Metodologia en TG - Instituto de Terapia Gestalt

Transcripción

CURSO DE FORMACIÓN DE
TERAPEUTAS GESTALT
Material de Consulta del Taller:
FUNDAMENTOS DE
PROGRAMACIÓN NEUROLINGÜÍSTICA (PNL)
METODOLOGÍA EN
TERAPIA GESTALT
Autor/a:
Dr. Manuel Ramos Gascón
Doctor en Psicología / Psicólogo Clínico / Terapeuta Gestalt
Director y Fundador del Instituto de Terapia Gestalt Valencia
Material revisado y editado por: Pierina Moreno
Revisión Nº: 1. Agosto del 2011
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Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Metodología en Terapia Gestalt.
TTaabbllaa ddee CCoonntteenniiddoo
Pág.
I. Resumen ………………………………………………………………………………………………
4
II. Justificación ………………………………………………………………………………………….
7
III. Objetivos ……………………………………………………………………………………………..
8
3.1 Objetivo General ……………………………………………………………………………..
8
3.2 Objetivos específicos ………………………………………………………………………..
8
IV. Estrategia metodológica a utilizar en el desarrollo del taller ……………………….
9
4.1 Una reflexión previa …………………………………………………………………………
9
4.2 Para comenzar la sesión …………………………………………………………………..
11
4.2 Mapa de la neurosis …………………………………………………………………………
36
V. Referencias bibliográficas ……………………………………………………………………….
40
VI. Anexos ………………………………………………………………………………………………….
43
Anexo 1. Bibliografía recomendada para la consulta …………………………………..
43
Anexo 2. Modelo de Historia Clínica Multimodal para Adultos ………………………
44
Revisión Nº: 1. Julio de 2009
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Curso de Formación de Terapeutas Gestalt. Metodología en Terapia Gestalt
LLiissttaa ddee CCuuaaddrrooss ee IIlluussttrraacciioonneess
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Ilustración 1. Aspectos a considerar en el primer contacto con el paciente ……………..
14
Ilustración 2. Guía para el planteamiento de los objetivos del proceso terapéutico …..
15
Ilustración 3. ……………………………………………………………………………………………………
18
Ilustración 4. Elementos a tener en cuenta en el proceso terapéutico …………………….
19
Ilustración 5. El maestro de escuela ……………………………………………………………………
22
Ilustración 6. Aspectos a considerar en el primer encuentro con el paciente …………..
23
Ilustración 7. Información necesaria para la elaboración de la Historia Clínica …………
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II..
RReessuum
meenn
Cuando nuestro éxito es especialmente brillante,
se puede eventualmente abandonar el término de fontanero.
Isadore Fromm
El acto terapéutico es una danza fantástica de personajes que salen de un telón para convertirse
en animados, construir ahí alguna figura antes de disolverse reintegrando el fondo y
alimentándolo. El objetivo fundamental para la Terapia Gestalt de cualquier proceso
psicoterapéutico es que cada persona en su Aquí y Ahora llegue a un nivel de conciencia que le
permite atender a sus necesidades en cada espacio-tiempo concreto de forma fluida.
El primer objetivo para que una terapia tenga éxito, es el alcanzar un nivel de empatía entre
terapeuta y paciente, de modo que ambos experimenten la sensación de estar en contacto con el
otro.
En el caso de la primera sesión, conviene que el terapeuta localice los sistemas
representacionales con los que el paciente se maneja de forma preferente, se propone que la
utilización del mismo sistema representacional de la persona que habla, favorece la sensación de
ser comprendido y de aumentar la confianza respecto de quien escucha.
Estas estrategias pueden dar una información que puede proporcionar el conocimiento de la
figura, el fondo y el contexto. Esto es de vital importancia ya que de acuerdo con Villegas
(1996): Una de las primeras que debe abordar el psicoterapeuta en el encuentro inicial con un
paciente es la relativa a la acogida y análisis de la demanda de ayuda.
El motivo de consulta se puede considerar como la punta de un iceberg. En cierto modo es la
parte más visible, aunque no necesariamente la más voluminosa del padecimiento que el
paciente está experimentando. Al ser reflejo de algo más el terapeuta ha de tener siempre la
precaución de no confundir la parte con el todo. La búsqueda de ayuda terapéutica supone
algún déficit en: autoestima, seguridad, confianza, decisión, valor, responsabilidad, compromiso
y/o integración.
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Una primera línea de trabajo puede ir en la dirección de clarificar la significación de datos como
por ejemplo el nombre, también en la observación del aspecto físico del paciente, el nivel
congruencia entre el discurso y la postura, hasta la forma de vestir, el peinado, la expresividad
de su rostro, etc. La observación es vital para reunir información visual sobre lo que le ocurre al
paciente, lo que dice, hace o cómo se comporta.
El paso siguiente en aras al conocimiento del paciente como persona que en su Aquí y Ahora
encarna y expresa una historia vivida es el de conocer la Historia de su Desarrollo, experiencias
en el inicio de asistencia a la guardería o al colegio, tipo de juguetes, fantasías infantiles, detalles
como los maestros, compañeros, calificaciones, nivel de estudios alcanzados y circunstancias que
lo condicionaron, Historia Familiar narrada por el paciente, dinámica existente entre los
diferentes subsistemas: Padres, Hermanos, Abuelos, Pareja, Hijos, Nietos, existencia de animales
de compañía, Historia Laboral, Historia Sexual, Historia Medico-Hereditaria y como último
componente de la historia clínica el terapeuta ha de abordar la Historia Personal en la que han de
quedar reflejados: Actitudes, Rasgos de personalidad, Miedos, Inseguridades, Sociabilidad,
Hobbies, Deportes, Aficiones, etc.
Conviene recordar que en ningún momento hay que llegar a conclusiones definitivas en lo
relativo a lo que significa para el paciente lo que está siendo observado por el terapeuta, de este
modo el terapeuta ha de ir centrando su atención en las áreas: afectiva, lenguaje, pensamiento,
juicio, orientación espacio-temporal, cognitivo-volitiva y motricidad.
Como criterio general y antes de iniciar un proceso terapéutico se destacan todos aquellos
problemas orgánicos y fisiológicos que pudieran suponer impedimentos o condicionantes
extremos para la fluidez del proceso terapéutico.
Otro de las cuestiones que desde la metodología de trabajo de la Terapia Gestalt conviene
abordar es el Estado Afectivo en el que se encuentra la persona. Este puede ser: un Estado
Afectivo Manifiesto, que es el que es capaz de verbalizar que tiene. Por otra parte existe un
Estado Afectivo Latente que generalmente suele ser la polaridad, encubierto y que el paciente no
es capaz de tomar conciencia de él. En la expresión que cualquier persona hace de algo que
tiene que ver con ella, se encuentra una muestra del nivel de autoestima que experimenta.
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De este modo, una vez que el terapeuta Localiza el tema en el que el paciente manifiesta que
puede trabajar, comienza un recorrido por las tres zonas de la experiencia, y en la forma en que
el paciente contacta con cada una de ellas y cómo las relaciona.
Es importante recordar que el objetivo terapéutico desde la perspectiva del enfoque gestáltico no
reside en curar a la gente de su psicopatología, este es un concepto propio de enfoques
positivistas cercanos a los modelos médicos clásicos, sino más bien acompañar al paciente en su
aprendizaje para hacer frente a las contradicciones y paradojas con las que se encuentra en su
existencia cotidiana.
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JJuussttiiffiiccaacciióónn
En la formación como Terapeuta Gestalt, el qué y cómo se hace terapia es un tema obligado de
aprendizaje. Para los alumnos que cursan el tercer año de formación, dónde de forma particular
cada quien se construye su propio estilo de hacer terapia desde el modelo de intervención de la
Terapia Gestalt, es importante que se conozcan las pautas básicas de inicio del proceso
terapéutico, por lo tanto una orientación metodológica general y una pautas personales en el
estar del terapeuta, justifica la inclusión de este taller en esta formación.
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IIIIII.. O
Obbjjeettiivvooss
3.1 Objetivo general
Plantear una propuesta general de metodología en el proceso de intervención terapéutica
para que los alumnos conozcan y se familiaricen con la experiencia en tiempo real el qué y
cómo hacer terapia.
3.2 Objetivos específicos
•
Conocer y experimentar pautas metodológicas del proceso terapéutico.
•
Conocer y familiarizarse con herramientas de registro de información terapéutica.
•
Tomar conciencia y reflexionar sobre el rol del terapeuta desde este modelo de
intervención
•
Conocer y familiarizarse con el código deontológico del terapeuta gestalt, según la
Asociación Española de Terapia Gestalt (A.E.T.G.)
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IIVV.. EEssttrraatteeggiiaa m
meettooddoollóóggiiccaa aa uuttiilliizzaarr eenn eell ddeessaarrrroollloo ddeell ttaallleerr
La estructura del curso se constituye en diferentes momentos del proceso terapéutico,
reproduciendo una sesión de terapia abreviada que ejemplifique cada una de las fases a lo largo
de todo el fin de semana.
La forma de trabajo que se va a desarrollar durante el fin de semana es, por parejas en la que
cada una de ellas va a realizar la labor de terapeuta y paciente de forma alternativa en cada uno
de los ejercicios.
4.1 Una reflexión previa
El acto del terapeuta gestalt, desde un punto de vista estético es un acto plástico y, también,
musical, puesto que se desarrolla en una estética marcada por el momento.
Se puede hablar de una creación artística con todo lo que ello implica. Como tan
acertadamente expone De Arévalo (sin fecha):
“El artista busca la armonía, la unidad mística en un todo concretado en su creación, desde la
pluralidad de sus sentires intelectuales y sensibles. Una infinita gama de la emoción y del
entendimiento (el razonado y el intuido) lo pone en contacto con otra dimensión que desde
su interioridad lo transporta a mundos nuevos descubiertos en el acto mismo de la creación.
Es una suerte de magia donde actúan la imaginación, la fantasía, y toda un abanico de
emociones (angustia, alegría, frustraciones, entusiasmo…) para converger en una necesidad
ineludible de mostrarse, en determinada y exigida personalidad. Y sólo cuando esa
personalidad es totalmente respetada, rescatada y transferida auténticamente a la creación,
podemos decir que estamos frente a un estilo concreto, definido y propio. La creación
artística es un gozo. Y cada creador siente ese gozo, magia o deslumbramiento en forma
diferente.”
En el proceso terapéutico se puede dar esa creación cuando la intervención se realiza en el
momento exacto, es decir, el Kairós concepto griego que se refiere al tiempo en un sentido
cualitativo. Es el momento justo u oportuno que se distingue del ahora, que es un tiempo
cuantitativo o cronológico. Es la ocasión, la oportunidad, con las cuales se asocian
intrínsecamente la mesura, el decoro, el justo medio. El kairós es la tempestividad, el tiempo
favorable para cada asunto, es el momento justo y conveniente en el que el terapeuta se
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incorpora al proceso que está llevando a acabo el paciente. En este sentido, Aristóteles
afirma que hay muchas formas de caer al lado pero solo una de dar en el blanco. También
Laura Perls (1992), hace especial énfasis en que una de las claves en el proceso de la terapia
es la capacidad del terapeuta de ser oportuno.
En ese instante, es cuando se encuentra el punto en el que coinciden los momentos
privilegiados de dos cronologías distintas, por lo tanto, la ocasión es una simultaneidad. Esto
es la manifestación del compás, en el sentido musical del término, del ritmo, de la
respiración, de la poética de lo verbal y lo no-verbal, de la frase musical de Tú (mano
derecha), y de Yo (mano izquierda), frente a un mismo teclado.
Es un ajuste del tiempo por causalidad recíproca, la causa se convierte en efecto y el efecto
en causa, un vaivén entre la creación y la contraexpresión, un Yo-Tú donde el plural de las
duraciones durante un instante interfiere y confluye.
El acto terapéutico es una danza, la danza fantástica de personajes que salen de un telón
para convertirse en animados, en el proscenio, y construir ahí alguna figura antes de
disolverse reintegrando el fondo y alimentándolo. El acto terapéutico está en la paradoja:
acto creador, porque condenado a la destrucción origina la asimilación y el cambio. Como
muy agudamente propone Balmary (2005) cuando al referirse al encuentro terapéutico
afirma: a cada paso del Yo y del Tú, el nosotros es distinto.
En esa misma dirección Schoch de Neuform (2000) señala:
“El encuentro es un acontecimiento que sucede sin relación de causalidad. En ese sentido el
modo de encuentro es el modo medio (...) en donde el sujeto ni actúa ni es actuado, sino
las dos cosas a la vez ni lo uno ni lo otro: se trata de dejarse ser en el momento del
encuentro.”
Si se asume este criterio, es bastante frecuente que las personas se planteen la disyuntiva
entre ciencia o arte, al referirse a la labor terapéutica.
En este punto son apropiadas las palabras de Menes (1999) cuando afirma:
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“Estoy plenamente convencida de que (la terapia) es un arte, en el sentido estricto del
término, es decir, un trabajo de experto que exige disciplina y técnica. Mis inquietudes van
más bien hacia la naturaleza de ese medio: volátil, imprevisible, sin ninguna medida
objetiva de las consecuencias, subjetivo en su trabajo, maleable, resistente, rebelde,
acomodaticio, efímero, limitado. Una chispa nacida para inquietar, y más bien apagada.”
Es importante que se tenga en cuenta que en las relaciones humanas, y la psicoterapia lo es
por excelencia, el modelo teórico que más cercano podría resultar, sería de marcado
carácter cualitativo y fluido.
Almendro (2002) refiriéndose a la necesidad de un cambio en los paradigmas que pretenden
abordar la psicoterapia y la experiencia humana de una forma lo más cercana posible,
sostiene que: la psiquis, como proceso, necesitaría ser formulada como intrínsecamente
inestable, es decir, caótica, perteneciente a esos sistemas de estabilidad relativa cuyo
equilibrio surge precisamente de la inestabilidad, el cambio y la variabilidad.
Teniendo en cuenta lo expuesto hasta ahora y teniendo como foco principal el proceso
terapéutico, a continuación se abordan las diferentes fases y aspectos de éste.
4.2 Para comenzar la sesión
La clave de la Terapia Gestalt reside en la consideración fenomenológica de lo que está
sucediendo en el Aquí y Ahora de la sesión.
Es en este punto donde cobran todo su sentido las palabras de Tolle (2001):
“Lo que usted considera pasado es una huella en la memoria almacenada en la mente de un
Ahora anterior. Cuando usted recuerda el pasado, reactiva la huella de la memoria, y lo
hace ahora. El futuro es un Ahora imaginado, una proyección de la mente, Cuando llega el
futuro, llega como el Ahora. Cuando usted piensa en el futuro, lo hace ahora. El pasado y el
futuro no tienen realidad propia.”
Un referente importante en cuanto al entramado de la metodología en Terapia Gestalt, es la
combinación inseparable del espacio y el tiempo por un lado y la toma de conciencia por el
otro. El objetivo fundamental para la Terapia Gestalt de cualquier proceso psicoterapéutico
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es que cada persona en su Aquí y Ahora llegue a un nivel de conciencia que le permite
atender a sus necesidades en cada espacio-tiempo concreto de forma fluida.
En este sentido, Perls, Hefferline y Goodman (1951) señalan:
“La terapia consiste en analizar la estructura de la experiencia real, en el aquí y ahora de
la situación presente, "sea cuál sea el grado de contacto que se tenga"; no tanto lo que se
está experimentando, recordando, haciendo, diciendo, etc. sino cómo es recordado lo que
se recuerda, ó cómo se ha dicho lo que se ha dicho, con qué expresión facial, con qué
tono de voz, qué sintaxis, qué postura, qué sentimiento, qué omisiones, qué atención o
falta de atención se tiene hacia la otra persona. Esto acrecienta el contacto, amplía la
consciencia inmediata o awareness de la vivencia de la relación organismo/entorno en el
aquí y ahora de la situación real y energetiza el comportamiento, dando lugar a una
gestalt fuerte, que es, por sí misma, curativa ya que es "la integración creativa del
problema".
En referencia a este aspecto es conveniente citar a Stoehr (1994) cuando recuerda que: La
contribución de Goodman a la teoría de la terapia gestáltica, consiste en su insistencia en
que el darse cuenta, o el percatarse, sólo puede desarrollarse plenamente en un presente
en transcurso.
Previo al encuentro, en primer lugar el terapeuta tiene que ser consciente de cómo se
encuentra en el momento de la sesión, es decir: ¿Qué asuntos inconclusos anteriores a la
sesión puede estar interfiriendo en su proceso de contacto con el paciente?
Esto no se trata sólo de asuntos anteriores en el proceso terapéutico con el paciente que
tiene delante, sino también de aquellas cuestiones que puedan suponerle algún tipo de
inconveniente para estar centrado y a disposición de la experiencia relacional que está
teniendo lugar.
Una de las formas por medio de la cual el terapeuta puede limpiarse de todo aquello que no
es de la sesión, es por medio de la capacidad para poner los asuntos entre paréntesis.
Dependiendo de si es una primera entrevista o no, los datos o elementos a los que el
terapeuta puede prestar atención son unos u otros.
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En el inicio de la primera sesión, preguntas de tipo formal y en cierto modo relacionadas
más con la educación y las buenas costumbres, pueden permitir disminuir la tensión inicial
que pudiera aparecer sobre todo desde la posición del paciente.
A continuación la pregunta a formular conviene que sea lo más amplia y ambigua posible
para que no suponga un interferencia con el modo de expresarse el paciente. Por ejemplo:
¿Qué tal?, se trata de no dar ninguna clave de relación, de modo que sea el paciente el que
vaya proponiendo la forma de relación.
Conviene recordar que todo aquello que pasa durante la sesión tiene un significado y
muestra algo del paciente y/o de la relación terapéutica. Sin embargo, no hay que olvidar
que el paciente y el terapeuta son dos mundos y puede que para ambos el significado sea
muy diferente.
El primer objetivo para que una terapia tenga éxito, es el alcanzar un nivel de empatía entre
terapeuta y paciente, de modo que ambos experimenten la sensación de estar en contacto
con el otro.
En el caso de la primera sesión, conviene que el terapeuta localice los sistemas
representacionales con los que el paciente se maneja de forma preferente.
Tal como se ha observado en la P.N.L. (consultar el material del taller: Fundamentos de
Programación Neurolingüística), se propone que la utilización del mismo sistema
representacional de la persona que habla, favorece la sensación de ser comprendido y de
aumentar la confianza respecto de quien escucha. La detección de los sistemas
representacionales se puede llevar a cabo por medio del análisis de los predicados y de los
movimientos oculares.
Uno de los riesgos que puede conllevar la cantidad de información que se transmite en
terapia, es la presuposición y/o el olvido de lo que el paciente ha dicho. Para el terapeuta
puede ser útil no dar como obvio nada que no sea manifiesto y dicho por el paciente.
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Conviene tener presente que en la situación de diálogo que se crea entre terapeuta y
paciente van a darse todo un cúmulo de aspectos y matices que van a ir más allá de lo
observable. Todo diálogo es una expresión verbal de experiencias más amplias, ricas e
intensas. En esta dirección Levy-Valensi (1962) plantea: La riqueza del lenguaje se explica
en todos los casos por la prioridad del significado sobre el signo.
De este modo, se puede asumir que en el marco de la sesión terapéutica: El enfermo en
tratamiento y toda persona sometida a la regla fundamental de que, diciendo todo, dice
más de lo que piensa, expresa en su lenguaje una significación que lo supera. Así que en el
discurso del paciente, siempre es necesario atenderlo más allá de las palabras.
Hayakawa (1953) incide en un sentido similar, el de la importancia del impacto del discurso
en el modo de vivir de las personas, cuando afirma: Todo estudio profundo del significado,
en qué consiste, cómo se produce, cómo puede ser manipulado es implícitamente una
contribución a la psicología de la acción.
Ilustración 1. Aspectos a considerar en el primer contacto con el paciente
Comienzo de la Sesión
Consideración
fenomenológica del
AQUÍ Y AHORA
Del
Terapeuta
Poner entre
paréntesis
Asuntos pendientes que
puedan interferir en el
contacto
En la primera entrevista:
Deteccion de los sistemas
representacionales
Cliente
Considerar si se
trabajan o no
siempre que no sea
la primera entrevista
Preguntas amplias que
favorezcan las respuestas
del cliente
Fuente: Ramos, M. (2011)
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La Terapia Gestalt se define como una terapia de lo obvio, de ahí que durante el encuentro
con el paciente, se tome en cuenta lo obvio, como fuente de la experiencia y guía para el
trabajo durante la sesión.
Tras unos momentos de conversación más o menos informal, en los que el terapeuta puede
ir percibiendo la forma en que el paciente estructura y codifica su experiencia, se le puede
pedir al paciente que concrete, si es que no lo ha hecho, el motivo de consulta o problema
actual.
Ilustración 2. Guía para el planteamiento de los objetivos del proceso terapéutico
En este punto del proceso, y aunque ya se ha hecho referencia anteriormente a esta
cuestión, conviene recordar los aspectos que propone Hayakawa (1953) para poder llevar a
cabo de forma adecuada la acción de escuchar:
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"La regla es fácil de enunciar, pero no siempre es fácil de seguir: que nos abstengamos de
estar de acuerdo o en desacuerdo con un orador, que nos abstengamos de alabar o
censurar sus puntos de vista, hasta estar seguros de cuáles son esos puntos de vista.
Escuchar significa tratar de ver el problema de la manera que el que habla lo ve -que
significa no "simpatía" que es sentir con él sino "empatía", que es experimentar con él.
Otra cosa que conviene vigilar es el hábito de generalizar a partir de las observaciones del
orador. Es solamente otra manera de decir que mientras el resultado de comunicaciones
emitidas con éxito es la auto-satisfacción, el resultado de comunicaciones recibidas con
éxito es el auto-conocimiento."
Es necesario disponer de un modo sistemático para recibir la información del paciente. La
Programación Neurolingüística brinda un instrumento de inestimable valor: el Metamodelo el
cual se muestra de modo esquemático en el cuadro 1:
Cuadro 1. Ideas para utilizar el Metamodelo
IDEAS PARA UTILIZAR EL METAMODELO
1) Estar en Rapport
2) Usar un tono de voz suave y una velocidad de habla moderada
3) Mantener tu atención en el objetivo. Usar el tiempo que sea necesario, de un modo
relajado, directo y preciso
4) Usar frases suavizantes antes de los desafíos, por ejemplo:
• Me imagino que….
• ¿Me puedes decir….?
• Siento curiosidad por…
5) De vez en cuando repetir las palabras de los interlocutores. Asegurarse de que
sean las mismas palabras que fueron utilizadas
6) Si el interlocutor no sabe por dónde empezar, se le puede ofrecer un surtido, con
tal que se observen las siguientes normas:
•
•
•
Que exista una larga pausa del hablante antes de empezar a hablar
Que el comportamiento no verbal del sujeto indique que tiene una
representación interna de lo que va a decir
Que el hablante parezca estar entrando en un estado de confusión (y que
el terapeuta quiera evitarlo)
Estas estrategias pueden dar una información que puede proporcionar el conocimiento de
los elementos siguientes:
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•
Figura: Qué es lo que el paciente resalta como lo más importante
•
Fondo: Sobre
qué
presupuestos y experiencias se asienta lo que el paciente
considera como destacable
•
Contexto: Marco en el que se desenvuelve lo que el paciente considera como motivo
de consulta
Villegas (1996) hace hincapié en algunos extremos, que se muestran a continuación,
referidos a las características que se pueden encontrar en la demanda de los pacientes. En
el artículo de referencia escribe: Una de las primeras que debe abordar el psicoterapeuta en
el encuentro inicial con un paciente es la relativa a la acogida y análisis de la demanda de
ayuda.
En muchas ocasiones el escuchar los planteamientos del paciente aporta una información
1
que contiene muchos detalles de carácter analógico. También es importante atender a la
parte digital del discurso del paciente y en muchos casos, para asegurar que se alcanza una
comprensión adecuada, Villegas (1996) recomienda hacer uso, además del Metamodelo,
2
reseñado anteriormente, de la reformulación .
En todo momento es necesario tener presente que el terapeuta y el paciente son la
expresión de dos modos de estar en el mundo diferentes. La diferencia/similitud entre los
modelos del mundo de terapeuta y paciente supone no sólo la posibilidad o no de que la
terapia se pueda llevar a cabo, sino también el reflejo para los otros de cómo evalúan su
relación con el mundo en el que viven. Qué les resulta importante y qué no, cuáles son su
valores, sus limitaciones, sus creencias etc.
1
Watzlawick y otros (1967) proponen dos aspectos en la comunicación humana:
a) Digital: el que se transmite a través de símbolos lingüísticos o escritos, y será el vehículo del contenido de la comunicación.
b) Analógico: vendrá determinado por la conducta no verbal (tono de voz, gestos, etc.) y será el vehículo de la relación.
2
Por “reformular” se entiende: Expresar lo que otra persona ha dicho. Resumido: Más corto, más simple. Clasificado: Más
estructurado. Con Palabras Clave: Centrándose en lo esencial.
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Ilustración 3
Fuente: (desconocida)
En la fase inicial del proceso terapéutico, es necesario tener siempre presente que esa
diferencia de visión del mundo y de la forma de traducirlo a palabras, es la expresión de
cómo el paciente construye la experiencia problemática que le conduce a terapia.
Sánchez (2008) señala un ejemplo de esta forma específica que cada paciente tiene de
hablar y que muestra su modo de construir su experiencia problemática cuando escribe:
“Puede resultar muy útil empezar a poner la atención en lo que hasta ahora ha
permanecido en el fondo, los neuróticos se muestran muy sensibles a las manipulaciones
ajenas, a la forma como se sienten tratados, pero son muy poco conscientes de la
manera cómo ellos tratan a los demás y muy poco claros a la hora de mostrar sus
necesidades”.
Clarificar el discurso y el conjunto de la verbalización sin perder de vista todos los mensajes
que a nivel fenomenológico emite el paciente puede ser la mejor forma de sentar las bases
de un proceso terapéutico consistente.
Conviene asumir una posición más de escucha que de intervención durante el proceso en el
que el paciente expone su motivo de consulta y los planteamientos en los que éste se
sustenta.
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Ilustración 4. Elementos a tener en cuenta en el proceso terapéutico
Dentro del proceso terapéutico conviene tener un nivel de información lo suficientemente
alto como para que la fantasía del terapeuta tenga que jugar un papel importante sólo en lo
relativo a la elaboración de experimentos. Por más que el paciente ofrezca pistas para
adivinar (a través de todo lo que vive y de lo que dice) en lo que ha podido fallar en la
esfera de sus necesidades psíquica y somáticamente vitales, pide efectivamente que el
terapeuta ocupe un lugar que, muy esquemáticamente, puede ser considerado como
maternal, de contención y de apoyo.
Desde la sesión inicial conviene reunir una serie de datos respecto de la historia vital del
paciente.
Básicamente se usa la anamnesis como medio de recogidas de datos y como una forma
adicional de iniciar la relación terapéutica.
Sus apartados suelen ser frecuentes estos son: motivo de consulta, antecedentes familiares
y personales, área de la tareas de vida problemática en la actualidad, Diagnóstico DSM-IV e
intervenciones iniciales sintomáticas (psicofarmacológica y/o psicológica).
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Suele discurrir entre la primera y segunda sesión.
La elaboración de una ficha de identificación del paciente puede realizarse de diferentes
maneras, pero ha de recoger como mínimo una serie de datos. A saber:
•
Nombre
•
Edad
•
Sexo
•
Dirección
•
Teléfonos
•
Nivel Socio-Económico
•
Creencias Religiosas
•
Ocupación
•
Estudios
•
Estructura Familiar
En el I.T.G. se utiliza una versión del cuestionario de Historia Vital de Lazarus3, al que se
adjunta el T.P.G. (Test de Psicodiagnóstico Gestalt) de Héctor Salama, lo cual permite
conocer simultáneamente el proceso que la persona ha vivido hasta llegar a terapia, así
como la situación actual en la que se encuentra el paciente.
En este plano la incidencia del terapeuta es muy importante, como señala Haley (1996): La
primera entrevista tiene por tarea terapéutica definir un problema solucionable e iniciar un
cambio. Esto sólo puede suceder si la sesión la organiza el terapeuta.
Es necesario tener en cuenta que el encuentro entre paciente y terapeuta tiene unas
características especiales que en todo momento van a suponer diferencias cualitativas. En
este sentido Villegas (1996) señala:
3
La traducción que se utiliza es una versión que inicialmente realizada por Manuel Ramos como práctica en un curso de Doctorado
impartido por la profesora Pilar Barreto y que posteriormente se ha ido enriqueciendo con matices y aportaciones de diferentes
profesionales del equipo del ITG.
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“En toda situación de demanda de ayuda tenemos, como mínimo, tres elementos en juego:
i. Un sujeto individual o colectivo con una necesidad o carencia, vividas subjetivamente
como tales.
ii. Unos recursos (supuestamente) apropiados para cubrir esta carencia o necesidad.
iii. Un agente social especializado en la prestación de tales recursos.”
Una referencia interesante de lo que se puede entender la metodología adecuada en este
momento del proceso terapéutico la proporciona Fromm-Reichman (1950) cuando de modo
esquemático alude al método de trabajo de Goldstein y lo recoge en El método de
Goldstein, el cual consiste en:
i.
Considerar inicialmente todo el fenómeno presentado por el organismo.
ii.
Describir correctamente el fenómeno observado
iii.
Describir cuidadosamente la condición del organismo cuando surgen las respuestas
(afasia, agnosia, apraxia)
Una primera línea de trabajo puede ir en la dirección de clarificar la significación de datos
como el nombre, si han utilizado o utilizan algún tipo de sobrenombre o diminutivo referido
al paciente. Y en caso afirmativo quiénes y en qué época.
Al igual que le sucede al paciente con el terapeuta, éste tiene en el primer encuentro ante sí
a una persona con una determinada apariencia física.
De la observación del aspecto físico del paciente, el terapeuta va a obtener una serie de
datos que en cualquier momento va a poder utilizar como elementos que le permitan al
paciente aumentar su conciencia de sí mismo. En muchas ocasiones el descuido en lo que a
la indumentaria y/o a la higiene personal, pueden ser indicadores de trastornos
psicopatológicos graves.
Desde el nivel congruencia entre el discurso y la postura, hasta la forma de vestir, el
peinado, la expresividad de su rostro, etc., van a suponer instrumentos a disposición del
terapeuta en su labor.
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La observación es vital para reunir información visual sobre lo que le ocurre al paciente, lo
que dice, hace o cómo se comporta. En la entrevista se interpreta lo que puede padecer el
paciente, a partir de lo que dice y de lo que el terapeuta puede observar (lenguaje verbal y
lenguaje no verbal). Por lo tanto, es muy importante para el diagnóstico tanto la entrevista
como la observación.
La capacidad de establecer relaciones entre aspectos que el terapeuta percibe en el estar
del paciente, puede ser una fuente de recursos y caminos a disposición del terapeuta en su
acompañar al paciente. Es de recordar que toda conducta es comunicativa y expresiva de
estados internos. Por tanto, todo aquello que el paciente muestra en la sesión, es material
que conviene tener presente para el proceso psicoterapéutico.
Ilustración 5. El maestro de escuela
Fuente: xgfkcpm.wordpress.com (sin fecha)
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Ilustración 6. Aspectos a considerar en el primer encuentro con el paciente
La entrevista psiquiátrica tradicional en sus inicios ha tenido como modelo la entrevista
médica general, el énfasis ha girado en forma gradual hacia la interacción pacienteentrevistador, una evaluación más flexible de los problemas predominantes, centrada en la
comprensión del paciente de sus conflictos, y ligando el estudio de la personalidad del
paciente con el de su conducta en la entrevista.
De acuerdo con Kernberg (1984), la naturaleza del trastorno, la motivación y capacidad
para la psicoterapia, pueden evaluarse en la interacción corriente con el entrevistador,
establece un lazo inmediato entre la psicopatología del paciente y la indicación para
tratamiento psicoterapéutico, también se centra en las resistencias. Las manifestaciones
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clínicas de los patrones del carácter que el paciente demuestra en la entrevista, se utilizan
para fines diagnósticos.
Conviene recordar que en ningún momento hay que llegar a conclusiones definitivas en lo
relativo a lo que significa para el paciente lo que está siendo observado por el terapeuta.
Desde un punto de vista metodológico, se puede afirmar que lo que el terapeuta observa
tiene múltiples lecturas, y muy a menudo van a ser diferentes, por lo que conviene ser
prudentes y flexibles en cuanto a su significación.
Avanzando en la exploración sobre el Aquí y Ahora del paciente, el terapeuta ha de ir
centrando su atención en las siguientes áreas:
i.
Afectiva: Cómo es la expresión a través de la que aparece el estado emocional, cuáles
son las diferentes manifestaciones. Es necesario recordar que las expresiones
emocionales son mensajes potentes de comunicación no verbal. Como se parte de la
base de que el paciente en el marco de la sesión, mantiene su modo de ser/estar en
el mundo y cómo las expresiones emocionales, regulan la manera en que los demás
reaccionan ante los otros, se puede tener a disposición la muestra de cómo
contribuyen los afectos del paciente en el motivo de consulta.
ii.
Lenguaje: El tipo de vocabulario, expresiones, muletillas, etc., son una fuente muy
rica de información en lo relativo a cómo está estructurando y viviendo el paciente su
experiencia. Con la forma de hablar, cada persona construye una buena parte de su
experiencia de ser/estar en el mundo. Prestar atención al lenguaje es una forma de
conocer cómo se articula la estructura de la experiencia. Como afirma Kernberg
(1984): las respuestas del paciente son de importancia primordial para diferenciar las
estructuras neurótica, límite y psicótica.
iii.
Pensamiento: Cuando el paciente aborda el campo de sus pensamientos va a mostrar
la congruencia o incongruencia con respecto a la realidad que está viviendo. Las ideas
incoherentes, las fantasías que él piensa, van a ser también un referente de bastante
importancia de cara a que el terapeuta vaya conociendo el mundo del paciente y
cómo éste lo conceptualiza.
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Cuando surgen las ideas de la mente no lo hacen en forma aislada o desordenada,
por el contrario, tienden a relacionarse entre sí desde su principio o antecedentes
hasta llegar a una meta final o conclusión, quiere decir que están determinados por el
principio de la realidad y de la verdad. Cuando lo anterior ocurre, se forman las ideas,
conceptos, razonamientos y finalmente los pensamientos, por lo tanto, el
pensamiento normal del género humano se designa con el nombre de pensamiento
lógico y racional, en cambio en las enfermedades psiquiátricas no ocurre lo anterior y
al elaborar el examen mental del paciente y valorar el pensamiento se examinan tres
aspectos:
iv.
•
Tipo de pensamiento
•
Curso o progresión del pensamiento
•
Contenido del pensamiento
Juicio: Dentro de esta área el terapeuta se va a encontrar el grado de conexión del
paciente con la realidad. Hay que tener una especial sensibilidad para poder llegar a
diferenciar lo que para el paciente son metáforas de lo que son expresiones realistas.
El discurso del paciente es el que va a mostrar hasta qué punto hay una línea de
continuidad que permita comprobar una coherencia en la exposición. De acuerdo con
Kernberg (1984): La prueba de realidad se refleja en la capacidad del paciente para
empatizar con la percepción del entrevistador en estas características de la
interacción, clarificar si el paciente tiene una estructura psicótica indicaría que el
paciente no es límite. El sentido de identidad del paciente diferencia la patología límite
del carácter (caracterizada por difusión de identidad) de la patología no límite (donde
la integración de la identidad está intacta).
v.
Orientación espacio-temporal de la persona: En casos muy acentuados de trastorno,
la persona va a verse afectada hasta el extremo de tener dificultades en lo relativo a
su identidad y su ubicación en el mundo como persona. Preguntas del tipo: ¿Quién
soy?, ¿Cómo me llamo?, ¿Dónde estoy?, etc., pueden en algunos casos resultar de
difícil contestación.
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vi.
Cognitivo-Volitiva: La capacidad cognoscitiva y el deseo de llevar a cabo los
propósitos, constituyen un área de capital importancia en relación con el desarrollo
del proceso terapéutico. Se trata de averiguar si el paciente sabe lo que quiere hacer
y lo hace.
vii.
Motricidad: En multitud de situaciones la capacidad de llevar cabo movimientos y
gestos está afectada por el nivel de la problemática que el paciente está
experimentando. También de modo inverso la dificultad para desenvolverse a nivel de
movimiento supone un conflicto para el que el paciente pide ayuda.
Como criterio general y antes de iniciar un proceso terapéutico se destacan todos aquellos
problemas orgánicos y fisiológicos que pudieran suponer impedimentos o condicionantes
extremos para la fluidez del proceso terapéutico.
Una forma útil de conservar y recopilar toda esta información, así como las posibles
variaciones que vayan sucediendo a lo largo del proceso de la terapia, es la confección de
una Historia Clínica, en la que aparezcan reflejados todos estos datos y que sea de uso
exclusivo del terapeuta. Este documento también puede ser de gran ayuda en el caso de ser
necesaria una supervisión.
En la medida que el terapeuta tenga referentes claros y fiables del conjunto del proceso
terapéutico va tener más posibilidades de aprender de lo hecho.
Además de los datos mencionados anteriormente conviene que el terapeuta investigue lo
relativo a la Historia del Padecimiento Actual.
El motivo de consulta se puede considerar como la punta de un iceberg. En cierto modo es
la parte más visible, aunque no necesariamente la más voluminosa del padecimiento que el
paciente está experimentando. Al ser reflejo de algo más el terapeuta ha de tener siempre
la precaución de no confundir la parte con el todo.
El objetivo terapéutico desde la perspectiva del enfoque gestáltico no reside en curar a la
gente de su psicopatología, este es un concepto propio de enfoques positivistas cercanos a
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los modelos médicos clásicos, sino más bien acompañar al paciente en su aprendizaje para
hacer frente a las contradicciones y paradojas con las que se encuentra en su existencia
cotidiana.
Una de las situaciones frecuentes ya desde el principio del proceso terapéutico es
acompañar al paciente en su vivencia de la ansiedad. Al no evitarla, es posible convertirla en
un instrumento valioso que le ayude al paciente a estar más conscientes de la realidad. Se
necesita abrazarla y comprenderla, si se quiere vivir la vida con toda su intensidad.
Resulta muy conveniente recordar aquí a Vázquez (sin fecha) quien en su Homenaje a Laura
Perls escribe: En el proceso terapéutico, la finalidad de la terapia es apoyar las
interrupciones al contacto, en el aquí y ahora de la sesión, para que este se restablezca
pero, como dice Laura Perls, "el objetivo de la terapia es crear el apoyo necesario para
permitir que reorganicemos y re-encaucemos nuestra energía. No es posible el contacto si
no hay apoyo terapéutico. Efectivamente, no se puede construir una casa, si no se cuenta
con el suelo, con el terreno para poderla construir.
Cada sesión terapéutica tiene sus propias peculiaridades para permitir, potenciar y
restablecer el contacto, pero es necesario como paso primero, el apoyo, esto es, que tanto
el terapeuta como el paciente, aporten al campo de interacción una serie de condiciones. El
apoyo en general son todas las condiciones del campo, todas las funciones del campo. Por
lo tanto, el apoyo terapéutico es un requisito del campo, es una función del campo. De
acuerdo con Vázquez (sin fecha) El apoyo es el fondo sobre el que se destaca (existe) y se
forma una gestalt significativa: la experiencia actual, es algo compartido, es algo que el
terapeuta debe aportar y algo, diferente, que el paciente tiene que aportar por su parte.
Igualmente Vázquez (sin fecha) aporta una referencia al significado que para el paciente
tiene el acudir a terapia, cuando afirma:
“Partimos de la base de que el motivo por el que un paciente acude a terapia es porque
tiene un problema. En mi opinión, ese no es el motivo principal. El paciente,
efectivamente, tiene un problema pero, lo que le hace acudir a terapia es que no es
capaz de solucionarlo por sí mismo. Busca aprender a resolver su conflicto. Ha agotado
sus posibilidades y pide ayuda. En este pedir ayuda y en cómo aprende a resolver su
problema está la clave del proceso terapéutico. Es la interacción de las relaciones entre
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paciente y terapeuta, en el aquí y ahora de la situación, lo que le va a posibilitar, en
primer lugar, desplegar con todo su poderío, los recursos empleados hasta ese momento
para resolver sus conflictos en sus relaciones interpersonales cotidianas. (Recordemos
que no existe ningún problema humano ni personal que no se de en un campo
organismo/entorno. "Recordemos que cuando hablamos... siempre nos referimos al
campo de interacción organismo/entorno, y no a un animal aislado" ), va a mostrarle al
terapeuta, cómo hace para relacionarse, cómo hace para satisfacer sus necesidades,
cómo hacer para conseguir de su entorno lo que necesita y, por lo tanto, va a enseñarle
cómo fracasa al hacerlo”.
De acuerdo con lo anterior, se puede afirmar que la clarificación va a ser en sí misma
terapéutica. El hecho de averiguar los motivos que hay detrás de la petición de terapia, es
en sí mismo avanzar en el proceso del Darse Cuenta. Una forma de propiciar que el paciente
se dé cuenta de sus motivos, es proponiéndole que responda preguntas tales como:
•
¿Qué me motiva a comenzar una terapia precisamente ahora?
•
¿Desde cuando estoy planteándome que quiero empezar?
•
¿Qué significa para mí buscar ayuda?
•
¿Quién me envía, y cómo es que le hago caso?
•
¿Qué espero del terapeuta y de la terapia?
En la fase inicial de la terapia es donde se van a tener que concretar los objetivos y
condiciones que van a definir la terapia. La tarea del terapeuta ha de ir dirigida a confrontar
algunas de las fantasías con las que los pacientes acuden a terapia. Por ejemplo: el creer en
los milagros, en la cura mágica, puede ser un impedimento y un motivo de frustración para
terapeuta y paciente.
En este periodo, se trata de averiguar cómo ha llegado el paciente a la decisión de
comenzar. Conocer detalles de este proceso va a permitir al terapeuta saber y al paciente
darse cuenta de cómo funciona en el mundo en aquellos aspectos en los que experimenta
un problema.
En Villegas (1996) se puede encontrar una referencia al impacto que puede suponer para un
paciente iniciar y mantener un proceso terapéutico, cuando afirma:
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“La prestación eficaz y no ofensiva de ayuda requiere un reconocimiento y aceptación
explícita de la misma por parte del demandante. Para ello es indispensable que el posible
beneficiario de ayuda experimente una necesidad, no pueda satisfacerla por sí mismo y
emita un requerimiento manifiesto de ayuda. De lo contrario la prestación de ayuda puede
provocar rechazo y/o humillación.”
Dependiendo del tipo de problemática que el paciente traiga a terapia y la estructura de su
personalidad, el significado de la recepción de ayuda también va a ser distinto.
El paso siguiente en aras al conocimiento del paciente como persona que en su Aquí y
Ahora encarna y expresa una historia vivida, es el de conocer la Historia de su Desarrollo.
Los detalles relativos al embarazo de su madre, el parto, el lugar y las circunstancias de su
nacimiento, los factores que marcaron su primer año de vida. Cómo fue su alimentación y el
desarrollo motriz. Muchas de las características presentes pueden estar influenciadas por la
valoración que la persona hace de su primera infancia.
La experiencia de su inicio de asistencia a la guardería o al colegio, también son datos
relevantes en la imagen que como persona ha ido construyendo el paciente.
El tipo de juguetes que tuvo, los juegos preferidos, fantasías y sueños que recuerda de
aquella época, también pueden ser un conocimiento útil para el terapeuta.
En lo relativo a la Historia Escolar, detalles como los maestros, compañeros, calificaciones,
nivel de estudios alcanzados y circunstancias que lo condicionaron, también van a suponer
una panorámica útil para conocer a la persona. Muchas veces el no terminar los estudios o
la forma en la que se terminaron, van a servir de paralelismo respecto del mundo laboral y
la forma en que el paciente se desenvuelve en él.
La Historia Familiar narrada por el paciente, va a dar una perspectiva muy rica en cuanto a
los componentes del mundo afectivo y relacional y a cómo lo ha vivido.
La dinámica existente entre los diferentes subsistemas: Padres, Hermanos, Abuelos, Pareja,
Hijos, Nietos, puede proporcionar datos que el paciente va a estar experimentando. Se
concluye de manera positiva, de uno u otro modo, una visión gráfica por medio de un
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genograma4 para poderlo tener presente durante el proceso y usarlo como un instrumento
para aumentar la conciencia y el impacto de los vínculos familiares.
La existencia de animales de compañía también es un dato interesante en relación con el
mundo afectivo del paciente y como se maneja con él.
En otra vertiente, la Historia Laboral, también es un aspecto en el que la forma de estar en
el mundo del paciente va a reflejarse con nitidez. En muchas ocasiones va a ser de gran
paralelismo con el periodo estudiantil.
Las actitudes de su entorno y las vivencias personales en relación con la esfera de la
sexualidad y la valoración que de ella se hace, permite elaborar la Historia Sexual del
paciente. Es interesante llevar a cabo la indagación en esta faceta con delicadeza y cuidado,
así mismo, la comunicación no verbal y analógica va a permitir descubrir gran cantidad de
detalles en cuanto a como lo vive el paciente.
La existencia de enfermedades, especialmente las relacionadas con el ámbito de la salud
mental en el entorno familiar del paciente, es un dato que conviene conocer, tanto en el
sentido en que le puedan afectar debido a factores hereditarios, como a lo problemático en
cuanto a la convivencia. Conviene pues elaborar una Historia Medico-Hereditaria en la que
se recojan tanto a nivel personal como de entorno enfermedades psicosomáticas,
hospitalizaciones significativas, beneficios secundarios que se hayan podido mantener de las
enfermedades.
Como último componente de la historia clínica el terapeuta ha de abordar la Historia
Personal en la que han de quedar reflejados: Actitudes, Rasgos de personalidad, Miedos,
Inseguridades, Sociabilidad, Hobbies, Deportes, Aficiones, etc.
Todo esto va a ser lo que componga la Historia Clínica, que permite elaborar un Diagnóstico
Clínico en el más amplio sentido de la palabra.
4
El GENOGRAMA (McGoldrick M, Gerson R. 1987) es una representación gráfica de un sistema familiar multi generacional (por lo
menos tres generaciones), que registra información sobre los miembros de esa familia y sus relaciones. Su estructura en forma de
árbol proporciona una rápida "gestalt" de las relaciones familiares y es una rica fuente de hipótesis sobre cómo un problema clínico
puede estar relacionado con el contexto familiar y su evolución a través del tiempo.
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Ilustración 7. Información necesaria para la elaboración de la Historia Clínica
Fuente: Ramos, M. (2011).
La creencia tan difundida en el campo de la Terapia Gestalt de que los diagnósticos no
sirven para mucho, no deja de ser el reflejo de una polaridad. Si se mantiene que la
persona es un todo en relación con un ambiente, el dejar fuera de consideración elementos
que permiten tener una conciencia más clara de lo que le esta sucediendo al paciente, no
parece recomendable.
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El poder único de la Terapia Gestalt se manifiesta en la medida en que el terapeuta puede
permitirse estar comprometido en un contacto intenso con su paciente, apoyándose sin
duda en un fondo clínico, técnico y teórico que sea lo más rico posible.
Uno de los instrumentos de diagnóstico más utilizado y también más criticado es el DSM III
(R) o IV (Manual de Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales). La estructura, tal y
como está construida, de la nosología del DSM permite reflejar el carácter sistémico y las
múltiples facetas de la experiencia de los pacientes.
Este sistema concuerda con un concepto familiar para los terapeutas gestálticos, la teoría de
campo. A este respecto Lewin (1969) afirma que:
“Al tratar los problemas que conciernen a las energías psíquicas y a las tensiones
correspondientes no debemos olvidar que se mantienen en una posición dentro de
sistemas psíquicos definidos y que por tanto, deben ser considerados desde unos puntos
de vista (teoría gestáltica) válidos para dichos sistemas.”
Dejar de lado conexiones y estructuras que definen a los seres humanos es una manera de
caer en la distorsión y/o parcialización que hace confundir el todo con las partes.
Gracias a la forma en que está planteado el trabajo de Celedonio Castanedo y el del T.P.G.
de Salama, es posible establecer comparaciones entre los modos de diagnosticar en Terapia
Gestalt, en base a los bloqueos en el Ciclo de la Experiencia, y las categorías que establece
el DSM.
No obstante conviene tener en mente la idea de flexibilidad y temporalidad que debe
presidir siempre un diagnóstico. A través de la perspectiva gestáltica la psicopatología se
contempla desde el ángulo de los temas en proceso. En otras palabras: ¿dónde, cuándo y
cómo una perturbación o una disfunción se manifiestan y cómo se mantienen?
El terapeuta gestáltico es más eficiente cuando adopta la actitud fenomenológica en la que
se tiende a describir los fenómenos antes que a imputarles un significado, a observar lo que
ocurre en la frontera-contacto antes que a elaborar hipótesis con respecto a los años de
infancia del paciente.
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Es una perspectiva diagnóstica más funcional que etiológica.
Dentro de los cinco ejes que plantea el DSM es posible establecer una relación con los
conceptos de Figura, Fondo y Contexto mencionados anteriormente de la siguiente manera:
Cuadro 2. Relación entre los ejes del DSM IV y los conceptos de Figura, Fondo y Contexto
Eje
Descripción
Eje I
Trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención
clínica
Eje II
Trastornos de la personalidad. Retraso mental.
Eje III
Enfermedades médicas
Eje IV
Problemas psicosociales y ambientales
Eje V
Evaluación de la actividad global
Relación
Figura
Fondo
Contexto
Fuente: Ramos, M. (2011).
De este modo se tiene todo un mapa bio-psicosocial.
La existencia de determinados rasgos de personalidad pueden no coincidir con el Aquí y
Ahora que presenta el paciente. Mientras que el Eje I es cambiante y tiene que ver con las
necesidades del Aquí y Ahora, el Eje II es más permanente y el Eje V muestra el
funcionamiento a nivel global del individuo.
En base a esto se puede comprobar el nivel de toma de contacto con las tres zonas de la
experiencia:
•
Zona Interna: De la piel hacia dentro, sensaciones corporales
•
Zona Externa: De la piel hacia fuera
•
Zona de Fantasía: Ideas, pensamientos, etiquetas, etc.
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La búsqueda de ayuda terapéutica supone algún déficit en:
• Afecto por sí mismo
• Seguridad
• Decisión
• Confianza
• Valor
• Responsabilidad
• Compromiso
• Integración
Dentro de la sesión terapéutica, Cliente y Terapeuta componen un sistema en el que
dependiendo de la fluidez y profundidad de la comunicación el proceso va a ser útil o no.
La conciencia por parte del terapeuta de lo que está sucediendo en cada momento va ser
imprescindible desde un punto de vista metodológico en aras a una labor útil.
Estar en el mismo sistema representacional del paciente va a ayudar a que el proceso sea
más fluido.
Cuando el paciente plantea un tema, el objetivo del terapeuta es favorecer que aquél llegue
a entrar en contacto con las tres zonas de la experiencia. Por ejemplo: Cuando el paciente
afirma: estoy molesto con…, una forma de abordaje desde las diferentes zonas puede ser
preguntarle:
•
Zona Externa: ¿Qué te dijo?
•
Zona Interna: ¿Cómo te sientes al escucharlo?
•
Zona de Fantasía: ¿Qué te dice esto de ti?
Lógicamente puede ser necesario un trabajo encaminado a que el paciente se dé cuenta de
como se encuentra en el momento. Muchas veces el trabajo inicial en la sesión va a ser el
que el paciente llegue a darse cuenta de cómo está, las respuestas ambiguas son a menudo
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una forma de evitación por parte del paciente. Aquí puede ser útil para el terapeuta utilizar
el metamodelo de P.N.L.
En el caso de que el paciente llegue a encontrar dificultades para poder contactar con
alguna zona de experiencia, al terapeuta puede serle de utilidad detectar en que fase del
Ciclo de la Experiencia se está quedando bloqueado el paciente.
En cada sesión el trabajo va ser con el emergente que el paciente presente. Sin embargo,
muchas veces esto va a requerir de un proceso de caldeamiento previo. La habilidad del
terapeuta va a permitirle detectar aquellos aspectos desde los que el paciente puede
comenzar a elaborar su tema.
En la relación terapéutica se pasa, como en cualquier otro sistema por diferentes fases, que
van a estar determinadas por el tiempo la calidad de la relación, la confianza que cada
miembro deposita en el otro, etc. Estas fases son:
i.
Indiferenciación: En un principio cada quien es indiferente al otro, no parecen existir
vínculos de unión entre ambas partes.
ii.
Identidad: El paciente empieza a conectar con su zona externa y va buscando
puntos de unión con el terapeuta, comienza a identificarse con aspectos de este que
le resultan cercanos (transferencia).
iii.
Influencia: El paciente comienza a verse influido por el terapeuta, el peligro en esta
fase puede ser no tomar en consideración una posible dependencia por parte del
paciente. El terapeuta debe de vigilar su forma de responder a las preguntas del
paciente, en la medida en que este puede querer evitar el temor a asumir la
responsabilidad de tomar y poner en práctica sus decisiones. La habilidad del
terapeuta le debe permitir responder sin privarle al paciente de su responsabilidad.
iv.
Intimidad: El paciente llega a un conocimiento profundo del terapeuta lo que permite
una relación en la que éste último se muestra como persona. En cierto modo puede
servir de ejemplo en cuanto a la forma de relacionarse con los demás.
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4.3 Mapa de la Neurosis
Perls, Hefferline y Goodman (1951) hablan de diferentes fases que se pueden observar en el
proceso neurótico:
i.
Señales: Expresiones y actitudes que no suponen ningún tipo de implicación para
quien las pronuncia.
ii.
Como si: En esta fase la persona lleva a cabo los juegos a los que está acostumbrado
en sus relaciones (víctima, perseguidor, etc.)
iii.
Existencia: Se encuentra en un punto del que no sabe hacia donde salir.
iv.
Implosión: Por medio de diferentes ejercicios aumenta la energía que acompaña al
Darse Cuenta del punto en el que se encuentra.
v.
Explosión: Llegado un momento determinado la persona explota dando rienda suelta
a la energía acumulada, generalmente de forma catártica.
vi.
Vida: La asimilación e integración de lo experimentado en la sesión le permite a la
persona llegar a una calma o descanso.
Otro de las cuestiones que desde la metodología de trabajo de la Terapia Gestalt conviene
abordar, es el Estado Afectivo en el que se encuentra la persona.
De un lado podemos observar un Estado Afectivo Manifiesto, que es el que es capaz de
verbalizar que tiene. Por otra parte existe un Estado Afectivo Latente que generalmente
suele ser la polaridad, encubierto y que el paciente no es capaz de tomar conciencia de él.
Por parte del terapeuta existe el peligro de querer adivinar el estado latente o bien dejarse
enredar por el manifiesto. En todo caso, se trata de mantener una actitud de equilibrio en
cuanto a al coherencia de lo que dice el paciente con la forma cómo lo dice.
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Por otra parte, en la Estructura de la Comunicación Terapéutica, es posible observar tres
niveles:
i.
Superficial: Hablo de todo menos de mí.
ii.
Media: Expreso algo personal pero no todo.
iii.
Profunda: Lo que manifiesto es algo mío e importante para mí.
En la expresión que cualquier persona hace de algo que tiene que ver con ella, se encuentra
una muestra del nivel de autoestima que experimenta. El cual puede ser
•
Alta: Puede incluso mostrar una fantasía compensatoria o ser signo de alguna
patología de tipo narcisista.
•
Baja: No hay nada de ella que valga.
•
Media: Puede hacer cosas si hace un esfuerzo y se implica.
De este modo, una vez que el terapeuta Localiza el tema en el que el paciente manifiesta
que puede trabajar, comienza un recorrido por las tres zonas de la experiencia, y en la
forma en que el paciente contacta con cada una de ellas y cómo las relaciona.
Para que se pueda afirmar que una entrevista ha supuesto una aportación valiosa para el
terapeuta y el paciente, es necesario comenzar por situar a la persona en el contexto,
mediante la elaboración de una Historia Clínica con los datos suficientes.
En el Fondo es posible encontrare la sintomatología, los puntos que el paciente cuenta y
que permiten al terapeuta saber cual es el significado del trastorno que está presentando, y
partiendo de ese trastorno llegar a la Figura que se va a abordar en la sesión.
En este punto se llega al Desafío Actual:
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a) De un lado se tiene:
•
Figura Clara: La que se va a trabajar en la sesión.
•
Figura Cristalizada: Necesidad subyacente que el paciente esta tratando de
satisfacer a través de su comportamiento neurótico. Es la representación de la
patología real (correspondería al Eje II del DSM)
Según el contexto la figura va a tomar una significación distinta.
b) Por otra parte, dentro de la sesión también es posible encontrar diferentes tipos
de relación desde el plano actitudinal de terapeuta y paciente, como por ejemplo:
•
Competitiva: Implica al terapeuta en competencia con el paciente, puede ser
nutritiva y de ayuda al paciente, si no sirve para eso adquiere un carácter
tóxico. Se va a producir un sabotaje en la terapia.
•
Mixta: Varía de nutritiva a tóxica. Dependiendo de la actitud del terapeuta
puede resultar positiva.
•
Cooperativa: ésta a su vez puede ser de tres formas:
i. Superficial: El paciente acata sumiso a las propuestas del terapeuta.
ii. Media: Puede ser una forma de avanzar en la relación.
iii. Profunda: Permite un trabajo en intimidad.
De cara a la clarificación de la figura se pueden llevar a cabo dos tipos de Caldeamiento
según el momento del proceso:
a) Inespecífico: Sin una finalidad concreta.
b) Específico: Dirigido a clarificar el emergente.
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Para que cualquier trabajo terapéutico alcance un nivel aceptable de provecho ha de pasar
por la integración de los opuestos.
Los valores que han de presidir toda labor terapéutica pasan por los siguientes ejes que
tienen como extremos a la propia persona y a los demás:
•
Honestidad: Consigo mismo y con los demás.
•
Responsabilidad: Habilidad para responder en una determinada situación y asumir
que la respuesta es mía.
•
Respeto: No llegar más allá de donde se quiere llegar.
•
Amor: El cuidado es una muestra de madurez.
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•
Vázquez, C. (sin fecha). Un homenaje a Laura Perls. El apoyo terapéutico en la Terapia
Gestalt. Centro de Terapia y Psicología. Obtenido de la red mundial el 30 de septiembre
de 2008. Disponible en: http://web.jet.es/mcruzge/GestaltCTP/articulo.htm.
•
Villegas, M. (1996). El Análisis De La Demanda. Una Doble Perspectiva, Social y
Pragmática. Revista de Psicoterapia. Número: 26-27. Págs. 25-78. Barcelona.
Manuel Ramos
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VVII.. AAnneexxooss
Anexo 1. Bibliografía recomendada para consulta
•
Encuentro con la Psicoterapia Gestalt (Proceso y Metodología). Autor(es): Dr.
Héctor Salama Penhos
•
Código Ético de la A.E.T.G. (Asociación Española de Terapia Gestalt). Disponible
en: www.aetg.es/pdf/CODIGOETICO.pdf
Manuel Ramos
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Anexo 2. Modelo de Historia Clínica Multimodal de Adultos
Tomado de http://www.psicologiaonline.com/ESMUbeda/Multimodal/genadul.htm
Nombre:
Edad:
Profesión:
Estado civil:
Teléfono:
Nº Hª Clínica:
Fecha:
Domicilio:
1. MOTIVO DE CONSULTA:
2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:
3. ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1. Estado somático actual y pasado. Hábitos de salud y dieta
3.2. Antecedentes de trastornos psíquicos
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
4.1. Composición familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesión
4.2. Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes
4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psíquicos
5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:
5.1. Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual
5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales
5.3. Problemas y satisfacción conyugal o de pareja
5.4. Problemas y satisfacción laboral-estudios
6. OTRAS OBSERVACIONES:
7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:
Nota: Este apartado puede servir de resumen de áreas implicadas recogidas a través de los apartados anteriores,
o como guía para profundizar aún más en determinados aspectos no recogidos anteriormente
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7.1. Área cognitiva:
• Preocupaciones más frecuentes y molestas
• Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia
• Ideación suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de ello
• Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios, etc.)
• Autovaloración personal: Aspectos mas positivos y negativos de sí-mismo
• Satisfacción con la imagen/aspecto corporal
• Sueños y fantasías más frecuentes (agradables y desagradables)
• Expectativas de tratamiento (a qué causa atribuye su malestar y cual cree que es la
• Intervención a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma
7.2. Área afectiva:
• Estado de ánimo actual más frecuente
• Principales temores actuales
• Principales desencadenantes de ira actuales
• Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo y más alterado
• Como suele expresar sus emociones más intensas (amor, ira..) y a quién
7.3. Área somática:
• Preocupaciones respecto al funcionamiento físico
• Medicamentos consumidos durante los últimos seis meses
• Problemas de hábitos de salud: ejercicio, dieta, peso, tabaco, alcohol y otras drogas
• Enfermedades actuales: diagnósticos y tratamientos en curso
• Sensaciones y molestias corporales
• Satisfacción y problemas sexuales
7.4. Área interpersonal:
• Relaciones, problemas y satisfacción laboral/estudios
• Relaciones familiares: problemas y apoyos de quién-como
• Relaciones de pareja: problemas y áreas de satisfacción
• Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades
• Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, médicos, etc.)
7.5. Área conductual:
• Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al respecto
• Hábitos que desearía aumentar o disminuir
• Actividades más gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas, actualmente
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8. DIAGNÓSTICO INICIAL
Nota: Se puede profundizar aún más en el mismo mediante las guías multimodales de segundo orden
• Eje I (Trastorno identificado: por ejemplo depresión, anorexia nerviosa, etc.)
• Eje II (Rasgos o tratarnos de la personalidad. Carácter. Por ejemplo: obsesivo, histriónico,
etc.)
• Eje III (Trastornos somáticos identificados. Por ejemplo: hernia discal)
• Eje IV (Estrés situacional agudo o crónico. Por ejemplo: Graves problemas de relación
conyugal y situación de despido laboral vivida depresivamente)
• Eje V (Grado de adaptación psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado socialmente con
amigos y presencia de problemas con compañeros de trabajo)
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Metodologia en TG - Instituto de Terapia Gestalt

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