TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO DE PACIENTES ESPECIALES

TEMA 4: TRATAMIENTO
ODONTOLÓGICO DE PACIENTES CON
PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR: EL
PACIENTE HIPERTENSO. EL
PACIENTE CON CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA. PREVENCIÓN DE LA
ENDOCARDITIS BACTERIANA.
ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES DE INTERÉS
ODONTOESTOMATOLÓGICO
• Enfermedad hipertensiva.
• Arritmias
• Cardiopatía isquémica:
– Angor pectori.
– Infarto agudo de miocardio (IAM).
• Endocarditis bacterianas
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
• “Elevación sostenida de la presión
sanguínea diastólica como resultado del
incremento de las resistencias arteriolares
periféricas que puede producir
complicaciones cardiacas, renales,
retinianas y cerebrovasculares”
• Hipertensión: TA superior a 140/90 mmHg
• Idiopática en el 85-90% de los casos
CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN
ARTERIAL
CLÍNICA DE LA HTA
• ¡Asintomática en su mayoría!
• Signos precoces:
–
–
–
–
–
Cefalea
Alteraciones visuales (“moscas volantes”)
Vértigo y acúfenos
Parestesias
Edema en extremidades (“fóvea maleolar”)
• Fase avanzada:
– Insuficiencia cardiaca congestiva
– Angor
IDENTIFICACIÓN
• Historia previa
autorrellenable
firmada
• Historia médica
detallada
– Estado general
– Tratamientos
• Toma de TA si es
necesario
CLASIFICACIÓN SEGÚN INFORMACIÓN DE 1ª
VISITA
1.
Normales
1.
2.
Tratamiento odontológico normal
Una toma de TA una vez al año.
Sin antecedentes ni síntomas con TA 140/90
2.
1.
2.
Diastólica hasta 115: Tto. Odontológico
Más de 115: Deriven al médico. Al mes…
1.
2.
3.
En Tto médico antihipertensivo:
•
1º Consulta a su médico describiendo el plan de tratamiento y
solicitando identificación de situación actual y medicamentos
2º Tras ello, Tto odontológico
•
4.
Tratados “fuera de control”
1.
5.
Remitan a su médico para control, y cuando estén controlados como
grupo 3
Hipertensos con síntomas y sin control médico
1.
6.
Si es normal: Tto. Odontológico
Sigue elevada: Como grupo 3
Remitan a su médico para control, y cuando estén controlados como
grupo 3
URGENCIAS
1.
En HTA severa usen tratamiento conservador
CONTROL DEL STRESS
• Atmósfera abierta y de soporte
• Explicación del plan de tratamiento
– Franqueza, no engañen
• Despejen miedos y temores
• Premedicación si es necesario
– Diazepam en dosis bajas
• Visitas matutinas
• Visitas cortas
• Paren el tratamiento si aparece stress
¡ANESTÉSICOS LOCALES!
ANESTÉSICOS: Clasificación
• Enlace éster:
–
–
–
–
Cocaína
Procaína
Tetracaína
Piperocaína
• Enlace amida:
–
–
–
–
–
Lidocaina
Articaina
Mepivacaina
Bupivacaina
Etidocaina
ANESTÉSICOS LOCALES
• Efecto sobre el SNC “per se”:
– Depresión de vías inhibidoras (excitación,
delirio, convulsiones)
– Depresión de centros bulbares
• Podría llegar a parada CR
• Efectos cardiovasculares:
– Disminución de conducción y contractilidad
– Alteraciones del ritmo
• Simpaticomiméticos asociados :
– Efectos cardiovasculares (taquicardia, arritmia)
– Vasoconstricción de piel y mucosas
ANESTESICOS LOCALES E HTA
• Usen A sólo si es necesario
– Mepivacaina en procedimientos menores
• Usen concentraciones bajas de A si es
necesario:
– 1:100.000; máximo 3 carpules
• Buena técnica anestésica
– Aspiración e inyección lenta
• Atentos a interacciones incompatibles:
– Beta-bloqueantes, IMAO o antidepresivos
tricíclicos.
• ¡NO USEN HILO
RETRACTOR
CON
VASOPRESORES!
TRATAMIENTO DE LA HTA
• Medidas generales:
–
–
–
–
Reducción del stress
Dieta
Ejercicio
No fumar
• Farmacológico:
1.Diuréticos
2.Beta-bloqueantes
3.Vasodilatadores
4.Otros
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
ODONTOLÓGICO DE PACIENTES CON
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (Silvestre, 2001)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Buena historia clínica (evolución y tratamiento).
Reducir stress (Bz, barbitúricos, N2O2)
Citas a 1ª hora, sin retrasos y cortas.
Posición semisupina e incorporación lenta.
Técnica anestésica escrupulosa (lento, aspirar); “cuanta
menos A mejor.”
Monitorización: pulsioxímetro (ó TA, pulso).
Anticoagulados: control de INR.
Suspender el procedimiento ante dolor precordial o fatiga;
nitroglicerina a mano.
Si aparece dolor precordial que no cede, protocolo de
emergencias cardiovascular.
MANEJO ODONTOLÓGICO DEL
PACIENTE CON CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA
• El paciente que ha padecido un IAM:
– Elevada incidencia de reinfarto durante cirugía
no cardiaca:
• 3 primeros meses: 27% (ASA IV)
• 3-6 meses: 11% (ASA IV)
• A partir de 6 meses: 5% (ASA III)
– Elevada incidencia de arritmias graves.
FACTORES PREDICTIVOS DEL RIESGO
CARDIACO
•
•
•
Factores mayores: No se debe realizar tratamiento hasta estabilización.
– Alteraciones coronarias inestables:
• IAM reciente.
• Angor grave o inestable.
– Arritmias cardiacas graves.
– Insuficiencia cardiaca descompensada.
Factores intermedios: Actuación muy cuidadosa, según protocolos.
– Angor estable.
– IAM reciente de buena evolución.
– Insuficiencia cardiaca descompensada.
– Diabetes mellitus de larga evolución.
Factores menores: Poco riesgo, actuación con precaución.
– Edad avanzada.
– Alteraciones ECG leves.
– Ritmos extrasinusales.
– Disnea de esfuerzo.
– Antecedentes de ataques cardiacos antiguos.
– Hipertensión no controlada.
Figure 1. Management of patients with ischemic heart disease in the event of chest pain during dental tr eatment.
MANEJO ODONTOLÓGICO DE
PORTADORES DE “STENTS” (I)
• Son pacientes doblemente antiagregados (ticlopidina, ASS,
clopidogrel, dipiridamol, abciximab) o anticoagulados
(warfarina)
– Precaución al prescribir AINEs
– Solicitar tiempo de sangría o INR
– Riesgo de neutropenia en consumidores de ticlopidina
• Profilaxis antibiótica hasta los 3-6 meses
postimplantación
• Conocimiento de los protocolos pobremente estudiado por
los dentistas, aunque el 83% consulta al cardiólogo
(Lozano y cols. Rev Esp Cardiol 2009; 62:153-7)
MANEJO ODONTOLÓGICO DE
PORTADORES DE “STENTS” (II)
• Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista
de la Sociedad Española de Cardiología (Circulation 2007; 115:
813-818):
– 1) La cirugía menor, la limpieza o extracciones dentales pueden realizarse
sin apenas riesgo de sangrado. Sin necesidad de suspender el tratamiento
antiagregante (Oral Surg Oral. Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;
102:326).
– 2) Se deben retrasar los procedimientos invasivos no urgentes con
posibilidad de sangrado importante a un mes en los pacientes tratados con
stent de metal, y a doce meses en los pacientes tratados con stents
farmacoactivos, en lugar de suspender la antiagregación.
– 3) En los pacientes en que deba realizarse alguna intervenciones que
obligue a parar la antiagregación con Clopidogrel, la Aspirina debe
mantenerse y el Clopidogrel debe restablecerse tan pronto como sea
posible para evitar la trombosis del stents.
– 4) Los pacientes que han sido tratados con stent farmacoactivo deben
continuar con Aspirina de por vida y de forma continuada.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
• “Infección del endocardio de origen viral,
micótico y más frecuentemente bacteriano, que
suele producir lesiones vegetantes (por
acumulación de plaquetas o fibrina) que pueden
permanecer estériles o infectarse*”
– La endocarditis infecciosa aguda* suele ocasionar daños
progresivos en las válvulas cardiacas, estructuras de
soporte o en prótesis valvulares.
– Estreptococos, estafilococos y otros.
PROCEDIMIENTOS DENTALES CON
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
• Exodoncias
• Periodoncia (incluido sondaje y colocación de tiras
subgingivales)
• Implantes
• Reimplantación de avulsiones dentarias
• Endodoncia (incluida apicectomía)
• Colocación de bandas de ortodoncia (no brackets)
• Anestesia intraligamentosa
• Tartrectomía y profilaxis
PACIENTES DE RIESGO PARA EL USO
DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
(Consenso 2006, Gutiérrez JL y cols.)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Artropatías inflamatorias: a. reumatoide, lupus
Inmunosupresión
Diabetes tipo I
Protocolo de endocarditis
Protocolo de prótesis exógena
Desnutrición
Hemofilia
Injertos
Otras: insuf. renal, esplenectomizados,…
ESTADO CARDIOLÓGICO ASOCIADO CON
EL MAYOR RIESGO DE ENDOCARDITIS,
QUE RECOMIENDA LA PROFILAXIS
ANTIBIÓTICA
• Prótesis valvular cardiaca
• Endocarditis previa
• Enfermedad cardiaca congénita
– Cianóticas no tratadas (incluidos shunts)
– Reparadas con materiales prostéticos durante los 6 primeros meses
tras la intervención
– Reparadas con defectos residuales en sitios adyacentes a la prótesis
• Transplantados cardiacos con valvulopatía