6 mcg/Kg/min
Often leading to bradycardia: Atropine
Leading to apnea
Spontaneous ventilation ca.10 mins
after stopping Remifentanil CRI
• Seldom giving excitation during
recovery
• Post-Op. analgesia to be carefully
planned in time!
TIVA
• not with thiopental ????????
• not with only ketamine
• premedication with medetomidine or
dexmedetomidine will diminish the
doses
• ideal is a combination with local
anaesthesia if possible
TIVA
• with propofol and remifentanyl quick
and excellent recoveries also after long
procedures
• be prepared to support ventilation
• supplemention with oxygen necessary
Consultas e inquietudes
• Dr. Pablo Otero
• E-mail: [email protected]