Revista digital de Ecografía Clínica

E u ro E c o
Revista digital de Ecografía Clínica
Diciembre, 2013
Volumen 4, número 4
Caso clínico
De la hematuria al cascanueces desde
atención primaria
1Ana
Isabel Martín Fernández, 1Ester Armela SánchezCrespo, 1María Rosario Rico Pérez, 2Rafael Alonso Roca,
1Beatriz Herrera Sánchez, 3Belén Alonso Arizcun
1Centro
de Salud. Pinto- 2Centro de Salud. Griñón- 3Centro
de Salud Pintores. Parla
Madrid
Mujer de 57 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas y sin hábitos tóxicos. No existen factores
de riesgo cardiovascular. Como otros antecedentes personales presenta una estenosis foraminal L4-L5 y L5-S1
y episodios de anemia ferropénica, que se relacionaban
con pérdidas menstruales, tratados con hierro oral. Intervenida quirúrgicamente de una cesárea. No realiza
tratamiento crónico y no presenta antecedentes familiares de interés.
Acude a consulta por astenia de un mes de evolución.
La exploración física es anodina.
Se solicita analítica de sangre (bioquímica, hemograma y hormonas tiroideas) y sistemático de orina. Observamos hematuria (5 eritrocitos/campo), sin proteinuria;
creatinina y resto de parámetros normales.
Se interroga de nuevo a la paciente. Se encuentra afebril, no ha presentado traumatismos abdominales, no realiza ejercicio intenso, no existe sangrado vaginal, ni cólicos renales, ni síndrome miccional, no presenta antecedente reciente de infección del tracto respiratorio superior y no ha consumido fármacos nefrotóxicos.
Se revisa su historia clínica y ya existía un episodio
previo. Se solicita estudio de coagulación, nuevo sistemático y cultivo de orina. En los resultados no existen alteraciones, salvo la persistencia de la microhematuria.
Se realiza ecografía en el centro de salud, ya que es la
exploración complementaria indicada en el estudio inicial1. Al realizar la exploración sistemática abdominal, en
el corte transversal epigástrico inferior (sobre la cabeza
del páncreas) debemos identificar la aorta abdominal, la
arteria mesentérica superior y la vena renal izquierda
(imagen 1); sin embargo, en esta paciente se aprecia un
cambio de calibre de dicha vena como consecuencia de la
compresión que se produce al atravesar la pinza aortomesentérica, hallazgo sugestivo del síndrome del cascanueces (imágenes 2 y 3), que constituye una causa rara
de hematuria monosintomática2.
Imagen 1. Corte transversal epigástrico inferior. VC: vena cava.
Ao: aorta. AMS: arteria mesentérica superior. VRI: vena renal izquierda.
Imagen 2. Aumento del calibre de la vena renal izquierda al atravesar el espacio aorto-mesentérico.
Se remite a la paciente al Servicio de Radiodiagnóstico. Se amplía el estudio con TAC abdominal, en el que se
identifica la vena renal izquierda dilatada y se observa
circulación colateral periuterina bilateral, más evidente
izquierda, junto con aumento de tamaño de la vena ovárica izquierda en todo su trayecto hasta desembocar en
la vena renal izquierda, hallazgos compatibles con con-
Martín Fernández AI, Armela Sánchez-Crespo E, Rico Pérez MR, Alonso Roca R, Herrera Sánchez B, Alonso Arizcun B.
De la hematuria al cascanueces desde atención primaria. EuroEco 2013;4(4):110-112.
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gestión pélvica. Todo ello se relaciona con el diagnóstico
del síndrome del cascanueces.
Imagen 3. Corte longitudinal en que se aprecia la compresión de
la vena renal izquierda en la pinza aorto-mesentérica.
Para los pacientes asintomáticos, como en este caso,
el tratamiento es conservador2.
COMENTARIO
La hematuria es la presencia de sangre en la orina
que proviene del riñón o de las vías urinarias (altas o bajas). Está ocasionada por enfermedades parenquimatosas renales, de las vías excretoras o de la vasculatura renal. Para identificar la causa es necesario realizar pruebas iniciales, como analítica básica, orina con sedimento
y urocultivo. Una vez que se excluye el origen glomerular
(proteinuria importante, hematíes dismórficos, cilindruria, color ocre-marrón), se deben descartar otras lesiones (masas o malformaciones renales, poliquistosis, litiasis, lesiones vesicales, patología vascular, hidronefrosis…); en estos casos la ecografía es la primera prueba de
elección1,3.
Actualmente, la disposición de ecógrafos en los centros de atención primaria permite la realización de esta
prueba de forma precoz por parte del médico de familia.
Además, gracias a su bajo coste y a la ausencia de efectos
adversos4, permite disminuir el nivel de incertidumbre
del clínico en la práctica diaria5.
El síndrome del cascanueces se debe a la compresión
de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior. Esta compresión produce una hiperpresión del sistema venoso renal izquierdo, con posterior desarrollo de varices en el hilio y la pelvis renales y
el uréter, que pueden comunicarse con la vía excretora y
dar lugar a episodios de hematuria microscópica (con o
sin proteinuria) o macroscópica2. Además, puede asociarse dolor en el flanco izquierdo, dolor abdominal, fenómenos ortostáticos (aumento del dolor y la hematuria
en bipedestación), varicocele izquierdo en hombres y
síntomas de congestión pélvica en mujeres (dolor pélvico crónico, dispareunia, disuria, dismenorrea). Todo ello
es debido al incremento de presión en la vena renal izquierda, que se transmite de forma retrógrada por la vena gonadal del mismo lado2,6. Esta entidad clínica se ha
denominado “síndrome del cascanueces”, mientras que
la dilatación asintomática se conoce como el “fenómeno
del cascanueces”7,8.
La incidencia del problema anatómico está bastante
subestimada, ya que normalmente es un cuadro asintomático9. Puede aparecer por igual en ambos sexos. Los
pacientes con ptosis renal, escasa grasa perirrenal o lordosis lumbar acentuada tienen cierta predisposición
anatómica para padecerlo2.
Se considerada una causa infrecuente de hematuria
benigna unilateral, que se manifiesta como hematuria
monosintomática con una exploración física normal. No
obstante, es importante tener en cuenta esta entidad en
el diagnóstico diferencial de la hematuria para realizar
las pruebas complementarias necesarias para su diagnóstico y evitar investigaciones innecesarias9.
La flebografía constituye la técnica gold standard por
su capacidad para medir los gradientes de presión, pero
se trata de una prueba invasiva y debe quedar reservada
solo para los paciente más graves7.
Dada su inocuidad, la ecografía con doppler es una
herramienta útil cuando se sospecha el síndrome del cascanueces7. Esta técnica permite determinar el diámetro y
la velocidad máxima del flujo en las porciones proximal y
distal de la vena renal izquierda. Cuando la relación distal/proximal se encuentra por encima de 5, es diagnóstica de síndrome del cascanueces, aunque puede existir un
gradiente normal en pacientes con un síndrome de larga
evolución por el desarrollo de circulación colateral2. Según la revisión realizada por Kurklinsky et al, la sensibilidad de la ecografía doppler es de 69-90 %, y la especificidad de 89-100 %7.
La TAC y la angio-RM son pruebas útiles para el estudio anatómico de las relaciones vasculares y del grado de
la compresión de la vena renal izquierda10,11.
El tratamiento del síndrome del cascanueces depende
de la gravedad de la clínica que produzca. Los pacientes
con hematuria leve y sin anemización no requerirán ningún tipo de actuación, excepto en algunos casos concretos, en que se pautará terapia con hierro oral2. Está indicado el seguimiento con ecografía renal doppler color6,
como en el caso que se presenta. Los tratamientos que
incluyen técnicas quirúrgicas (autotransplante, trasposición de la vena renal izquierda) o terapias endovasculares (angioplastias con balón, stent) quedan reservados
para los casos que se acompañen de dolor incapacitante
y hematuria macroscópica frecuente o anemizante2.
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