ST. FRANCIS XAVIER MIDDLE SCHOOL Class Elective

ST. FRANCIS XAVIER MIDDLE SCHOOL Class Elective

Name: _______________________________
Please return form to Xavier Middle School as soon as possible
2016 / 2017
St. Francis Xavier Catholic School System
ST. FRANCIS XAVIER MIDDLE SCHOOL
Class Elective / Scheduling Form – Grade 5
1.
5th grade students at Xavier Middle School may take Band or Orchestra as an elective. You may select
only one.
2.
If you are a beginning Band or Orchestra student, please check the appropriate box and list your
desired instrument you would like to play.
Orchestra
Current Instrument ____________________________
I am a beginner student
Desired Instrument ___________________________
Band
Current Instrument ____________________________
I am a beginner student
Desired Instrument ___________________________
I am not interested in Orchestra or Band for grade 5.
ALL 5TH GRADE STUDENTS WILL BE SCHEDULED TO TAKE GENERAL MUSIC TWICE A
WEEK FOR 44 MINUTES EACH AND ART CLASS ONCE A WEEK FOR 80 MINUTES.
Parent Signature _____________________________________________________
Dear Parents;
Xavier Catholic Schools
Pre-Enrollment Questionnaire
Español en el reverso
In order to better serve your child and to help make plans for his/her education within the St. Francis Xavier Catholic
School system we are requesting that you complete the questions below. Your child will not be scheduled for any class
or assigned a teacher until the return of this information. If you have any questions feel free to call the principal at 920730-8849. Return this form with class selection information.
Parent/Guardian Directions: Please check “yes” or “no” for each statement as it pertains to your child. Please explain all
YES answers in the space provided or include an additional sheet of paper.
Student Name: _________________________________________________
Current grade: ___________________
Current School: ______________________________________________ City: _________________________________
Please check ……
YES
NO
Has your child been offered ELL (English Language Learner) testing to determine their level of English
language proficiency?
Has your child in the past or currently receive pull out or classroom assistance for ELL?
Has your child been evaluated for learning concerns?
Is your child receiving services from an IEP (individual Education Plan), PSSP (Private School Service
Plan), 504 plan or building plan?
Have you refused or not accepted services from an IEP or PSSP?
Is your child receiving any additional assistance from learning aids or devices?
Did your child ever qualify or receive speech services?
Has your child been part of a TAG (Talented and Gifted) program?
Is your student currently enrolled in any excelled classes or above grade level courses?
Has your child ever been or currently been assigned supervision for behavioral or criminal activity?
Has your child been suspended or expelled from school?
Would you like your child to meet with a guidance counselor to discuss past worries of anxiety, ODC,
social concerns etc. ?
Please explain any YES answers:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
I grant permission for the staff of St. Francis Xavier Catholic School System to communicate with the personnel of the
school listed above concerning my child (named above) for the purpose of educational planning. This agreement will
expire 8 months from the date of the signature
I further acknowledge that to the best of my knowledge the information I have provided is accurate. I understand
that intentionally providing false information could result in denial of enrollment of my child.
Parent/Guardian Signature: __________________________________________ Date: ____________________
Parent/Guardian Name (printed): ______________________________Telephone Number: ________________
San Francisco Xavier Escuelas Católicas
Cuestionario de pre- inscripción
Queridos padres;
English on reverse side
Con el fin de servir mejor a su hijo y para ayudar a hacer planes para su / sus estudios dentro del sistema de Xavier
Escuela Católica St. Francis estamos solicitando que complete las siguientes preguntas. Su hijo no será programado para
cualquier clase o asignar un maestro hasta el regreso de esta información . Si usted tiene alguna pregunta no dude en
llamar al director al 920-730-8849. Devuelva este formulario con la información de selección de clase .
Padre / tutor Instrucciones: Por favor marque "sí " o "no" para cada instrucción en lo que respecta a su hijo . Por favor,
explique todas las respuestas Sí en el espacio proporcionado o incluir una hoja de papel adicional .
Nombre del estudiante : ___________________________________grado actual: ___________________
Escuela actual : ______________________________________Ciudad: __________________________
Por favor marque sí o no para cada pregunta
Su hijo ha ofrecido pruebas de ELL (Inglés como segunda lengua ) para determinar su nivel de dominio del idioma
Inglés ? ____ Si ____ No
Tiene a su hijo en el pasado o actualmente reciben extraiga ni asistencia en el aula de ELL ?____ Si ___No
Se ha evaluado a su hijo por las preocupaciones de aprendizaje? ____ Si ____ No
¿Su hijo está recibiendo servicios de un IEP ( Plan Individual de Educación ) , PSSP ( Plan de Servicios de Escuelas
Privadas ) , 504 plan o el plan de construcción ? ____ Si ____ No
¿Ha rechazado o no servicios aceptados desde un IEP o PSSP? ____ Si ____ No
¿Su hijo está recibiendo ninguna ayuda adicional de dispositivos de ayuda o de aprendizaje? ____ Si ____No
¿Su hijo alguna vez aceptable o no recibe los servicios de habla? ____ Si ____ No
Ha sido parte de un programa ( Talentosos y Dotados ) TAG su hijo ? ____ Si ____ NO
Actualmente está a su estudiante inscrito en las clases Excelled o cursos del nivel de grado ? ____ Si ____ No
Ha sido su hijo o que actualmente ha asignado la supervisión de la actividad conductual o criminal ? ____ Si ____ No
Ha sido suspendido o expulsado de la escuela de su hijo ? ____ Si ____ No
¿Le gustaría que su hijo para reunirse con un consejero para discutir las preocupaciones anteriores de la ansiedad, la
ODC , las preocupaciones sociales , etc. ? ____ Si ___ No
Por favor, explicar cualquier respuesta afirmativa: ____________________________________________
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Doy permiso para que el personal del sistema escolar católico de San Francisco de Asís para comunicarse con el
personal de la escuela que aparece anteriormente en relación con mi hijo ( nombrado arriba ) con el propósito de
planificación de la educación . Este acuerdo expirará 8 meses desde la fecha de la firma
Además reconozco que a lo mejor de mi conocimiento la información que he proporcionado es exacta . Entiendo que
proporcionar información falsa podría dar lugar a la denegación de la inscripción de mi hijo.
Padre / tutor Firma: __________________________________________ Fecha : ____________________
Padre / tutor Nombre ( impreso ) : Número ______________________________