FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE PRODUCTOS Implante
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FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE PRODUCTOS Implante
FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE PRODUCTOS f Implante Estimado dentista, Cualquier ocurrencia relacionada a nuestros productos es de extrema importancia para nosotros. De esta manera, pedimos que el llenado y envío de las informaciones para nuestro análisis sean realizados de forma completa. Estas informaciones serán fundamentales para un detallado análisis de la ocurrencia. Premisas: Debe ser llenado un formulario para cada producto reclamado. Los productos deben ser enviados a S.I.N. higienizados y esterilizados, en el embalaje adecuado a la esterilización en autoclave, cerrada y con evidencia de esterilidad a través de cinta especifica. Debe ser enviado para a SIN el conjunto conteniendo el producto y el formulario llenado y también las radiografías periapical o panorámica. Caso uno de los ítems anteriores no sea atendido el producto será devuelto al cliente. Informaciones del cliente *Nombre/Razón social: *CPF/CNPJ: CRO/UF: Teléfono: E-mail: Dirección: No: Adicional: Barrio: Ciudad: CP: Provindia: País: Informaciones del producto *Código: Descripción: *Nº Lote: Cantidad: Factura: Informaciones del paciente Nombre/identificación: *Edad: *Sexo: Feminino Masculino *Histórico clinico: Diabetes Millitus Hipertensión Deficiencia inmunológica Higiene oral: Buena Xerostomia Quimioterapia Regular Bruxismo Tabaquismo Alergia o hipersensibilidad Otra enfermedad (citar cual): _____________________________ Mala Caso haga uso de algún medicamento (citar cual): Informações da cirurgia Fecha: Embalaje Motivo de la devolución: Ausencia de Osteointegración Otros (describir): Breve descripción de la ocurrencia: Imposibilidad de instalación Fractura FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE PRODUCTOS f Implante Informaciones de la cirugía Llenar todos los campos a continuación en caso de no osteointegración *Fecha de la retirada del implante: Hueso tipo: I II III ___________________________ IV * ¿Carga inmediata? *Utilizados instrumentais e fresas da S.I.N.? Sí *¿Utilizados instrumentos y fresas de la S.I.N? Sí No No Sí No *Describir secuencia de fresas utilizadas: ¿Fue usado expansor/compactador? Sí No En caso afirmativo, ¿cuál diámetro del último expansor/compactador? ¿Fue hecho injerto óseo en el local? Sí No En caso afirmativo, ¿cuál material fue usado? *Declaración de veracidad Yo , declaro ser verdadera las informaciones prestadas en este documento. Declaro también que los productos enviados están debidamente esterilizados. Fecha: Firma: