FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE PRODUCTOS

FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE PRODUCTOS
f
Componente e Instrumental
Estimado dentista,
Cualquier ocurrencia relacionada a nuestros productos es de extrema importancia para nosotros. De esta manera,
pedimos que el llenado y envío de las informaciones para nuestro análisis sean realizados de forma completa. Estas
informaciones serán fundamentales para un detallado análisis de la ocurrencia.
Assumption:
 Debe ser llenado un formulario para cada producto reclamado.
 Los productos deben ser enviados a S.I.N. higienizados y esterilizados, en el embalaje adecuado a la
esterilización en autoclave, cerrada y con evidencia de esterilidad a través de cinta especifica.
 Debe ser enviado para la SIN el conjunto conteniendo el producto y el formulario llenado.
Caso uno de los ítems anteriores no sea atendido el producto será devuelto al cliente.
Informaciones del cliente
*Nombre/Razón social:
*CPF/CNPJ:
CRO/UF:
*Teléfono:
E-mail:
Dirección:
Nº:
Adicional:
Barrio:
Ciudad:
CP:
Provincia:
País:
Informaciones del producto
*Código:
*Fecha de la compra:
*Nº Lote:
Cantidad:
Factura:
En caso de instrumental quirúrgico llenar las informaciones a continuación:
* ¿Instrumental proviene de un KIT S.I.N.?
Sí
No (En caso afirmativo, llenar a continuación)
Código o descripción del KIT: _________________________
Lote del KIT:__________________________________
Informaciones de la ocurrencia
*Fecha:
Embalaje
*Motivo de la devolución :
Oxidación
Dificultad de uso
Imposibilidad de uso
Fractura
Otros (describir):
*Breve descripción de la ocurrencia:
*¿Utilizados apenas instrumentales y componentes de la S.I.N. para el procedimiento?
*¿Primer uso?
Sí
No
Sí
No
Caso no, ¿cuantas veces fue utilizado?
*Declaración de veracidad
I
, declare to be
true the information provided herein. I also declare that the products shipped are properly sterilized.
Date:
Signature: