Endocarditis por Streptococcus Pneumoniae en

Endocarditis por Streptococcus Pneumoniae en

ARTÍCULO CLÍNICO
Endocarditis por Streptococcus Pneumoniae en adultos: Reporte
de un caso y revisión de la literatura.
Pneumococcal Endocarditis in an adult patient: Case report and review of the
literature.
Fabián Elgueta P.1, Rodrigo Cruz N.1, Gonzalo Labarca T.1, Juan Cristóbal C.2, Luis Thompson M.3
(1) Alumno Facultad de Medicina, Clínica Alemana de Santiago y Universidad del Desarrollo de Santiago, Chile.
(2) Medicina Interna, Clínica Alemana de Santiago - Hospital Padre Hurtado, Chile.
(3) Docente Facultad de Medicina, Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo, Chile.
Recibido el 4 de noviembre de 2010. Aceptado el 10 de noviembre de 2010.
INTRODUCCIÓN
La Endocarditis Infecciosa es una seria infección del endocardio,
particularmente válvulas cardiacas. Se asocia a pacientes con
una anormal anatomía del corazón, en combinación con exposición a microorganismos proveniente de diversas fuentes y actividades de alto riesgo. En las últimas tres décadas se ha mantenido
la incidencia de esta enfermedad, estimándose en 2-4 casos por
100.000 personas- año (1).
El diagnóstico se realiza en base a la historia clínica, examen físico y apoyo a través de exámenes de imágenes y laboratorio.
La Endocarditis Infecciosa puede ser causada por una amplia variedad de hongos y bacterias. Dentro de estas últimas se reconoce
frecuentemente gérmenes cocos Gram-Positivo como Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Enterococcus y también
bacilos Gram-Negativos pertenecientes al Grupo HACEK (20).
Streptococcus pneumoniae (SP) es una causa poco frecuente de
endocarditis bacteriana en adultos. Se estima que antes de la introducción de la Penicilina en la década de los 40, la incidencia
de Endocarditis por Streptococcus pneumoniae (ES), pasó de un
15% (2) a menos de un 3% (3). Sin embargo, la real incidencia y
los factores predisponentes aún no están bien establecidos. En
la era preantibiótica la mayoría de los casos eran diagnosticados
en autopsias (2), Actualmente, la mortalidad por ES es alta (2060%) con una rápida destrucción valvular, siendo ésta la causa
más frecuente de muerte (2, 3, 4,10).
A continuación presentamos el caso de un hombre de 77 años
con diagnóstico ES. En relación a este caso, se discute sobre los
factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento.
PALABRAS CLAVE: endocarditis infecciosa, Streptococco Pneumoniae, endocarditis atípica.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de sexo masculino de 77 años de edad, con antecedentes de Hipertensión Arterial en tratamiento; esplenectomía sin
vacunación en relación al procedimiento; operado de Cáncer de
Próstata y hemicolectomía izquierda con colostomía terminal
por enfermedad diverticular. Consulta al servicio de urgencia de
Clínica Alemana de Santiago el 14 de agosto de 2007, por un
cuadro febril de 5 días de evolución acompañado de compromiso
del estado general.
Al ingreso el paciente se encuentra vigil, lúcido y orientado en
su esfera temporal, espacial y autosíquica; presenta una presión
arterial de 110/56 mmHg, frecuencia cardiaca de 102 lpm, frecuencia respiratoria de 20/min, temperatura 38, 3 ºC, saturando
93% ambiental. Al examen físico general, no se observan lesiones petequiales, los pulsos periféricos están presentes y simétricos en todas sus extremidades, sin presencia de edema. Al
examen segmentario, el murmullo pulmonar y las vibraciones
vocales estaban conservados sin ruidos patológicos agregados;
el examen cardíaco reveló un soplo sistólico II/VI en foco aórtico
sin irradiación a carótidas, con un ritmo regular en dos tiempos;
en el examen abdominal se evidenció una hernia no complicada
en línea media; examen otológico y rinosinusal sin alteraciones.
Los resultados de laboratorio al ingreso, mostraban una leucocitosis con desviación izquierda (Tabla 1).
El paciente es ingresado a la unidad de tratamiento intermedio
con diagnostico de cuadro séptico en evolución. Se inicia terapia
antibiótica empírica con Ceftriaxona y Moxifloxacino y se solicitan hemocultivos, encontrando desarrollo de Streptococcus
pneumoniae sensible a Penicilina. Radiografía de Tórax y TAC
de tórax-abdominal normal. Se realiza Ecocardiograma transesofágico que arrojó como resultado una Endocarditis Infecciosa
de Válvula Aórtica en un paciente portador de válvula bicúspide,
asociado a estenosis severa (AVA 0,7 cm2) e insuficiencia moderada; con una FE de 55% (Figura 3.) Se decide continuar la terapia antibiótica con Ceftriaxona, suspendiendo moxifloxacino. El
paciente evoluciona con caída de la curva febril, sin elementos
embólicos ni de insuficiencia cardíaca.
A los 14 días de tratamiento con antibióticos, presenta nueva
alza febril de 38ºC, razón por la cual, se realiza un nuevo ecocardiograma transesofágico, dando como resultado, un engrosamiento sospechoso de un absceso en formación situado en el
anillo aórtico en relación al seno coronario izquierdo y una leve
hipertrofia concéntrica del VI. Con este antecedente se decide
traslado a la Unidad Coronaria para monitorización y evaluación por el equipo de cirugía, la cual culminó en un reemplazo
valvular aórtico CE Paramounth #23, el día 30 de Agosto, sin
incidentes (Figuras 1 y 2).
El paciente evoluciona favorablemente, y luego de 28 días de
hospitalización es dado de alta en buenas condiciones generales
y con resolución de su patología de base.
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TABLA 1. Exámenes de laboratorio de ingreso.
Hemoglobina 11,9 g/dL
Hematocrito 34,80%
VCM 97,2 fL
Glucosa 99 mg/dL
BUN 12,3 mg/dL
Albumina 3,0 g/dL
Gases y Electrolitos
pH 7,4 mmHg
pCO2 31.9 mmHg
HCM 33.1 pg
Transaminasa GOT 33 U/L
pO2 111,3 mmHg
Leucocitos 13800 /mm3
Transaminasa GPT 30 U/L
HCO3 22,7 mmol/L
Baciliformes 14%
RAN 10253 /mm3
Plaquetas 162000
VHS 77 mm/h
GGT 70 U/L
LDH 306 U/L
Calcio 7,9 mg/dL
Creatinina 1,09 mg/dL
BE - 0,9 mmol/L
Sodio 122,7 mEq/L
Potasio 3,3 mEq/L
Cloro 97.0 mEq/L
PCR 14,30 (VN 0-1)
FIGURA 1. Imagen que muestra vegetaciones en válvula aórtica.
FIGURA 2. Múltiples vegetaciones en válvula aórtica.
DISCUSIÓN
La endocarditis por Streptococcus pneumoniae es una infección
de curso agresivo que conlleva a una rápida destrucción valvular y altas tasas de mortalidad (8, 21). Suele presentarse como
promedio de edad a los 50 años, la relación hombre:mujer es de
2,5:1 (2). Con el desarrollo de la era antibiótica, la endocarditis
por Streptococcus pneumoniae ha pasado a ser una patología
poco frecuente (2,3,5,6). No conocemos la incidencia exacta de
esta enfermedad, sin embargo, algunos estudios plantean rangos que van de un 1 a 3% de todos los casos de endocarditis en
válvulas nativas (3,4). En estudios más recientes se estima una
incidencia de 0,6 a 3 casos por millón de habitantes (4). A nivel
nacional, no se conoce con exactitud la epidemiología de esta
enfermedad, sin embargo se han reportado casos en adultos y
niños de forma esporádica. Toro et al, en 1984, publican una serie de 12 niños con Endocarditis Infecciosa (EI), en un análisis
retrospectivo de 11 años, describiendo en un caso de ESP, en un
Preescolar de dos años, de sexo masculino, con defecto del Septum Ventricular (18). En el año 2003, Oyonarte et al, publican
los resultados del estudio colaborativo nacional de endocarditis
infecciosa, donde se estudiaron 321 pacientes en 35 centros de
todo Chile entre los años 1998 y 2002; encontrando 39 casos
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por Streptococcus no Viridans, correspondiendo al 19,2% de los
hemocultivos positivos, donde se menciona al SP como agente
etiológico; sin embargo sin detalle del número de casos afectados (20). Finalmente Bahamondes et al, en una publicación de
2008, en que se analizaron 32 casos de EI que requirieron intervención quirúrgica, describen un caso por neumococo, correspondiendo al 3,1% de la serie (21).
Dentro de los factores de riesgo para desarrollar endocarditis
neumocócica se encuentran defectos en la agregación de anticuerpos, defectos cuantitativos o cualitativos de neutrófilos y/o
una anormal función del sistema reticuloendotelial (2, 8), como
se observa en los pacientes esplenectomizados (9). En estos pacientes, el desarrollo de endocarditis puede tener un intervalo
de tiempo prolongado, y no es bien conocido el riesgo/beneficio
que aporta la profilaxis con penicilina (10). Dado que la vacuna
antineumocócica es eficaz para prevenir la bacteremia por neumococos en un 60% a 80% de estos pacientes, también podría
prevenir el desarrollo de una endocarditis bacteriana (10). El
tabaco, la infección respiratoria reciente y EPOC, al alterar los
mecanismos de depuración local, son también considerados factores de riesgo para la enfermedad invasiva neumocócica, como
también lo son las edades extrema de la vida, cirrosis, malnutrición, uso de corticoides crónico, diabetes mellitus, VIH, inmunodeficiencia congénita (2,10) y sobretodo el alcoholismo, que ha
demostrado estrecha relación con la endocarditis neumocócica
(2, 5, 11). En último término se ha visto una asociación entre
endocarditis por neumococo y dificultades para recibir la vacuna
antineumocócica (2,10,13,14).
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tico temprano de la enfermedad, se suma el tratamiento médico
y quirúrgico.
Se ha observado que la endocarditis neumocócica sobre la válvula tricúspide tiene un mejor pronóstico que cuando ocurre sobre
el corazón izquierdo. La endocarditis sobre esta válvula es bien
tolerada, especialmente cuando el paciente es joven y no presenta hipertensión pulmonar previa ni disfunción miocárdica.
Sin embargo, hay que recordar que el compromiso aislado de
la válvula tricúspide representa menos del 1% de los casos de
endocarditis (13).
La presentación clásica de la endocarditis neumocócica es la triada de Osler que consiste en neumonía, meningitis y endocarditis, que se da preferentemente en pacientes de edad avanzada
(2,10). No suele haber estigmas periféricos de endocarditis (petequias, nódulos de Osler, púrpura) y tampoco se asocia a esplenomegalia (6) por lo que el diagnóstico suele retardarse, debido
a la baja sospecha clínica.
La puerta de entrada clásica es el pulmón (82,2%) pero menos
frecuentemente puede ocurrir en otros sitios extrapulmonares
(13,7%) como la vía nasal, faríngea u oídos (2,15). Se ha visto
que el curso que sigue la enfermedad es de una aparente recuperación de la infección primaria, seguida de fiebre, sepsis y falla
cardíaca (2). Esto se relaciona con una destrucción agresiva de
las válvulas cardíacas, preferentemente del lado izquierdo del
corazón, con predilección por la válvula aórtica (4,13). Según el
estudio de Aronin y cols., el 13,2% de los casos tenían afectación
de como mínimo 2 válvulas. Al afectar con más frecuencia la válvula aórtica, la ES se asocia a mayor compromiso hemodinámico, falla cardíaca congestiva, edema pulmonar y shock (4). Las
secuelas cardíacas y extracardíacas son comunes, en particular
la inestabilidad hemodinámica secundaria a perforación de válvula, embolias (primero inespecíficas, luego cerebro y grandes
vasos), shock y otras como artritis séptica y abscesos paraespinales (2).
En la revisión de Aronin y cols., donde se estudiaron 197 casos
de endocarditis por neumococo en adultos, la mortalidad en los
pacientes que recibieron tratamiento médico y quirúrgico fue del
32%, mientras que en aquellos que recibieron sólo tratamiento
antibiótico la mortalidad fue del 62%, lo que permite concluir
que el pronóstico mejora en aquellos casos en que a un diagnósREVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)
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Autor: Fabián Elgueta P.
Email: [email protected]
Los autores declaran no tener conflicto
de interés, en relación a este artículo.
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