alaccsa-r lascrs

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alaccsa-r lascrs

Mayo - Junio2016 16
Edición: Español
Noticiero
LASCRS
ALACCSA-R
News
Edición:Español
Edição:Português
Editorial:
¿Por qué SMILE?
Dr. Claudio Orlich Dundorf
alaccsa.com
Foro Cristalino
Coordinador: Dr. Ángel Pineda
Foro Córnea
Coordinador: Dr. Roberto Albertazzi
Noticiero
LASCRS
ALACCSA-R
News
Advan
Advan
PanOptix
CATARACT
CATARACTSU
SU
¡NUEVO! AcrySofMR IQ
™
LIO para corregir la presbicia
Diseñado para una adaptabilidad más natural
Presentando la Tecnología Óptica ENLIGHTENTM (ENhanced LIGHT ENergy) que imita el funcionamiento
de un cristalino humano sano, el LIO AcrySofMR IQ PanOptixTM es la opción natural para la corrección
avanzada de la presbicia:
• Uso excepcionalmente elevado de la luz en un LIO para corregir la presbicia.
Transmite 88% de la luz para ayudar a proporcionar una calidad de visión nítida a todas las distancias.1
• Un rango de visión cercana a intermedia más cómodo.
Proporciona un punto focal intermedio más natural de 60 cm, que es preferido para tareas de la vida
diaria, tal como trabajo frente a la computadora, en lugar de la distancia de 80 cm ofrecida por otros
trifocales.2-4
• Menor dependencia del tamaño de la pupila.
Zona difractiva de 4,5 mm diseñada para un desempeño excelente en todas las condiciones de luz.2
Para conocer más sobre el AcrySofMR IQ PanOptixTM hable con su representante de ventas de Alcon.
1. AcrySof® IQ PanOptix™ IOL Directions for Use. 2. PanOptix™
harness N, Dijkstra K, Jastrzembski T, et al.
Monitor viewing distance for younger and older workers. Proceedings of the Human Factors and Ergonomics
Society 52nd Annual Meeting, 2008. http://www.academia.edu/477435/Monitor_Viewing_Distance_for_
Younger_and_Older_Workers. Accessed April 9, 2015. 4. Average of American OSHA, Canadian OSHA and
American Optometric Association Recommendations for Computer Monitor Distances.
AcrySof IQ PanOptix
MR
MR
LIO P ARA CORREGIR LA P RESB ICI A
© 2015 Novartis 9/15 PAN15006JADi LACS
™
Advancing
CATARACT SURGERY
Comité editorial
Virgilio Centurión - Brasil
Editor de Video
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Catarata
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Refractiva y Córnea
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Editores
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Heriberto Mario Marotta - Argentina
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Cesar Carriazo - Colombia
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Miguel Srur - Chile
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Roberto Albertazzi - Argentina
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Coeditores de Cirugía
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Arturo Kantor - Chile
Carlos Ferroni - Argentina
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David Flikier - Costa Rica
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Luis Izquierdo - Perú
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Editor General
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Director Ejecutivo
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{ 4 { Comité
Índice
Palabra del Editor
Editorial
Foro Córnea
Foro Cristalino
Dr. Virgilio Centurión
¿Por qué SMILE?
Dr. Roberto Albertazzi
Dr. Ángel Pineda
Carta
Administrativa
Dr. Claudio Orlich
Dundorf
Caso Cristalino
Entrevista
Charlas de Café
Cirugía de catarata con
Femtosegundo
Dra. Ángela María
Gutiérrez
Charlas de Café #3
Dra. Susana Oscherow
Dr. Carlos Ferroni
Dra. María José
Cosentino
Mientras uno espera
(Educación del paciente)
Ildo Meyer
Avisos
[email protected]: Puede enviar sus comentarios que se publicarán en el próximo número.
Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas
son de exclusiva responsabilidad de los autores
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2016
{ 5 { Índice
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¿Tiene un artículo, un
caso de segmento
anterior, una idea que le
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al final es de todos los
oftalmólogos de
Latinoamérica.
Noticiero
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News
6 Comité
{ {
La palabra del editor
El femto, viene llegando
La aplicación del femtosegundo (FS) en oftalmología se inicia con su uso en cirugía corneal
hecha con láser, sustituyendo con muchas
ventajas al microquerátomo mecánico manual en cirugía de Lasik. Es evidente que la
precisión robótica de esta tecnología, a medida que progresa en su refinamiento muestra
menos complicaciones, siendo los resultados
más previsibles y reproducibles desde el punto refractivo y de resultados visuales.
No tarda mucho en ganar un espacio de respeto en los implantes de segmentos corneales y de trasplante de córnea.
Contacto
[email protected]
Con la introducción en la cirugía de catarata con la técnica de FLACS – femtolaser assisted cataract surgery que yo la llamo de
CICAFE – cirugía de la catarata con láser
de femtosegundo, lo que se desea es hacer
una combinación de tecnologías que se complementen: el femto, con la capacidad de
hacer la parte refractiva de manera precisa
e impecable (incisión y capsulotomía) y la
faco, que con menos ultrasonido, y a veces
hasta sin, permitiendo una recuperación visual más rápida.
En este número tenemos el foco en el
femtosegundo, con el Editorial “¿Por qué
SMILE?”, a cargo del Dr. Claudio Orlich, el
caso cristalino coordinado por el Dr. Ferroni y
la Dra. Oscherow, así como los tradicionales
foros con los doctores Angel Pineda y Roberto
Albertazzi. Terminamos con la entrevista con
la Dra. Ángela María Gutiérrez.
Envíenos su opinión, es muy importante para
hacer las cosas cada día mejor.
¡Buena lectura!
Virgilio Centurión
{ 7 { Carta Editorial
¿Por qué SMILE?
cilindros hasta de 5 D. La cantidad de tejido que se requiere para corregir una dioptría
es similar al LASIK o PRK, unas 13 micras
por dioptría. Aunque existen estudios al respecto, la corrección de hipermetropía aún no
está disponible.
San José, Costa Rica
Contacto
Dr. Claudio Orlich Dundorf - [email protected]
En la actualidad el éxcimer láser nos permite
realizar tratamientos asféricos, personalizados, guiados por topografía y con control de
la ciclotorsión, ahora: ¿por qué SMILE?
SMILE (Small Incision Lenticule Extraction)
es un procedimiento refractivo relativamente
nuevo, en el cual un láser de femtosegundo
(Visumax, Carl Zeiss) crea un lentículo intraestromal para corregir una ametropía, sin
necesidad de crear un flap o colgajo corneal
(figura 1). Permite corregir miopía y astigmatismo de forma predecible y segura. Es
posible corregir esferas de -0,50 a -12 D y
Sabemos bien que la córnea está compuesta
por fibrillas de colágeno dispuestas en unas
200 láminas paralelas que se extienden de
limbo a limbo. Esta retícula de colágeno es
responsable de la fuerza mecánica de la córnea. Las fibrillas se agrupan más densamente en los dos tercios anteriores del estroma
y en la córnea axial o pre pupilar. Cuando
la córnea está sana las lamelas anteriores
soportan toda la tensión.2 Randleman y col.
determinaron que el 40% de la región anterior de la córnea es la zona más resistente,
mientras el 60% posterior es 50% más débil
que la parte anterior. 3 (Figura 1)
En LASIK, realizamos un colgajo corneal
anterior, seccionando entre 100 a 180 micras de la córnea anterior, incluyendo la
capa de Bowman y la zona más resistente
del estroma. No sólo se afecta el estroma
anterior al realizar el colgajo, si no también
la ablación del éxcimer se realiza justo en
la parte más resistente.
En PRK, la historia no es tan diferente, si
bien evitamos el corte del estroma anterior
con un microqueratomo o láser de femtosegundo, realizamos la ablación en la super-
{ 8 { Editorial
ficie anterior de la córnea,
parte más resistente, con la
esperanza que el estroma
residual sea suficiente para
resistir las fuerzas a las que
está expuesta la córnea, no
sólo al rascado ocular o la
presión que pueda ejercerse desde el exterior sobre
la córnea, si no también a la
misma presión intraocular.
Algunos de los datos que nos
permiten diferenciar córneas
sanas de patológicas para
evitar una ectasia son:
• Hallazgos clínicos, reflejos en tijera.
• Paquimetría central.
• Perfiles paquimétricos y
datos volumétricos.
• Aberraciones
corneales
con frente de onda.
• Irregularidad en la cara
anterior de la córnea.
• Elevaciones anormales de
la cara posterior.
La incidencia de una ectasia puede variar entre 0.1 a
1% de los casos de LASIK4,
aunque es probable que esté
subestimada en la mayoría
de los reportes. Probablemente nuestra mayor preocupación en las ectasias, es
que a pesar de realizar una
valoración minuciosa y completa de un paciente para
cirugía refractiva, tenemos
casos de pacientes “sanos”,
supuestos buenos candidatos a cirugía refractiva que
desarrollan una ectasia.5,6
En SMILE, el láser de femtosegundo VISUMAX de Carl
Zeiss, realiza un lentículo
refractivo, que se extrae por
una incisión que puede variar de 2 a 4 mm, sin afectar el estroma anterior al
lentículo. Hasta el momento
sólo se han reportado tres
casos de ectasias en SMILE,
dos de ellos7,8 queratoconos
que progresaron al realizar
el SMILE y un caso con una
elevación anormal de la cara
posterior9 que terminó presentando una ectasia, casos
que un grupo de expertos10
consideran no son ectasias
post cirugía refractiva, si no
más bien progresión de un
queratocono ya existente.
Se cree que la incidencia de
ectasias post cirugía refractiva será menor en SMILE
que LASIK, pero sólo con el
tiempo podremos comprobar esta hipótesis.
Realizar un lentículo corneal
refractivo, en el estroma
medio, preservando la capa
de Bowman y parte del estroma anterior tiene mucho
sentido desde la perspectiva
de la biomecánica corneal.
Diferentes estudios han demostrado un menor impacto
en el factor de resistencia y
en la histéresis corneal con
SMILE comparado a LASIK,
en especial en graduaciones
altas por encima de 6 D.11
Aparentemente otra ventaja, es una menor incidencia
de ojo seco, probablemente
esta sea la complicación más
frecuente en LASIK. SMILE
ha demostrado producir una
menor incidencia de ojo seco
y en los casos en que se presenta se resuelven con lubricantes utilizados con menor
frecuencia.12 Esto gracias a
que se preservan mejor los
{ 9 { Editorial
1
2
3
4
Lenticule cut (underside of lenticule)
Lenticule side cut
Cap cut (concurrently upper side of lenticule)
Cap opening incision
Figura 1. Diagrama del tratamiento SMILE Dr. Reinstein1
Figura 2. Creación de incisión
cuando se pierde succión en la
etapa final del SMILE.
Figura 3. Crecimiento epitelial en
SMILE.
Video 1. Pérdida de succión durante la creación inferior del lentículo
nervios corneales superficiales13 y además esto nervios
se regeneran más rápidamente con SMILE.14
En cuanto a su eficacia, múltiples estudios han presentado resultados similares entre
LASIK y SMILE15. En nuestra
experiencia, con 337 ojos
hemos evidenciado una rehabilitación visual más lenta con SMILE comparado a
LASIK. En la primera semana la agudeza visual puede
variar entre 20/40 y 20/20,
con un promedio de 20/25
en la mayoría de los casos.
En la revisión al mes, 76,6%
de nuestros pacientes ven
20/20, 90,2% 20/25 y 95%
20/30 o mejor. Muchos de los
que no alcanzan su máxima
capacidad visual en el primer mes, siguen mejorando
en las siguientes semanas.
Hasta el momento no tenemos ningún caso con pérdida de líneas de visión con
respecto a su mejor capacidad visual corregida preoperatoria, ni hemos requerido
realizar retoques. Al no es-
tar expuesto el estroma corneal a factores ambientales
que puedan generar hipercorrecciones por desecación
del tejido o hipocorrecciones
por exceso de humedad, no
son necesarios nomogramas
personalizados, se introduce
en el computador del láser
la refracción que se desea
corregir. Es importante reconocer que existe una curva
de aprendizaje y en nuestros
primeros casos la recuperación visual fue más lenta que
en la actualidad. Hemos logrado acortar el periodo de
recuperación disminuyendo
la distancia entre los disparos del láser y aumentando
la energía, de tal forma que
es posible extraer el lentículo con menor manipulación.
Al igual que el Dr. Antonio
Méndez de México, estamos
utilizando dexametasona en
la solución de irrigación, lo
que también nos ha ayudado a tener un mayor número
de pacientes 20/20 al día siguiente, aunque siempre la
recuperación es más lenta
que en LASIK.
{ 10 { Editorial
En cuanto a las complicaciones asociadas a este procedimiento, sin incluir las
desepitelizaciones (que se
recuperan en 24 horas), hemos tenido las siguientes:
• Prologación de la incisión
3.5%
• Pérdida de succión
• Incisión lateral del colgajo incompleta 1.2%
• Durante la creación del
CAP 0.2%
• Durante la creación inferior del lentículo 0.2%
• Fragmento del lentículo
en bolsillo
0.9%
• Sangrado en la incisión 0.2%
• Crecimiento epitelial en
el bolsillo 0.2%
En los primeros casos se recomienda hacer la incisión para
extraer el lentículo de 3 a 4
Video 2. Pérdida de succión durante la creación del CAP
mm de longitud, existe una
tendencia natural a apoyarse
en los bordes de la incisión en
los primeros casos generando
desgarros o prolongación de la
incisión, con la experiencia de
realizar varios casos de SMILE, el cirujano aprende a realizar la disección sin apoyarse
en los bordes y podemos realizar incisiones de 2 mm.
La interfaz del láser es curva por lo que deforma muy
poco la córnea y el equipo
realiza una succión muy
baja que eleva muy poco la
presión intraocular, de hecho, a diferencia del LASIK,
el paciente nunca deja de
ver la luz del equipo. Aunque es poco frecuente, puede presentarse una pérdida
de succión durante la creación de la superficie posterior o inferior del lentículo,
durante la creación del CAP
o parte anterior o superior
del lentículo o una vez finalizado el lentículo, al realizar
la incisión para extraerlo. Si
la succión se pierde durante
la creación de la superficie
posterior (video 1), apenas
iniciando podemos recolocar
el cono o interfaz del laser
e iniciar el tratamiento de
nuevo o seleccionando hacerlo ligeramente más superficial. Normalmente prefiero hacer el lentículo a 160
micras de profundidad si la
córnea lo permite. El pensamiento es diferente que con
LASIK, donde preferimos
hacer un flap lo más superficial posible, aquí queremos preservar ese tercio
anterior de la córnea que
es lo parte más resistente.
En un caso que hicimos un
SMILE a 160 micras y se
pierde succión en el primer
paso, al realizar la superficie
posterior del lentículo podemos reiniciar el tratamiento
preservando las 140 micras
anteriores. Cuando la pérdida de succión es durante la
creación del CAP (video 2),
recentramos el tratamiento, que es difícil porque el
paciente no fija bien por las
burbujas, pero centramos el
tratamiento con las burbujas existentes, y es posible
{ 11 { Editorial
Figura 4. Mismo caso de la figura
3 con mayor magnificación.
Figura 5. Crecimiento epitelial
inmediatamente después de ser
tratado con YAG láser.
Figura 6. Aspecto un mes después del tratamiento con YAG
láser.
terminar el lentículo de forma exitosa. Por último, se
puede perder succión cuando se hace la incisión para
extraer el lentículo (figura
2), en este caso con un cuchillete crescent, hacemos
la incisión de 2-3 mm de
forma cuidadosa en la periferia donde debería de estar
la incisión que no se hizo,
y cuando llegamos al plano
deseado, veremos escapar
las burbujas atrapadas en
el plano correcto y continuamos con la disección del
lentículo. Siempre es recomendable disecar primero
la parte anterior o superior
del lentículo (CAP) y luego
la parte posterior, identifi-
car los planos después de
un adecuado docking o succión, puede ser el paso más
importante para tener un
buen resultado en la cirugía.
9. Gitansha Sachdev. Unilateral corneal
ectasia following small-incision lenticule extraction. J Cataract Refract Surg
2015; 41:2014-2018.
SMILE es un procedimiento
relativamente nuevo, que
promete grandes ventajas
sobre la cirugía con éxcimer láser, aún tiene grandes oportunidades de mejora, como son la incorparción
de tratamientos guiados por
topografía o aberrometría,
y la posibilidad de compensar la ciclotorsión en la posición supina. SMILE abre
una puerta de posibilidades
para mejorar la seguridad
y estabilidad a largo plazo
de los pacientes que buscan
en nosotros una respuesta
para sus problemas refractivos, nos permite dar un
paso hacia delante en el remoldeamiento corneal para
corregir ametropías y casos
especiales en los cuales podemos utilizar un lentículo
para corregir hipermetropía, Degeneración Marginal
Pelúcida o Queratocono.(SMI
Referencias:
1. Reinstein. Small incision lenticule extraction (SMILE) history, fundamentals
of a new refractive surgery technique
and clinical outcomes. Eye and Vision
2014, 1:3.
2. CCBC. Sección 8. Enfermedades de la
superficie ocular y córnea. American
Academy of Ophthalmology. 20112012.
3. Randleman JB. Depth-dependent cohesive tensile strength in human donor
corneas: implications for refractive
surgery. J Refract Surg 2008, 24:S85–
S89.
4. Binder. Analysis of ectasia after laser
in situ keratomileusis: Risk factors. J
Cataract Refract Surg 2007; 33:1530–
1538.
5. Klein. Corneal ectasia after laser in
situ keratomileusis in patients without
apparent preoperative risk factors.
Cornea 2006; 25:388–403.
6. Ambrosio. Corneal ectasia after LASIK
despite low preoperative risk: tomographic and biomechanical findings in
the unoperated, stable, fellow eye. J
Refract Surg 2010; 26:906–911.
7. Mohamed Tarek El-Naggar, MD, FRCS.
Bilateral ectasia after femtosecond
laser–assisted small-incision lenticule
extraction. J Cataract Refract Surg
2015; 41:884–888.
10.Renato Ambrosio Jr. Ectasia susceptibility before laser vision correction Journal of Cataract & Refractive Surgery,
Vol. 41, Issue 6, p1335–1336.
11.Wang. Differences in the Corneal Biomechanical Changes After
SMILE and LASIK. J Refract Surg.
2014;30(10):702-707.
12.Denoyer. Dry eye Disease after Refractive Surgery. Ophthalmology, vol. 112,
número 4, abril 2015.
13.Leonardo Mastropasqua et al. Preserving Corneal Neural Architecture With
a Flapless Technique. Cataract and
Refractive Surgery Today. June 2015.
14.Li M, Niu L, Qin B, Zhou Z, Ni K, et al.
(2013) Confocal Comparison of Corneal Reinnervation after Small Incision
Lenticule Extraction (SMILE) and Femtosecond Laser In Situ Keratomileusis
(FS-LASIK). PLoS ONE 8(12): e81435.
doi:10.1371/journal.pone.0081435.
15.Moshirfar M, McCaughey M, Reinstein
D, et al. Small Incision Lenticule Extraction. Journal of Cataract and Refract
Surg 2015: 41: 652-665.
8. Wang. Corneal ectasia 6.5 months after
small-incision lenticule extraction. J
1106.
{ 12 { Editorial
Otras complicaciones pueden ser un sangrado en la
incisión que podemos manejar con vasoconstrictores
tópicos, dejar un fragmento
en el bolsillo que se puede
observar con el reflejo del
microscopio sobre la córnea y se extrae igual que el
lentículo con una cuidadosa disección y por último un
crecimiento epitelial (figura
3,4) el cual, si no está en el
eje visual, es mejor tratarlo con YAG láser (figura 5,6)
para evitar siembras de epitelio al tratar de extraerlo
por la incisión principal.
Foro Córnea
Dr. Roberto Albertazzi: ¿En
qué tipo de catarata estaría
menos indicada la realización
de la técnica de Femtofaco?
- Catarata nuclear
- Catarata cortical
- Catarata subcapsular posterior
Dr.
Carlos
Palomino: Yo uso
Femtosegundo en todas las cataratas, sean del tipo que sean, ya que
el Femtofaco proporciona ventajas,
en mi experiencia en todos los tipos
de cataratas. Dr. Roberto Albertazzi:La catara-
Coordinador
Dr. Roberto Albertazzi - Argentina
Panelista
Dr. Carlos Palomino – España
Contacto
Dr. Roberto Albertazzi – [email protected]
Dr. Carlos Palomino – [email protected]
ta subcapsular posterior a mi parecer sería la menos indicada debido
a que el femto tiene una zona de
seguridad posterior sobre la cual no
va a llegar el láser.
Dr. Roberto Albertazzi: La
creación de la capsulorhexis
con femtofaco puede mejorar:
- El descentramiento y el tilt de la LIO
- El resultado refractivo
postoperatorio
- Ambas son correctas
Dr. Carlos Palomino: Ambas con-
testaciones son correctas porque
con el Femtofaco estamos mejorando la ELP de forma más eficaz. { 13 { Foro Córnea
Dr. Roberto Albertazzi:
Ambas son correctas. El
descentramiento y el tilt va
a mejorar puesto que la capsulorhexis va a estar centrada y cuando se produzca el
cierre capsular vamos a asegurar que la cobertura de la
lente por la cápsula sea rotacionalmente simétrica.
Dr. Carlos Palomino
El láser de Femtosegundo permite en la
cirugía de cataratas:
- Reducir el tiempo y la
energía de ultrasonidos
- Eliminar el uso de
ultrasonidos
- No existen cambios en
el tiempo y la energía de
ultrasonidos con respecto a la técnica manual
Dr. Carlos Palomino: Re-
duce el tiempo de ultrasonido y hay casos en los que
puede eliminar su uso, cada
vez más. Dr. Roberto Albertazzi:
Las dos primeras son correctas, el láser permite reducir
el tiempo y la energía o incluso eliminarlos totalmente (Faco Cero) en cataratas
{ 14 { Foro Córnea
iguales o inferiores a CN2 o
PNS2. Aunque al no estar todavía publicado me quedaría.
El láser de femtosegundo produce:
- Mayor edema macular
quístico post respecto a
la técnica manual.
- Menor edema macular
quístico post respecto a
la técnica manual.
- No hay cambios estadísticamente significativos en edema macular
quístico respecto a la
técnica manual.
Dr. Carlos Palomino: No
existen cambios significativos en cuanto al EMQ entre
las dos técnicas, en cirugías
que hayan sido realizadas
sin complicaciones.
No hay cambios estadísticamente significativos en edema macular quístico respecto a la técnica convencional.
Foro Cristalino
Dr. Ángel Pineda : ¿Cuáles son las principales ventajas que ofrece la cirugía
de catarata con láser de Femtosegundo
en comparación a la cirugía de catarata
convencional con Facoemulsificación?
Dr. Daniel Badoza: Hay ventajas teóri-
cas del láser de femtosegundo en la faco,
y ventajas reales y prácticas que se ven al
momento de utilizarlas. Viendo las ventajas
teóricas está, fundamentalmente, la de tener una herida reproducible y siempre del
mismo tamaño, de acuerdo a lo que uno planifique y se acostumbre a la posibilidad de
agregar incisiones arqueadas, que no es mi
estrategia ni siquiera en astigmatismo bajos,
ya que soy más de usar lentes tóricas siempre, con lentes de valores t2 si es necesario,
pero está ese chance para quien le gustan
las incisiones arqueadas.
Dr. Ángel Pineda
Coordinador
Dr. Ángel Pineda – Venezuela
Panelistas
Dr. Daniel Badoza – Argentina
Dr. Jose Miguel Varas – Ecuador
Dr. Alfonso Arias Puente – España
Contacto
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Ángel Pineda - [email protected]
Daniel Badoza - [email protected]
Jose Miguel Varas - [email protected]
Alfonso Arias Puente - [email protected]
La ventaja en la capsulorexis es que siempre
es circular y centrada, lo cual es otro de los
puntos fuertes que tiene el láser de femtosegundo, quizás el más fuerte de la utilidad
práctica. Algún cirujano avezado con su técnica manual, guiado por sistemas de imágenes como el Verion (Alcon) o el Callisto
(Zeiss), tranquilamente puede obtener capsulorexis, quizás no perfectamente circulares todo el tiempo, pero bien centradas y con
un correcto overlaping del borde de la óptica
en los 360 grados.
La otra gran ventaja es permitir la reducción
del nivel de ultrasonido necesario para disolver la catarata, porque a través de distintos
patrones ya sean sectoriales, circulares, o en
formas de cubitos, nos va a ablandar la catarata y nos va a permitir que nuestro faco,
cuando vayamos a disolver esos segmentos
ya pre ablandados y pre-cortados, sea más
cercano a una aspiración que a una aplicación importante de ultrasonido.
De igual forma en situaciones donde hay
complejidad técnica en la realización de la
{ 15 { Foro Cristalino
Dr. Daniel Badoza
Video: respuesta del Dr. Daniel Badoza
capsulorexis en especial en
cámaras planas o donde el
endotelio corneal está alterado previamente, la utilidad del femtosegundo es
donde pesa más. Actualmente en mi medio, yo lo
limito específicamente en
esos casos donde la cámara es muy plana, la catarata
es muy avanzada o el endotelio tiene algún defecto. En
casos habituales no veo diferencias que generen grandes ventajas con mi técnica
manual asistida por un sistema de imágenes como es
el Verion.
Dr. Jose Miguel Varas:
Después de tantos años
creo que podemos llegar a
la conclusión de que la cirugía que es operada con
láser de femtosegundo, regulariza la forma en como
uno opera, es decir, hace
que un protocolo se pueda
repetir siempre en todos los
pacientes. Yo no creo que el
fuerte esté en ventajas intrínsecas en la tecnología,
sino en las ventajas para
repetir la misma maniobra
en la mayor cantidad de pacientes, quienes
además quieren ser operados con la mejor tecnología posible; ellos entienden muy
bien el mensaje. No voy a decir que implícito por operar con láser hay menos edema o
menos astigmatismo, esa no es la ventaja,
la ventaja radica en el método y la tranquilidad que le puede producir al cirujano operar
con este método.
Dr. Alfonso Arias Puente: Básicamente
se ha dicho que lo que ofrece es una mayor
precisión, una mayor seguridad y una mayor
reproducibilidad de las maniobras quirúrgicas en las que interviene el láser de femtosegundo. A la hora de la verdad, una de las
principales ventajas que tiene es el poder
programar de antemano qué cirugía vamos a
hacer, cuál es el tamaño de la capsulotomía,
si la vamos a querer centrar o descentrar,
e incluso el poder establecer la localización
y arquitectura de las incisiones corneales,
además de las ya mencionandas, en cuanto
a la posibilidad de realizar una capsulotomía
programada y con un tamaño predeterminado, así como realizar incisiones corneales de
una determinada morfología y localización,
una de las principales ventajas de la técnica
con láser de femtosegundo es la posibilidad
de fragmentar el núcleo del cristalino según
un patrón adecuado para cada característica de la catarata en función de su dureza y
su morfología que nos permite, en muchos
casos, no utilizar energía de ultrasonido, es
decir, posibilidad de realizar una técnica quirúrgica Faco 0, es decir con no ultrasonido y
poder de esta manera minimizar el trauma
quirúrgico sobre las estructuras de la cámara
anterior. Yo creo que en estos momentos hay
unos patrones de fragmentación de cristalino bastante definidos, pero es uno de los
puntos en los que todavía queda desarrollo
para conseguir, adecuar y hacer un patrón
específico para cada tipo de catarata
Dr. Ángel Pineda : ¿Cuál ha sido su
experiencia en inducción de astigmatismo, inducción de aberraciones de
alto orden y pérdida de células endoteliales con el láser de Femtosegundos
en cirugía de catarata comparado a la
Facoemulsificación convencional?
Dr. Daniel Badoza: Mi experiencia no es
de una gran diferencia, pero sí es evidente
que se baja la cantidad de ultrasonido, y eso
al largo plazo debería pesar.
Dr. Jose Miguel Varas: Es una pregunta
que hacen mucho, y yo creo que allí esté el
fuerte de las ventajas, podría decir que son
similares, ya están las incisiones pequeñas, el
cuidado con el que el cirujano trata la cámara
anterior y el perder células endoteliales, es
muy parecida con ambas técnica. El objetivo
es hacer un procedimiento regularizado homogéneo, sentirse cómodo y transmitirle esa
seguridad al paciente. Eso no
se puede medir en el número
de células endoteliales, pero
se puede medir en lo que
percibe el paciente sobre la
el médico y la tecnología con
la que está siendo tratado.
Dr. Alfonso Arias Puente: Nosotros hicimos un es-
tudio hace ya un año, en el
que comparábamos los resultados de la cirugía con
Femtofaco y la cirugía de facoemulsificación convencional, no realizada por cirujanos expertos sino por todos
los miembros del servicio,
donde había cirujanos noveles, cirujanos expertos, y
analizábamos el tiempo de
ultrasonido que se usaba, la
potencia de ultrasonidos y la
pérdida de células endoteliales. Aquí sí que se observó
una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la pérdida de células
endoteliales, igual que en el
tiempo de facoemulsificación
y potencia de ultrasonidos,
entre el femtosegundo y la
cirugía de faco convencional
en todos. Lógicamente, está
Dr. José Miguel Varas
Video: respuesta del Dr. José Miguel Varas
Dr. Alfonso Arias Puente
Video: respuesta Dr. Alfonso Arias Puente
pérdida era más marcada
en las cataratas que podemos decir medias, cuando las cataratas eran muy
blandas no había mucha diferencia y en las cataratas
duras se precisaba mucha
energía de ultrasonido. En
el caso de la catarata media n2 y n3, había una clara
ventaja en cuanto a la pérdida de células endoteliales
a favor del femtosegundo.
En cuanto a la inducción de
astigmatismo no existen diferencias significativas, pero
sí es cierto que nosotros podemos programar el tamaño,
la morfología y la arquitectura de las incisiones corneales, incluso ubicarlas en el
eje que deseemos, lo cual de
alguna manera redunda en
que ésta sea la más precisa que realizamos, logrando
que el astigmatismo se controle mejor. Sin embargo no
hemos encontrado diferencias significativas en cuanto
al astigmatismo inducido, si
se hace una técnica correcta
podemos decir que son similares las dos técnicas.
Dr. Ángel Pineda : Siendo usted un cirujano de gran experiencia en Facoemulsificación convencional, ¿Cree que
obtendrá mejores resultados prácticos
con el uso del láser de femtosegundos
en cirugía de catarata?
Dr. Daniel Badoza: Al día de hoy no son
grandes beneficios, por lo que acabo de decir anteriormente, yo lo uso en casos muy
puntuales. En el resto, tanto por el tiempo
que consume, yo no delego que otro cirujano u otro médico con menos experiencia
me haga el femtosegundo para que yo haga
después el resto de la cirugía, yo hago personalmente todo el procedimiento y esto me
demanda mucho tiempo, y ciertas incomodidades para el paciente y ahí es donde me
pesan las desventajas del femtosegundo.
Con base en esto, lo uso en casos muy puntuales y el futuro dirá, es una tecnología que
se está desarrollando y seguramente, más
adelante será más simple así como ha sido
la facoemulsificación, que ha mejorado en el
transcurso de dos décadas, entonces de la
misma forma, así como esas máquinas han
mejorado va a mejorar el femtosegundo, va
a ser una cirugía más segura, va a tener menos complicaciones nuevas que ha creado la
misma tecnología y en ese caso le veré más
ventajas y la usaré más.
Dr. Jose Miguel Varas: No, prácticos no.
No es un instrumento para que un cirujano
no hábil se vuelva hábil y cuidadoso, sino
que un cirujano que cuida mucho sus factores, los estandarice y finalmente tenga buenos resultados en todos sus pacientes. Hoy
por hoy, no pensamos así.
Dr. Alfonso Arias Puente: Yo creo que
sin duda, es cierto que un cirujano de gran
experiencia al final puede hacer una técnica quirúrgica muy reproducible y con menos
complicaciones, pero si tenemos en cuenta la mayoría de cirujanos, el poder realizar
mecanizadamente o robotizadamente una
serie de maniobras quirúrgicas como son
las incisiones corneales, las capsulotomías,
incluso la fragmentación del cristalino, redunda en una mayor eficacia de la técnica
quirúrgica y en un menor número de complicaciones. Algo muy importante es que por
muy experto que se sea, la reproducibilidad
de la técnica siempre la hace mejor una láser
de femtosegundo que la mano del cirujano.
Sin embargo, hay que señalar una cosa: el
riesgo de complicación en 0 no existe, y a
pesar de que se tenga la última tecnología
de femtofaco, al final interviene el cirujano
y muchas veces las complicaciones que se
ven en la cirugía no las ha producido el láser
de femtosegundo sino el propio cirujano.
Dr. Ángel Pineda: ¿Qué espera usted
que mejore en el futuro próximo en la
tecnología de los equipos de láser de
femtosegundos para cirugía de catarata?
Dr. Daniel Badoza: Fundamentalmente, es-
pero que los dockings sean más simples, que
necesiten menos relación de la presión intraocular al momento de la fijación, que la capsulorexis sea completa y reproducible en 100%
de los pacientes sin que haya ningún riesgo y
que podamos realizar con más seguridad aún
la ruptura del cristalino, los cortes en el cristalino, generando menos burbujas es decir que
el equipo logre trabajar a menos energía. Lo
que tiene que lograr el femtosegundo en los
próximos años es profundizar sus ventajas y
reducir sus complicaciones nuevas que nos ha
introducido en la cirugía de catarata. Dr. Jose Miguel Varas: Toda-
vía hay muchas cosas que ganar.
En este momento podemos ver
que la técnica habitual ha sido
migrarse de la manual a la asistida por láser, simulando lo que
nosotros hacemos manualmente.
Yo creo que aún existen muchas
maneras en la que podemos deshacernos del cristalino, ya sea
con patrones nuevos o con versatilidades geométricas distintas
de evacuación.
Dr. Alfonso Arias Puente: Yo
creo que el sistema de captación
de imagen ya está muy desarrollado, tenemos posibilidad de
trabajar con captación de imágenes de alta resolución, con oct
de última generación, la identificación automática de las estructuras es un avance que ya existe,
la localización de las incisiones y
su posición ya se puede realizar,
pero sí que es cierto que todavía consume un tiempo que hace
que sea más lenta la cirugía si la
comparamos con la facoemulsificación convencional. Uno de los
avances que esperamos es que
este tiempo se acorte, lo que
hace el láser de femtosegundo
y después, que logremos hacer
patrones de fragmentación del
cristalino que nos permita trabajar sin ultrasonido, que podamos
hacer toda la cirugía mediante la utilización de la energía de
femtosegundo, porque si no al
final, hacemos convivir dos estructuras. Yo creo que por aquí
va el desarrollo tecnológico y en
un futuro no muy lejano, vamos a
tener menos tiempo de ejecución
de la técnica con femtosegundo
y unos patrones de fragmentación más eficaces del núcleo del
cristalino, que nos permita aspirar simplemente ese núcleo y no
tener que usar ultrasonido.
Caso Cristalino
Cirugía de cataratas
con Femtosegundo
Caso complejo: cristalino subluxado
Caso Problema
Paciente de 33 años, sexo masculino
diagnosticado con síndrome de Marfan.
Consulta por primera vez en el año 2007,
presentando en ese momento buena tolerancia a las lentes de contacto.
Motivo de consulta actual: disminución
visual, intolerancia a lentes de contacto.
Antecedentes: Síndrome de Marfan,
asma bronquial, neumotórax espontáneo en el año 2002.
Dr. Carlos Ferroni
Actualmente presenta: (Ver cuadro 1).
Se
interviene
primer lugar.
Coordinadores
Dra. Susana Oscherow - Argentina
Dr. Carlos Ferroni – Argentina
Panelistas
Dra. María Ximena Nuñez – Colombia
Dr. Juan Manuel Sánchez – Colombia
ojo
izquierdo
en
Facoaspiración del cristalino con implante exitoso.
Al mes de la cirugía presenta:
AVSC. 0.1
AVCC: 0.1 mejor
Refracción: -1.00 -1.50 x 175° Se evalúa extracción de punto.
Contacto
Paciente satisfecho.
Preguntas para el panel
Dra. Oscherow, Dr. Ferroni: ¿Cuál
es su actitud quirúrgica frente a
un cristalino subluxado?
Dra. Maria Ximena Nuñez: Los
cristalinos
{ 20 { Caso Cristalino
subluxados
se
manejan
AVSC
AVCC
Refracción
BMC
PIO
Fondo de Ojo
Exámenes complementarios
Otras consideraciones
Cirugía
Evolución
dependiendo de la cantidad de zonulas comprometidas. Si la debilidad zonular
es muy grande, el abordaje
debe ser fundamentalmente posterior, primero una
vitrectomía, posteriormente la extracción del cristalino
y, en lo posible, colocar una
lente tipo artisan invertido.
Si la debilidad zonular no es
tan grande, es posible hacer
una faco, un flac, femtofaco,
hacer la capsulotomía con el
femto y posteriormente colocar un anillo de tensión
capsular, luego viene la implantación del lente intraocular. Dependiendo del tipo
de estabilidad, existen anillos de Cionni que permiten
la fijación del anillo a la esclera del paciente.
Dr. Juan Manuel Sánchez:
La actitud tomada frente a estos pacientes depende de varios factores. Inicialmente se
debe evaluar la extensión de
la debilidad zonular para decidir el uso de artefactos que
permitan estabilizar el saco
capsular como sostenedores
capsulares. Tener presente la
posibilidad de tener que hacer vitrectomía anterior. Por
OD
OI
0.1
0.7
-4.50 -7.00 x 35°
Cristalino subluxado
CF
No mejora
-7.00 -6.00 x 175°
Catarata ++
14 mmHg
Cuerpos flotantes aislados
Paquimetría: 445
Catarata patológica
Femto Faco
Cataratas ++
14 mmHg
Cuerpos flotantes aislados
Paquimetría: 454
Femto Faco
SP
último tengo muy en cuenta la dureza de la catarata
para hacer técnicas quirúrgicas que eviten el estrés zonular como son las técnicas de
chop puro, desensamblando los fragmentos nucleares del saco y eliminándolos
a nivel de la rexis. Programo
los parámetros del dispositivo para mantener baja la presión dentro de la cámara y la
fluídica lenta.
Dra.
Oscherow,
Dr.
Ferroni: ¿Qué tipo de
lente intraocular implantaría y por qué?
Dra.
Maria
Ximena
Nuñez: En un caso de cris-
talino subluxado, si el abordaje es posterior y hay mucha subluxación, un lente de
tipo artisan invertido, o puede ser también un lente de
fijación escleral.
Si hemos colocado un lente
en el back más un anillo de
tensión capsular, yo usaría un
lente monobloque monofocal.
Dr. Juan Manuel Sánchez:
Si la cirugía permite implantar un lente en el saco prefiero implantar lentes de acrílico
Microscopía especular.
hidrofóbico que tienen mejor tensión en las hápticas y
ayudan a estabilzar el saco
capsular. En todos los casos
que implanto lente dentro del
saco uso también anillos de
tensión capsular, por eso no
uso lentes de 3 piezas.
Dra. Oscherow, Dr.
Ferroni: ¿Utiliza anillos
de tensión capsular en
estos casos? ¿Cuándo y
por qué?
Dra.
Maria
Ximena
Nuñez: Utilizo anillos de
tensión capsular en los casos de debilidad zonular, no
lo hago de rutina en mi práctica clínica. Algunos doctores, sobre todo en Europa, lo
usan de rutina en todos los
casos. En América Latina es
una práctica menos usada y
se emplean únicamente en
casos especiales como la debilidad zonular.
Dr.
Juan
Manuel
Sánchez: El uso de ani-
Dra. María Ximena Nuñez
llos de tensión depende de
la extensión de la debilidad
zonular. Uso anillos de 360
grados en casos donde la
debilidad es menor a 90°,
si la debilidad es de 90° a
180° uso anillos para sutura en esclera y en debilidades mayores de 180° no
tomo la opción de implantar lentes en el saco, pues
creo que la estabilidad de
un lente en éstas condiciones es muy pobre, en éste
caso prefiero hacer la facoemulsificación con vitrectomía (extrayendo el saco
capsular remanente) y en
un segundo tiempo quirúrgico implanto lentes de fijación iridiana.
Dr. Juan Manuel Sánchez
Video: caso cristalino
Nuestras respuestas
1. Nuestra actitud frente a
la subluxación cristalineana
depende de diversos factores como tipo y grado de subluxación, edad del paciente,
causa: traumática o patológica (Marfan) etc.
En caso de tratarse de un
síndrome de Marfan, debemos suponer que tendrá características progresivas por
lo que debemos prevenir al
paciente sobre la necesidad
de otros procedimientos en
el futuro.
En las post traumáticas hemos tenido muy buena evolución en cuanto a la estabilidad sin necesidad de requerir
otros procedimientos.
También es importante el
grado de dureza del cristalino. Si es una catarata blanda resultará más sencilla su
extracción. De todas formas
la clave es ser conservadores con el saco capsular.
En caso de necesitar vitrectomía anterior, ingresamos
Topografías
y aspiramos el cristalino por
una incisión de 2.2 mm.
Al emplear Femtosegundo
simplemente aspiramos el
cristalino sin necesidad de
emplear ultrasonido por eso
hablamos de facoaspiración
y no de facoemulsificación.
Si es necesario suturamos el
saco capsular.
En la gran mayoría de nuestros casos la lente es implantada en la cámara posterior y en el saco capsular.
2. Nuestra lente de elección
es la lente AcrySof® Natural
Multipieza
(Laboratorios
Alcon). Reúne características que nos resultan destacables: zona óptica de
6.0mm de acrílico hidrófobo. Monofocal esférica. Sus
hapticas se tensan y posicionan en el saco capsular. Su diseño hace que sea
más sencillo suturarlas si
fuera necesario.
Sus dimensiones y diseño
nos permiten implantarla
en el sulcus de ser necesario. No necesitaremos cambiar de lente en caso de tener que cambiar la ubicación
de la misma.
3. En general es recomendable emplear anillos de
tensión capsular en la cirugía de cristalinos subluxados o toda vez que debamos
dar soporte al complejo zónulo capsular.
Existen diversas indicaciones, algunas de las cuales
surgen de un procedimiento quirúrgico que se complica. Por ejemplo: rotura
zonular durante la cirugía
de cataratas.
Otras indicaciones se plantean de antemano:
-Zonulolisis, iridodonesis,
facodonesis etc.
-Subluxación del cristalino traumática o asociada a diversos síndromes
(Exfoliativo, Marfan etc.)
En las subluxaciones lo utilizo siempre que realizo faco
manual debido a la dificultad
de centrar la capsulorexis
En las subluxaciones traumáticas con un complejo
cápsulo – zonular más estable no lo empleo de rutina.
En el síndrome de Marfan
dependerá del grado de luxación y/o inestabilidad de
dicho complejo.
En el caso presentado no lo
utilizamos debido a que consideramos una buena estabilidad y ayudados con el
Femtosegundo
realizamos
menor cantidad de maniobras traumáticas.
Dentro de mis preferencias y siempre teniendo en
cuenta cada caso particular, prefiero los anillos suturados porque me brindan
mayor estabilidad.
De utilizarlo lo implanto lo más precozmente posible durante la cirugía ya
que expande el saco, aleja la cápsula posterior y mejora la visualización de todo
el procedimiento.
Entrevista
Entrevista con la
Dra. Ángela María Gutiérrez
Noticiero ALACCSA-R: Cuéntenos un
poco acerca de su vida como oftalmóloga desde los inicios, su residencia, etc.
Dra. Ángela María Gutiérrez: Nací en
la ciudad de Medellín donde hice mis estudios de primaria y bachillerato. Continué mi
formación en la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá, donde me gradué como
médico general. Me especialicé en Oftalmología en la Escuela Superior de Oftalmología del Instituto Barraquer de América en
Bogotá, Colombia, bajo la tutela del doctor
José Ignacio Barraquer Moner, sus hijos y
los otros profesores asociados al Instituto Barraquer de América. Hice un fellow o
maestría en investigación y patología ocular en la misma institución.
Colombia
Contacto
[email protected]
Desde los inicios de mi ejercicio profesional,
enfoqué mi práctica al segmento anterior,
haciendo énfasis en la córnea, en la cirugía
refractiva con la corrección de ametropías
tanto en la córnea como con los lentes fáquicos, en la cirugía de catarata y también en la
cirugía de trasplantes corneales.
He sido difusora de la Cirugía Refractiva y en
especial de las técnicas desarrolladas por el
Profesor José I. Barraquer, también he publicado numerosos trabajos, fruto de la investigación realizada durante años de mi ejercicio
como oftalmóloga.
He participado como conferencista invitada
a cursos y congresos nacionales e internacionales, dictado más de 600 conferencias
y publicados capítulos en libros y trabajos
en revistas indexadas, además de hacer demostraciones quirúrgicas en varios congresos internacionales.
{ 24 { Entrevista
También he sido editora y coeditora de algunas publicaciones de gran renombre como
las revistas de la Asociación Americana de
Oftalmología y Optometría y la de la Sociedad
Internacional de Cirugía Refractiva ( ISRS).
Pertenezco a más de 10 sociedades científicas. Fui secretaria de la Asociación Americana de Oftalmología y Optometría, y soy
miembro del Instituto Barraquer de América; pertenezco al Consejo Internacional de la
Sociedad Internacional de Cirugía Refractiva
(ISRS) y soy su representante por Colombia.
Actualmente soy miembro del Comité del
Consejeros Globales de la Academia Americana de Oftalmología. He trabajado como
organizadora de congresos, tanto nacionales
como internacionales, tales como el Congreso Mundial de la Sociedad Internacional de
Cirugía Refractiva llevado a cabo en Orlando,
USA en 1998 , así como el de la Asociación
Panamericana de Oftalmología en 2015.
Recibí distinciones como el “Achievement
Award” de la Academia Americana de Oftalmología y una distinción como profesora de
Oftalmología por parte de la Sociedad Colombiana de Oftalmología, además, se me
hizo un reconocimiento por parte de la Asociación Panamericana de Oftalmología por
haber fungido como presidente en el XXXI
Congreso Panamericano de Oftalmología en
el 2016.
Durante décadas de trabajo, no sólo me he
dedicado a la atención de mis pacientes, sino
también a la docencia en la Escuela Superior
de Oftalmología donde me he desempeñado
como profesora, vicerrectora y rectora, hace
8 años.
Fuí presidente de la Sociedad Colombiana
de Oftalmología en el 2006 – 2008, desde
donde promoví las relaciones de la sociedad
tanto a nivel nacional y gubernamental como
internacional. Durante mi presidencia, ideé
el programa gubernamental de Catarata “
Volver a Ver” y el decreto reglamentario en
el que se exige a las Unidades de Cuidados
Intensivos Neonatales a contratar un oftalmólogo con el propósito de prevenir o tratar
la retinopatía de la prematuridad. También realicé programas de educación médica y congresos
Igualmente, he incursionado
en el campo gremial con las
3 principales organizaciones
de salud como la Asociación
Colombiana de Sociedades
Científicas, el Colegio Médico
Colombiano y la Asociación
de Profesionales de la Salud
-ASSOSALUD. He ocupado
varios cargos en sus Juntas
Directivas durante varios
años, desde donde he representado los intereses de
los médicos ante entes gubernamentales y gremiales.
Noticiero
ALACCSA-R:
Cuéntenos un caso de cirugía refractiva crítico en
su carrera.
Dra. Ángela María Gutiérrez: He vivido parte del
desarrollo de la cirugía refractiva. No se trata de un
caso único pero, dentro del
ejercicio, las técnicas que
se han desarrollado inicialmente, como la queratomileusis por congelación, se
caracterizaban por algo de
falta de predictibilidad en
los resultados refractivos
en algunos pacientes y ello
conllevaba a manejar situaciones un poco estresantes
por el grado de expectativas
y exigencia por parte de los
mismos, aunque se les advertía que no se les podía
prometer la emetropía. Por
ejemplo quedaban hipermétropes después de haber
sido miopes. Se sabía que
en el término de algunos
{ 25 { Entrevista
meses mejoraban pero era
muy difícil que el paciente
comprendiera que existía
un tiempo de recuperación
y mejoría.
Con la queratomileusis In
Situ, en ocasiones había falta de precisión en la resección del espesor del lentículo
de tejido corneal que se obtenía con el microqueratomo
y que era el que finalmente proporcionaba la corrección refractiva. Por ejemplo
, estaba indicado por el programa que se debía extraer
un lentículo de 70 micras y
se obtenía uno de 120 micras. Esto significaba que el
paciente podría quedar hipermétrope. Con el advenimiento del Excímer láser, se
han conseguido resultados
mucho más precisos porque
el instrumento hace ablaciones de tejido precisas.
También recuerdo algunas
complicaciones con el microqueratomo tales como
cortes irregulares o profundos. Dichas complicaciones se habrían evitado
con el femtoláser.
En la cirugía de catarata, la
facoemulsificación y el desarrollo de lentes intraoculares, significó mayor seguridad para el paciente y una
calidad de vida mejor con
nuevos diseños de los lentes
como los bifocales y multifocales. Menciono la cirugía de
Catarata ya que esta se volvió y es una cirugía refractiva, gracias a la evolución
de los lentes, las incisiones
neutras, cirugía con láser,
etc., que permiten dejar al
paciente casi completamente emétrope, con
visión lejana, intermedia y de cerca útil.
Como todo cirujano de catarata, he tenido
en algún momento alguna complicación no
deseada, ya sea en la ejecución de la técnica
quirúrgica o con una sorpresa refractiva en
el postoperatorio, pero todas ellas fueron solucionadas y sin ninguna repercusión seria.
Noticiero ALACCSA-R: Como cirujana
reconocida en el campo de la cirugía refractiva, ¿Qué espera usted que se mejore en un futuro?
Dra. Ángela María Gutiérrez: Mencionaré
algunas ideas que aún no son posibles pero
que desearía fueran posibles y otras que ya
se vienen realizando pero que son susceptibles a mejorar.
Ideal: Cirugía Refractiva sin incisiones. Poder hacer retoques de la misma forma.
Láseres
Algoritmos que mantengan la córnea prolata
con el menor número de aberraciones.
Corrección de las aberraciones que sí son
importantes para mejorar la agudeza visual.
Láseres con mayor velocidad y ablaciones
más regulares.
Mayor utilización de los láseres sólidos.
Femtoláseres con cortes más regulares y que
tengan sistemas de seguimiento.
Poder prescindir del anillo de succión ya que
la adaptación de este al ojo a veces no es
fácil ni centrada.
Métodos diagnósticos más precisos para poder predecir cuáles córneas se van a debilitar
(ectasiarse) con la cirugía.
Poder controlar la cicatrización sin tener
{ 26 { Entrevista
que recurrir a antimetábolitos como en PRK
(altas correcciones).
Lentes intraoculares Ajustables que permitan corrección de defectos residuales de
cualquier magnitud luego de implantar el
lente intraocular.
Lo ideal sería corregir todos los defectos, incluyendo la corrección de presbicia.
Desarrollo de Lentes Intraoculares que tengan la forma de la superficie del cristalino,
que no sean con círculos concéntricos que
producen disfotopsias y distorsión del paso
de la luz a través de ellos o que forman varias imágenes simultáneas.
Desarrollo de fórmulas de cálculo de Lentes Intraoculares más precisas que prácticamente aseguren una emetropía, si la cirugía
está realizada de una forma adecuada y en
el caso indicado. Uno de los ejemplos sería
post cirugía refractiva.
Terapia regenerativa que permite la reproducción de las células madre del cristalino y que reemplazan su contenido con muy buena transparencia en infantes como se ha hecho en China
y que a futuro esperamos se haga realidad con
mayor perfección tanto en niños como adultos.
(Nature : doi:10.1038/nature 17181). Alguna sustancia que aplicada o ingerida
evite la aparición de la catarata.
En algún momento tendrá que haber algún
tipo de manipulación genética en pacientes con
ametropías tales como la miopía patológica.
Además, avances en bioquímica molecular y
farmacológica para el manejo de los tejidos y
en la física óptica con los aparatos y cálculos.
En general mejorar los resultados de
las cirugías.
Noticiero ALACCSA-R: Háblenos, desde su experiencia, la importancia de
los Congresos internacionales y su
repercusión en su vida profesional.
Dra. Ángela María Gutiérrez: La asistencia a los
congresos me ha dado la
posibilidad de conocer de
primera mano los adelantos
en la especialidad. Además
me ha permitido compartir
experiencias en el campo
clínico y quirúrgico.
En los congresos se hacen
amistades y se estrechan los
lazos de las ya existentes
He podido conocer otros
países, otras culturas y la
idiosincrasia de sus habitantes. He sentido que me he
enriquecido
personalmente, además de poder esparcirme y hacer un alto en la
rutina diaria del trabajo.
Noticiero
ALACCSA-R:
Un consejo muy específico, a los oftalmólogos
jóvenes que empiezan
la oftalmología.
Dra. Ángela María Gutiérrez: Lo primero que les
aconsejo es que sean muy
éticos, que mantengan un
espíritu investigativo y de
curiosidad, que se actualicen, que en la medida en
que hagan énfasis en estos
aspectos, van a poderle proporcionar un mejor servicio
a sus pacientes y a la comunidad. Que quieran mucho a
su profesión y que la vivan
como si fuera una pasión,
que eso los hará mejores oftalmólogos y unos seres humanos más felices.
{ 27 { Entrevista
Charlas de Café #3
con la Dra. María José Cosentino
Charlas de Café #3
Moderadora
Dra. María José Cosentino – Argentina
Panelistas
Dr. Ernesto Otero - Colombia
Dr. Alejandro Navas - México
Dr. Pablo Suárez - Ecuador
Esta Charla fue realizada en el marco del IX Congreso Internacional del Hemisferio Sur
ALACCSA-R Perú 2016.
Contacto
Dra. María José Cosentino - [email protected]
Dr. Ernesto Otero - Colombia - [email protected]
Dr. Alejandro Navas - México - [email protected]
Dr. Pablo Suárez - Ecuador - [email protected]
{ 28 { Charlas de Café
SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Mientras uno espera
(Educación del paciente)
Dr. Ildo Meyer
Médico anestesiologista, pós-graduado em Filosofia Clínica
Contacto
[email protected]
Antes los médicos creían que por la
sencilla razón de encontrarse enfermo, el paciente no tenía ningún compromiso o prioridad que no fuera el de
esperar a que el médico lo atendiera,
quien con su oficina siempre abarrotada de gente, acudiría en su auxilio
cuando le fuera posible. Desde lo alto
de sus tronos, los médicos crearon salas de espera. Pusieron allí algunas sillas y revistas viejas y creyeron que la
resignación de los pacientes sería una
constante eterna.
Los tiempos han cambiado. Ahora
contamos con teléfono, recepcionista, secretaria, computadora, celular,
marketing, gestión, competencia,
planes de seguro médico, medios de
comunicación y la especialización médica, por lo que la sala de espera tuvo
que adaptarse. No podía continuar
siendo un montón de sillas dispuestas alrededor de un cuarto o un pasillo, donde las personas esperan hasta
que algo suceda.
Fuimos programados para tener prisa, nunca nos enseñaron nada sobre
el arte de esperar. No toda espera es
igual ni todos esperan de la misma
manera ni tampoco todas las esperas
son malas. Hasta más o menos un minuto y
medio, la gente tiene una noción de tiempo
más o menos precisa. Después que pasan
90 segundos, el reloj mental puede sufrir
distorsiones y altera la percepción del tiempo y la impresión que se tiene de la experiencia adquirida.
La transformación de la espera en algo malo,
en un tiempo perdido o robado sucede cuando no la esperábamos, nos afecta por la incompetencia ajena o nos estorba la vida. De
esta manera, cuando un paciente agenda una
consulta en un día y horario determinados, a
veces con una semana o más de antelación,
espera ser atendido dentro del horario programado. Aun sabiendo que los imprevistos
y las emergencias médicas acaban ocurriendo, esperar más de quince minutos puede
parecer una falta de respeto.
Hay un límite de tiempo a partir del cual algunas personas deciden no esperar más. Un
período de espera prolongado deja de ser
una pausa transitoria, en un contexto más
amplio, para transformarse en desagrado.
Este objetivo fuera de foco puede causar
malestares. Algunos se descontrolan, se olvidan de lo que estaban haciendo y centran
todas sus energías negativas en quien motivó la espera.
Se sabe que la principal causa de cambio de
médico y abandono de tratamiento son los
retrasos frecuentes, por lo que la reducción
o eliminación de los tiempos de espera se ha
convertido en un factor diferencial competitivo en los consultorios. Un médico inglés,
tratando de conciliar con buen humor sus retrasos, colgó el siguiente aviso en la sala de
espera: “Para evitar retrasos, se ruega tener
listos todos sus síntomas.” Otra clínica de
{ 29 { Administración
cirugía estética de São Paulo fijó un
cartel que decía: “Si la consulta demora más de 30 minutos, usted gana
una aplicación de Botox”, con lo que
consiguió invertir la situación y hacer
que algunos pacientes desearan que
se atrasara.
tivos. La combinación de la luz natural con
la artificial es importante, puesto que ambas se complementan. La luz natural trae
beneficios para la salud, además de proporcionar la sensación psicológica del tiempo,
tanto del punto de vista cronológico como
del climático.
La sala de espera actual, diferente
de sus ancestrales, ya no tiene más
la función de dejar esperando a los
pacientes hasta que el médico retrasado los atienda. Su razón de ser es
la de acomodar a las personas que
llegaron antes de su hora, a los familiares que los acompañan y, muy
de vez en cuando, a brindar ayuda
cuando hay retrasos en la atención.
Ergonomía es la palabra clave en términos de
muebles. Sentarse con relajamiento requiere
algunas consideraciones con respecto a la distancia entre los muebles y su altura ideal. Es
desagradable cuando la persona sentada a su
lado queda recostándose en su cartera mientras usted lee una revista o cuando hay que
esquivarse de otros para llegar a una poltrona.
La sala de espera, hasta ahora considerada como un elemento de los
pasivos, puede transformarse en un
activo generador de energía positiva
y buenos resultados. La vida no tiene que detenerse durante las esperas, por el contrario, se pueden hacer
muchas cosas mientras se espera.
Dice la sabiduría popular que la primera impresión es la que cuenta.
Por eso las salas de espera son tan
importantes: es allí donde comienza
la relación con el profesional. Deben
cumplir la función de una sala de visita en un hogar al proporcionar una
estancia agradable a los que allí llegan y, al mismo tiempo, comunicarles
indirectamente la consideración que
merecen. Además de observar todas
las precauciones para que el paciente no tenga que quedarse en la sala
de espera, es importante que aquel
sienta la cordialidad del entorno.
La espera puede provocar agobio o
ser una oportunidad para descansar
del ajetreo diario. La diferencia está
en cómo se preparó el entorno para
recibir a alguien.
Si no hay luz, no hay color, forma,
línea ni demás elementos composi-
La higiene es fundamental. Elementos tales
como toallas descartables o secadores eléctricos para las manos, jabón líquido, alcohol
en gel y protectores para asientos de inodoros son recomendados. Actualmente hay enchufes e interruptores fabricados con material antibacteriano para evitar contaminarse
por medio del contacto. También hay pintura
para las paredes y asientos de inodoro con
material similar. Es importante considerar la
posibilidad de acceso a personas con discapacidad física en todos los sectores de la clínica.
Libros, revistas y periódicos están en desuso en las salas de espera porque pueden
ser medio de contagio a través del contacto.
Cuanto menos material toquen, más protegidos estarán los pacientes y sus acompañantes. Un televisor, colocado en posición
adecuada y en volumen razonable puede
entretener a pacientes al mostrar la historia
de la empresa, los trabajos realizados, los
productos que se ofrecen, el currículo de los
profesionales, los acuerdos con los seguros
de salud y las instrucciones pre y posoperatorias, con lo que se orienta a los pacientes
en la búsqueda de sus objetivos.
Esperar no siempre significa perder tiempo.
Puede ser una ganancia. La sala de espera
puede transformarse en un fin y no únicamente en un medio. Prepárese y capitalice
su sala de espera, puesto que mientras uno
espera, todo puede suceder y todo sucede
cuando uno menos espera.
Calendario
de eventos
2016
XXXVII Congreso Nacional e Internacional
de oftalmología
"Unidos por un mejor futuro"
23 al 27 de agosto de 2016
• Cartagena, Colombia
• Info: www.congresonal2016.com
60º Congresso Brasileiro de
Oftalmología - CBO
3 al 6 de septiembre de 2016
• Goiânia, Brasil
• Info: www.cbo2016.com.br
XXXIV Congreso ESCRS 2016
10 al 14 de septiembre de 2016
• Copenhagen, Dinamarca
• Info: www.escrs.org
AAO
15 al 18 de octubre de 2016
• Chicago, USA
• Info: www.aao.org
{ 31 { Eventos
{ 32 { Eventos
Advan
Advan
PanOptix
CATARACT
CATARACTSU
SU
™
trifocales.2-4
AcrySof IQ PanOptix
MR
MR
L IO PARA CORREGI R L A PRES BI CI A
™
Advancing
CATARACT SURGERY
NOTICIERO
LASCRS
ALACCSA-R
NEWS
WWW.ALACCSA.COM
Maio/Junho
2016
16
Edição:Português
Noticiero
LASCRS
ALACCSA-R
News
Edición:Español
Edição:Português
Editorial:
¿Por quê SMILE?
Fórum Cristalino
alaccsa.com
Coordenador: Dr. Ángel Pineda
O que o
Dr. Palomino pensa
sobre o femto?
Coordenador: Dr. Roberto Albertazzi
Noticiero
LASCRS
ALACCSA-R
News
Advan
Advan
PanOptix
CATARACT
CATARACTSU
SU
™
trifocales.2-4
AcrySof IQ PanOptix
MR
MR
LIO P ARA CORREGIR LA P RESB ICI A
™
Advancing
CATARACT SURGERY
Comitê editorial
Editor Geral
Virgilio Centurion – Brasil
Editor de vídeo
Luis Escaf – Colômbia
Editores
Catarata
Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
Refrativa e córnea
María José Cosentino – Argentina
Editores
Catarata
José Luis Rincón – Venezuela
Refrativa e córnea
Heriberto Mario Marotta - Argentina
Coeditores de cirurgia
refrativa e córnea
Arturo Chayet – México
Cesar Carriazo – Colômbia
Daniel Scorsetti – Argentina
David Flikier – Costa Rica
Luis Izquierdo Jr. – Peru
Mauro Campos – Brasil
Miguel Srur – Chile
Renato Ambrósio – Brasil
Roberto Albertazzi – Argentina
Sérgio Kwitko – Brasil
Coeditores de cirurgia
refrativa e córnea
Alberto Habert – México
Arturo Kantor – Chile
Carlos Ferroni – Argentina
Carlos Palomino – Espanha
David Flikier – Costa Rica
Edna Almodin – Brasil
Luis A. Rodríguez Torres – Venezuela
Luis Izquierdo – Peru
Pablo Suarez – Equador
Coeditores de catarata
Armando Crema – Brasil
Carlos Nicoli – Argentina
Claudia Palacio Pastrana – México
Claudio Orlich – Costa Rica
Daniel Badoza – Argentina
Edgardo Carreño – Chile
Eduardo Chávez – México
Enrique Suárez – Venezuela
José Luis Rincón – Venezuela
Luis W. Lu – USA
Miguel Padilha – Brasil
Coeditores de catarata
Claudio Orlich – Costa Rica
Daniel Badoza – Argentina
Eduardo Viteri – Equador
Fernando Aguilera – México
Jorge Jaramillo – Venezuela
Juan Carlos Corbera – Peru
Milton Yogi – Brasil
Ramón Lorente – Espanha
Diretor Executivo
William De La Peña – EUA
CREATIVE LATIN MEDIA, LLC.
One West Camino Real - Suite 205/205A Boca Raton, FL 33432 USA
Tel: (561) 443 7192
E-mail: [email protected] / Atención al cliente: E-mail: [email protected]
{ 38 { Comité
Índice
Palavra do Editor
Editorial
¿Por quê SMILE?
Dr. Claudio Orlich
Dundorf
O que o
Dr. Palomino pensa
sobre o femto?
Dr. Ángel Pineda
Caso Cristalino
Entrevista
Coffee talks
Cirugia de catarata com
Femtossegundo
Dra. Ángela María
Gutiérrez
Coffee talks #3
Dr. Carlos Ferroni
Fórum Cristalino
Dra. María José
Cosentino
Carta
Administrativa
Enquanto se espera
(Educação do paciente)
Ildo Meyer
Avisos
[email protected]: Envie seus comentários
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As opiniões ou manifestações divulgadas aqui são de
exclusiva responsabilidade dos autores.
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2016
{ 39 { Índice
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gostaria de discutir?
Catarata? Refrativa?
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é de todos os oftalmologistas
da América Latina.
Noticiero
LASCRS
ALACCSA-R
News
{ 48 { Carta Especial
Com a palavra, o editor
O femto está chegando
A utilização do femtosegundo (FS) na oftalmologia teve início na cirurgia corneana a laser, substituindo, com muitas vantagens, o
microcerátomo mecânico manual na cirurgia
de LASIK. É evidente que a precisão robótica dessa tecnologia, conforme progride em
seu aprimoramento, mostra menos complicações, sendo os resultados mais previsíveis
e reproduzíveis com relação ao ponto refrativo e os resultados visuais.
Não demorará em conquistar um espaço de
respeito nos implantes de segmentos corneanos de transplante de córnea.
Contato
[email protected]
Com a introdução, na cirurgia de catarata,
da técnica de FLACS – femtolaser assisted
cataract surgery, à qual chamo de CICAFE
– cirurgia de catarata com laser de femtossegundo, o que se deseja é fazer uma combinação de tecnologias que se complementem: o femto, com a capacidade de realizar
a parte refrativa de maneira precisa e impecável (incisão e capsulotomia), e a faco,
que, com menos ultrassom e, às vezes, sem
nenhum, permite uma recuperação visual
mais rápida.
Neste número o foco será o femtosegundo,
com o editorial “Por quê SMILE?”, a cargo
do Dr. Claudio Orlich, o caso de cristalino,
coordenado pelos Drs. Ferroni e Oscherow,
a opinião do Dr. Carlos Palomino sobre o femto, assim como o tradicional fórum, com o
Dr. Angel Pineda. Terminamos entrevistando
a Dra. Ângela Maria Gutiérrez.
Envie-nos a sua opinião. É muito importante
para nos aperfeiçoarmos a cada dia.
¡Boa leitura!
Virgilio Centurión
{ 41 { Carta Editorial
¿Por quê SMILE?
-12 D e cilindros de até 5 D. A quantidade de
tecido necessário para corrigir uma dioptria
é de umas 13 micras por dioptrias, valor similar ao LASIK ou PRK. Apesar de existirem
pesquisas a respeito, a correção da hipermetropia não está disponível ainda.
San José, Costa Rica
Contato
Dr. Claudio Orlich Dundorf - [email protected]
Atualmente, o excimer laser nos permite realizar tratamentos asféricos, personalizados,
conduzidos por topografia e com controle da
ciclotorção. Mas, por quê SMILE?
SMILE (small incision lenticule extraction)
é um procedimento refrativo relativamente novo, no qual um laser de femtossegundo (VisuMax, Carl Zeiss) cria uma lentícula
intraestromal para corrigir uma ametropia,
sem necessidade de criar um flap ou aba
corneana (figura 1). Permite corrigir miopia
e astigmatismo de maneira previsível e segura. É possível corrigir esferas de -0,50 a
Sabemos que a córnea é composta por fibrilas de colágeno dispostas em umas 200
lâminas paralelas, que se estendem de limbo
a limbo. Esse retículo de colágeno é responsável pela força mecânica da córnea. As fibrilas se agrupam mais densamente nos dois
terços anteriores ao estroma e na córnea
axial ou pré-pupilar. Quando a córnea está
sadia, as lamelas anteriores suportam toda
a tensão2. Randleman e colegas determinaram que 40% da região anterior da córnea é
a zona mais resistente, enquanto que 60%
da região posterior é 50% mais fraca que a
parte anterior3.(Figura 1)
Com LASIK realizamos um flap corneano anterior, secionando entre 100 a 180 micras da córnea anterior, incluindo a capa de Bowman e a
zona mais resistente do estroma. Não é apenas
o estroma anterior que é afetado ao realizar o
flap, mas também a ablação do excimer é realizada justamente na parte mais resistente.
Com PRK a história não é muito diferente.
Apesar de evitarmos o corte do estroma anterior com um microcerátomo ou laser de
femtossegundo, realizamos a ablação na superfície anterior da córnea (parte mais resis-
{ 42 { Editorial
tente), na esperança de que
o estroma residual seja suficiente para resistir às forças às quais está exposta a
córnea, não apenas à coceira
ocular ou à pressão que pode
ser exercida desde o exterior
sobre a córnea, mas também
à própria pressão intraocular.
Alguns dos dados que nos
permitem diferenciar córneas
sadias de doentes, de forma
a evitar uma ectasia, são:
• achados clínicos, reflexos
em tesoura;
• paquimetria central;
• perfis paquimétricos e
dados volumétricos;
• aberrações corneanas
com frente de onda;
• irregularidade na face
anterior da córnea;
• elevações anormais da
face posterior.
A incidência de uma ectasia
pode variar entre 0,1 a 1%
dos casos de LASIK4, mas é
possível que esteja subestimada na maioria dos informes. Provavelmente, a nossa maior preocupação nas
ectasias é que, apesar de
realizar uma avaliação minuciosa e completa de um
paciente para cirurgia refrativa, temos casos de pacientes “sãos”, supostos candidatos bons para a cirurgia
refrativa, que desenvolvem
uma ectasia5,6.
Com SMILE, o laser de femtossegundo VisuMax, da Carl
Zeiss, realiza uma lentícula
refrativa que é extraída por
uma incisão que pode variar
de 2 a 4 mm, sem afetar o
estroma anterior à lentícula.
Até o momento, apenas três
casos de ectasias com SMILE foram informados, sendo dois deles7,8 ceratocones
que evoluíram ao realizar o
SMILE e um caso com uma
elevação anormal na face
posterior9 que acabou apresentando uma ectasia. Esses casos foram considerados por especialistas10 como
uma progressão de um ceratocone existente, e não
como ectasias pós-cirurgia
refrativa. Acredita-se que a
incidência de ectasias póscirurgia refrativa será menor com SMILE do que com
LASIK, mas somente com o
tempo poderemos comprovar essa hipótese.
Realizar uma lentícula corneana refrativa no estroma
médio, preservando a capa
de Bowman e parte do estroma anterior, faz muito sentido na perspectiva da biomecânica corneana. Diferentes
estudos demonstraram um
impacto menor no fator de
resistência e na histerese
corneana com SMILE comparado ao LASIK, especialmente em graduações altas,
acima de 6 D11.
Aparentemente, outra vantagem é uma incidência
menor de olho seco, provavelmente a complicação
mais frequente em LASIK. O
SMILE demonstrou produzir
uma incidência menor de
olho seco, e nos casos nos
quais se apresenta, resolvese com lubrificantes utilizados, inclusive, com menor
frequência12. Isso se deve à
melhor preservação dos ner-
{ 43 { Editorial
1
2
3
4
Lenticule cut (underside of lenticule)
Lenticule side cut
Cap cut (concurrently upper side of lenticule)
Cap opening incision
Figura 1. Diagrama del tratamento SMILE Dr. Reinstein1
Figura 2. Criação da incisão
quando é perdida a sucção na
etapa final do SMILE.
Figura 3.Crescimento epitelial
com SMILE.
Video 1. Pérdida de succión durante la creación inferior del lentículo
vos corneanos superficiais13,
além disso, esses nervos se
regeneram mais rapidamente com SMILE14.
Com relação à sua eficácia,
vários estudos apresentaram resultados similares
entre LASIK e SMILE15. Em
nossa experiência, com 337
olhos, evidenciamos uma reabilitação visual mais lenta
com SMILE, comparado ao
LASIK. Na primeira semana, a acuidade visual pode
variar entre 20/40 e 20/20,
com uma média de 20/25
na maioria dos casos. Após
um mês, 76,6% dos nossos
pacientes enxergam 20/20;
90,2% 20/25 e 95% 20/30,
ou melhor. Muitos dos que
atingem sua capacidade visual máxima no primeiro
mês continuam melhorando
nas semanas seguintes. Até
o momento, não tivemos
nenhum caso com perda de
linhas de visão com relação
à sua melhor capacidade visual corrigida pré-operatória, nem precisamos realizar
retoques. Considerando que
o estroma corneano não fica
exposto a fatores ambientais que possam gerar hipercorreções por dessecação do
tecido ou hipercorreções por
excesso de umidade, não são
necessários
nomogramas
personalizados. É apenas inserida no computador do laser a refração que se deseja
corrigir. É importante reconhecer que existe uma curva
de aprendizagem e, em nossos primeiros casos, a recuperação visual foi mais lenta
do que é atualmente. Conseguimos encurtar o período
de recuperação diminuindo
a distância entre os disparos do laser e aumentando
a energia, de tal forma que
é possível extrair a lentícula com menos manipulação.
Assim como o Dr. Antonio
Méndez, do México, estamos
utilizando dexametasona na
solução de irrigação, o que
também nos ajudou a obter
um maior número de pacientes 20/20 no dia seguinte,
apesar de que a recuperação
é sempre mais lenta do que
com LASIK.
{ 44 { Editorial
Com relação às complicações associadas a esse
procedimento, sem incluir
as desepitalizações (que se
recuperam em 24 horas), tivemos as seguintes:
• Prolongamento da incisão
3,5%
• Perda de sucção
• Incisão lateral do flap incompleta 1,2%
• Durante a criação da cap
0,2%
• Durante a criação inferior
da lentícula 0,2%
• Fragmento da lentícula na
bolsa 0,9%
• Sangramento na incisão
0,2%
Nos primeiros casos, é recomendável fazer a incisão de
3 a 4 mm de longitude para
extração da lentícula. Existe
uma tendência natural a se
apoiar nas bordas da incisão
nos primeiros casos, gerando rasgamento ou prolon-
Video 2. Pérdida de succión durante la creación del CAP
gamento da incisão. Com a
experiência adquirida após
vários casos com SMILE, o
cirurgião aprende a realizar a
dissecção sem se apoiar nas
bordas, permitindo a realização de incisões de 2 mm.
A interface do laser é curva, motivo pelo qual deforma muito pouco a córnea.
O
equipamento
realiza,
também, uma sucção muito baixa, que eleva muito
pouco a pressão intraocular.
De fato, ao contrário do LASIK, o paciente nunca deixa
de ver a luz do equipamento. Apesar de ser pouco frequente, pode ocorrer uma
perda de sucção (1) durante
a criação da superfície posterior ou inferior da lentícula, (2) durante a criação
da cap ou parte anterior ou
superior da lentícula ou, inclusive, (3) uma vez finalizada a lentícula, ao realizar
a incisão para extraí-la. Se
a sucção for perdida durante
a criação da superfície posterior (vídeo 1), assim que
iniciarmos poderemos reco-
locar o cone ou a interface
do laser e iniciar o tratamento novamente, ou optar por
fazê-lo ligeiramente mais
superficial.
Normalmente,
prefiro fazer a lentícula a
160 micras de profundidade, se a córnea o permitir.
O pensamento é diferente
do que com o LASIK, com o
qual é preferível realizar um
flap o mais superficial possível, pois com SMILE queremos preservar esse terço
anterior da córnea, que é a
parte mais resistente. Em
um caso no qual se realize
o SMILE a 160 micras e for
perdida sucção no primeiro
passo, ao realizar a superfície posterior da lentícula,
é possível reiniciar o tratamento preservando as 140
micras anteriores. Quando a
perda sucção ocorre durante
a criação da cap (vídeo 2),
recentramos o tratamento, o
que é difícil porque o paciente não fixa bem por causa
das bolhas, mas centramos
o tratamento com as bolhas
existentes, possibilitando finalizar a lentícula com êxito.
{ 45 { Editorial
Figura 4. Ampliação da figura 3.
Figura 5. Crescimento epitelial
imediatamente após o tratamento com YAG laser.
Figura 6. Aspecto um mês após
o tratamento com YAG laser.
Por último, pode ocorrer perda de sucção quando é feita a
incisão para extração da lentícula (figura 2). Nesse caso,
com um bisturi Crescent,
fazemos a incisão de 2 a 3
mm, de maneira cuidadosa,
na periferia onde deveria estar a incisão que não foi realizada e, quando chegamos
ao plano desejado, veremos
escapar as bolhas presas no
plano correto e poderemos
continuar com a dissecção
da lentícula. É sempre recomendável dissecar primeiro
a parte anterior ou superior
da lentícula (cap) e depois
a parte posterior. Identificar os planos depois de um
adequado docking ou sucção
Referencias:
1. Reinstein. Small incision lenticule extraction (SMILE) history, fundamentals
of a new refractive surgery technique
and clinical outcomes. Eye and Vision
2014, 1:3.
2. CCBC. Sección 8. Enfermedades de la
superficie ocular y córnea. American
Academy of Ophthalmology. 20112012.
3. Randleman JB. Depth-dependent cohesive tensile strength in human donor
corneas: implications for refractive
surgery. J Refract Surg 2008, 24:S85–
S89.
4. Binder. Analysis of ectasia after laser
in situ keratomileusis: Risk factors. J
1538.
5. Klein. Corneal ectasia after laser in
situ keratomileusis in patients without
apparent preoperative risk factors.
Cornea 2006; 25:388–403.
6. Ambrosio. Corneal ectasia after LASIK
despite low preoperative risk: tomographic and biomechanical findings in
the unoperated, stable, fellow eye. J
Refract Surg 2010; 26:906–911.
7. Mohamed Tarek El-Naggar, MD, FRCS.
Bilateral ectasia after femtosecond
laser–assisted small-incision lenticule
extraction. J Cataract Refract Surg
2015; 41:884–888.
9. Gitansha Sachdev. Unilateral corneal
ectasia following small-incision lenticule extraction. J Cataract Refract Surg
2015; 41:2014-2018.
10.Renato Ambrosio Jr. Ectasia susceptibility before laser vision correction Journal of Cataract & Refractive Surgery,
Vol. 41, Issue 6, p1335–1336.
11.Wang. Differences in the Corneal Biomechanical Changes After
SMILE and LASIK. J Refract Surg.
2014;30(10):702-707.
12.Denoyer. Dry eye Disease after Refractive Surgery. Ophthalmology, vol. 112,
número 4, abril 2015.
13.Leonardo Mastropasqua et al. Preserving Corneal Neural Architecture With
a Flapless Technique. Cataract and
Refractive Surgery Today. June 2015.
14.Li M, Niu L, Qin B, Zhou Z, Ni K, et al.
(2013) Confocal Comparison of Corneal Reinnervation after Small Incision
Lenticule Extraction (SMILE) and Femtosecond Laser In Situ Keratomileusis
(FS-LASIK). PLoS ONE 8(12): e81435.
doi:10.1371/journal.pone.0081435.
15.Moshirfar M, McCaughey M, Reinstein
D, et al. Small Incision Lenticule Extraction. Journal of Cataract and Refract
Surg 2015: 41: 652-665.
8. Wang. Corneal ectasia 6.5 months after
small-incision lenticule extraction. J
1106.
{ 46 { Editorial
pode ser o passo mais importante para obter um bom
resultado na cirurgia.
Outras complicações podem
ser um sangramento na incisão, que podemos controlar
com vasoconstritores tópicos,
deixando um fragmento na
bolsa que possa ser observado com o reflexo do microscópio sobre a córnea e
que será extraído da mesma
maneira que a lentícula, com
uma cuidadosa dissecção. E,
por último, um crescimento
epitelial (figuras 3 e 4) que,
caso não esteja no eixo visual, será melhor quando tratado com YAG laser (figuras
5 e 6), para evitar resíduos
de epitélio ao buscar extraí-lo
pela incisão principal.
O SMILE é um procedimento relativamente novo, que
promete grandes vantagens
sobre a cirurgia com excimer laser e que apresenta
grandes oportunidades
de melhoria, como a incorporação de tratamentos
guiados por topografia ou
aberrometria e a possibilidade de compensar a ciclotorção na posição supina.
O SMILE abre uma porta
de possibilidades para melhorar a segurança e estabilidade, a longo prazo, dos
pacientes que buscam em
nós uma resposta para seus
problemas refrativos, além
de nos permitir dar um passo em direção ao remodelamento corneano, para
corrigir ametropias e casos
especiais nos quais podemos usar uma lentícula para
correção da hipermetropia,
degeneração marginal pelúcida ou ceratocone.
O que o Dr. Palomino
pensa sobre o femto?
Em que tipo de catarata a técnica Femtofaco
seria menos indicada?
- Catarata nuclear
- Catarata cortical
- Catarata subcapsular
posterior
Dr. Carlos Palomino: Eu
realizo todas as cirurgias
de cataratas com femtossegundo, independentemente
do tipo de catarata, porque,
na minha experiência, o Femtofaco oferece vantagens
em todos eles. Dr. Roberto Albertazzi
Coordenador
Dr. Roberto Albertazzi - Argentina
Painel
Dr. Carlos Palomino – Espanha
Contato
Dr. Roberto Albertazzi – [email protected]
Dr. Carlos Palomino – [email protected]
A confecção da capsulorrexe com Femtofaco
pode melhorar:
- A descentralização e
a inclinação da LIO
- O resultado refrativo
pós-operatório
- Ambas as respostas
são corretas
Dr. Carlos Palomino:
Ambas as respostas estão
corretas, porque com o
Femtofaco melhoramos a
posição efetiva da lente de
maneira mais eficaz. { 47 { Fórum Córnea
Dr. Roberto Albertazzi: Na cirurgia de catarata, o laser de
femtossegundo permite:
- Reduzir o tempo e a energia
do ultrassom
- Eliminar o uso do ultrassom
- Com relação à técnica manual,
não existem alterações no tempo e na energia do ultrassom
Dr. Carlos Palomino: Reduz o
Dr. Carlos Palomino
tempo de ultrassom e, em alguns casos, pode-se até mesmo eliminar seu
uso cada vez mais. Dr. Roberto Albertazzi: O laser
de femtossegundo produz:
- Aumento na incidência de
edema macular cistoide pósoperatório em relação à técnica
manual
- Diminuição na incidência de
edema macular cistoide pósoperatório em relação à técnica
manual
- Não produz alterações estatisticamente significativas no
edema macular cistoide em relação à técnica manual
Dr. Carlos Palomino: Não há nen-
huma alteração significativa em termos de edema macular cistoide entre
as duas técnicas em cirurgias isentas
de complicações. { 48 { Fórum Córnea
Fórum Cristalino
Dr. Ángel Pineda: Quais as principais
vantagens oferecidas pela cirurgia de catarata com laser de femtossegundo em
comparação com a cirurgia de catarata
convencional com facoemulsificação?
Dr. Daniel Badoza: Existem vantagens
teóricas do laser de femtossegundo na faco
e vantagens reais e práticas que são vistas
no momento de sua utilização. Do ponto de
vista teórico, existe, fundamentalmente, a
vantagem de ter uma ferida reproduzível e
sempre do mesmo tamanho, de acordo com
o plano traçado e de nos acostumarmos
com a possibilidade de adicionar incisões
arqueadas. Pessoalmente, essa não é minha estratégia nem mesmo em situações de
baixo astigmatismo, já que prefiro sempre
usar lentes tóricas, com lentes de valores t2,
caso necessário, mas existe essa possibilidade para quem gosta de incisões arqueadas.
Dr. Ángel Pineda
Coordenador
Dr. Ángel Pineda – Venezuela
Integrantes do painel
Dr. Daniel Badoza – Argentina
Dr. Jose Miguel Varas – Equador
Dr. Alfonso Arias Puente – Espanha
Contato
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Ángel Pineda - [email protected]
Daniel Badoza - [email protected]
Jose Miguel Varas - [email protected]
Alfonso Arias Puente - [email protected]
A vantagem na capsulorrexe é ser sempre
circular, sempre centrada, outro ponto forte do laser de femtossegundo, talvez o mais
forte quanto à utilidade prática. Um cirurgião
habituado com sua técnica manual, guiado
por sistemas de imagens, como o Verion (Alcon) ou Callisto (Zeiss), pode confeccionar
tranquilamente uma capsulorrexe. Talvez
não sejam capsulorrexes perfeitamente circulares o tempo todo, mas, sim, bem centralizadas e com um overlapping correto da
borda da lente em 360 graus.
Outra grande vantagem é permitir a redução
do nível de ultrassom necessário para dissolver a catarata, porque por meio de diferentes padrões, sejam eles setoriais, circulares
ou em formas de pequenos cubos, possibilita
o amolecimento da catarata e nos permite
que a faco, quando formos dissolver esses
segmentos já previamente amolecidos e
cortados, esteja mais próxima de uma aspiração do que de uma aplicação significativa
de ultrassom.
{ 49 { Fórum Cristalino
Dr. Daniel Badoza
Dr. José Miguel Varas:
Depois de tantos anos, acredito que podemos chegar à
conclusão de que a cirurgia
com laser de femtossegundo
regula a maneira como cada
um opera, ou seja, faz com
que um protocolo possa ser
repetido sempre em todos
os pacientes. Não acredito
que o ponto forte disso esteja em vantagens intrínsecas
da tecnologia, mas nas vantagens de repetir a mesma
manobra no maior número
de pacientes, além da vantagem de que os pacientes
querem ser operados com a
melhor tecnologia possível.
Eles compreendem muito
bem a mensagem. Não vou
afirmar que, pelo simples
fato de operar com laser,
haverá menos edema ou
menos astigmatismo. Essa
não é a vantagem. A vantagem está no método e na
tranquilidade que pode dar
ao cirurgião ao operar com
esse método.
Dr. Alfonso Arias Puente:
Basicamente, o que se ouve
é que oferece melhor pre-
cisão, maior segurança e maior reprodutibilidade das manobras cirúrgicas que envolvem
o laser de femtossegundo. Na hora da verdade, uma das principais vantagens é poder
programar antecipadamente a cirurgia que
vai ser realizada, o tamanho da capsulotomia, se preferimos que ela seja centralizada
ou descentralizada, e até mesmo poder estabelecer a localização e a arquitetura das
incisões da córnea.
Além das vantagens já mencionadas – com
relação à possibilidade de realizar uma capsulotomia programada e com um tamanho
predeterminado, bem como realizar incisões
corneanas de uma determinada morfologia e
localização –, uma das principais vantagens
da técnica com laser de femtossegundo é a
possibilidade de fragmentar o núcleo do cristalino de acordo com um padrão adequado
para cada característica da catarata, dependendo de sua rigidez e sua morfologia. Isso
nos permite, em muitos casos, prescindir da
energia do ultrassom, ou seja, a possibilidade
de realizar uma técnica cirúrgica faco zero.
Em outras palavras, sem ultrassom, e poder,
dessa maneira, minimizar o trauma cirúrgico
nas estruturas da câmara anterior. Acredito
que atualmente já existem padrões de fragmentação do cristalino bastante definidos,
mas é um dos pontos que ainda precisa mais
desenvolvimento para poder conseguir, adequar e produzir um padrão específico para
cada tipo de catarata.
Dr. Ángel Pineda: Qual tem sido sua experiência na indução de astigmatismo,
indução de aberrações de alta ordem e
perda de células endoteliais com laser
de femtossegundo na cirurgia de catarata em comparação com a facoemulsificação convencional?
Dr. Daniel Badoza: Na minha experiência
não há uma grande diferença, mas é evidente que reduz a quantidade de ultrassom, e
isso deve pesar a longo prazo.
Dr. José Miguel Varas: É uma pergunta
muito frequente, e acredito que seja esse o
ponto forte das vantagens. Poderia dizer que
elas são semelhantes, pois já temos as incisões pequenas, o cuidado com que o cirurgião lida com a câmara anterior e a perda de
células endoteliais é muito semelhante com
ambas as técnicas. O objetivo é fazer um procedimento regularizado, homogêneo, sentirse confortável e transmitir essa segurança ao
paciente. Isso não pode ser medido no número de células endoteliais, mas pode ser medido no que o paciente percebe sobre o médico
e a tecnologia com a qual está sendo tratado.
Dr. Alfonso Arias Puente: Fizemos um
estudo já há um ano, em que comparamos
os resultados da cirurgia com Femtofaco e a
cirurgia de facoemulsificação convencional,
não realizada por cirurgiões
especialistas, mas por todos os membros da equipe,
onde havia cirurgiões inexperientes e cirurgiões especialistas, e analisamos o
tempo de ultrassom usado,
a potência do ultrassom e a
perda de células endoteliais.
Aqui sim foi observada uma
diferença estatisticamente
significativa em termos de
perda de células endoteliais,
bem como no tempo de facoemulsificação e potência
do ultrassom, entre o femtossegundo e a cirurgia de
faco convencional. Logicamente, essa perda era mais
pronunciada nas cataratas,
diríamos, médias. Quando as
cataratas eram muito moles
não havia muita diferença; e
naquelas duras, era preciso
muita energia do ultrassom.
No caso de cataratas médias n2 e n3, havia uma clara vantagem quanto à perda
de células endoteliais a favor
do femtossegundo.
Com relação à indução de
astigmatismo, não existem
diferenças
significativas,
Video: respuesta del Dr. José Miguel Varas
Dr. Alfonso Arias Puente
mas é verdade que podemos programar o tamanho,
a morfologia e a arquitetura das incisões corneanas,
inclusive posicioná-las no
eixo que quisermos. De alguma maneira, isso resulta em uma maior precisão
do que a que nós fazemos
e, portanto, um melhor
controle do astigmatismo.
No entanto, não encontramos diferenças significativas quanto ao astigmatismo induzido. Se a técnica
for realizada corretamente,
podemos dizer que ambas
são semelhantes.
Dr. Ángel Pineda: Sendo
um cirurgião de grande
experiência em facoemulsificação
convencional,
você acredita que obterá
melhores resultados práticos com o uso do laser
de femtossegundo na cirurgia de catarata?
Dr. Daniel Badoza: Hoje,
não são grandes os benefí-
cios. Pelo que acabei de dizer anteriormente, eu o uso em casos muito específicos. No
resto, tanto pelo tempo que consome, eu
não delego a outro cirurgião ou outro médico com menos experiência para que faça
o femtossegundo e depois eu assuma o resto da cirurgia. Eu faço pessoalmente todo o
procedimento e isso me exige muito tempo,
além de alguns desconfortos para o paciente, e são nesses aspectos que as desvantagens do femtossegundo se fazem sentir. Com
base nisso, eu o uso em casos muito específicos, e o futuro dirá, é uma tecnologia que
está sendo desenvolvida e, provavelmente,
mais adiante será mais simples, assim como
foi a facoemulsificação, que tem melhorado
ao longo de duas décadas. Então, da mesma
forma, assim como as máquinas melhoraram, assim também vai melhorar o femtossegundo. Vai ser uma cirurgia mais segura,
terá menos novas complicações criadas pela
mesma tecnologia e, nesse caso, verei mais
vantagens e a usarei mais.
Dr. José Miguel Varas: Não, práticos, não.
Não é um instrumento para que um cirurgião não habilidoso se torne um profissional
habilidoso e cuidadoso, mas sim para um cirurgião que se preocupa muito com seus fatores, que os padroniza e, finalmente, tenha
bons resultados em todos os pacientes. Hoje
não estamos nessa linha.
Dr. Alfonso Arias Puente: Eu acredi-
to firmemente que, no final, é verdade
que um cirurgião experimentado pode
fazer uma técnica cirúrgica bastante reproduzível e com menos complicações,
mas se levarmos em conta a maioria
dos cirurgiões, poder realizar de forma mecânica ou robotizada uma série
de manobras cirúrgicas, como são as
incisões corneanas, as capsulotomias,
inclusive a fragmentação do cristalino,
resulta em maior eficiência da técnica
cirúrgica e menos complicações. Algo
muito importante é que, por mais experiente que seja [o cirurgião], a reprodutibilidade da técnica sempre é melhor
com o laser de femtossegundo do que
por meio da mão de um cirurgião. No
entanto, podemos salientar uma coisa:
não existe o risco zero de complicação,
e embora tenhamos a última tecnologia em femtofaco, no final, intervém o
cirurgião e, muitas vezes, as complicações que ocorrem na cirurgia não são
decorrentes do laser de femtossegundo, mas do próprio cirurgião.
Dr. Ángel Pineda: Quais melhorias você espera que aconteçam
no futuro próximo em termos de
tecnologia de equipamentos de
laser de femtossegundo para cirurgia de catarata?
Dr. Daniel Badoza: Espero que os aco-
plamentos sejam mais simples, exigindo menos relação da pressão intraocular
no momento da fixação, que a capsulorrexe seja completa e reproduzível em
100% dos pacientes e sem risco, e que
possamos realizar com mais segurança
ainda a fragmentação do cristalino, os
cortes no cristalino, gerando menos bolhas, isto é, que a equipe consiga trabalhar com menos energia. O que o
femtossegundo tem de conseguir nos
próximos anos é aprofundar os benefícios e reduzir as complicações novas
que introduziu na cirurgia de catarata. Dr. José Miguel Varas: Ainda
existem muitas coisas por conquistar. Neste momento, podemos ver que a técnica habitual foi
a de passar da manual para a assistida por laser, simulando o que
fazemos manualmente. Acredito
que ainda existem muitas maneiras pelas quais podemos remover
o cristalino, seja por meio de padrões novos ou diferentes versatilidades geométricas de extração.
Dr. Alfonso Arias Puente: Acre-
dito que o sistema de aquisição
de imagem já está bem desenvolvido, temos possibilidade de trabalhar com a aquisição de imagens de alta resolução, com OCT
de última geração, a identificação
automática das estruturas é um
avanço que já existe, a localização das incisões e sua posição
já podem ser realizadas, mas é
verdade que ainda consome mais
tempo e a torna mais lenta que
quando comparada com a facoemulsificação convencional. Um
dos avanços que esperamos é
que esse tempo seja reduzido – o
gasto pelo laser de femtossegundo – e, depois, que consigamos
fazer padrões de fragmentação
do cristalino que nos permita trabalhar sem ultrassom, que possamos fazer toda a cirurgia com o
uso da energia do femtossegundo, porque, senão, no final, fazemos conviver duas estruturas.
Acredito que esse seja o caminho
do desenvolvimento tecnológico
e, em um futuro não muito distante, teremos menos tempo com
a execução técnica do femtossegundo e maior eficácia dos padrões de fragmentação do núcleo
do cristalino, permitindo apenas a
aspiração do núcleo sem ter que
usar o ultrassom.
Caso Cristalino
Cirugia de catarata
com femtossegundo
Caso complexo: cristalino subluxado
Caso Problema
Paciente com 33 anos, sexo masculino,
diagnosticado com síndrome de Marfan.
Consulta pela primeira vez no ano de
2007, apresentando boa tolerância às
lentes de contato nessa época.
Motivo da consulta atual: diminuição visual, intolerância a lentes de contato.
Antecedentes: síndrome de Marfan,
asma brônquica, pneumotórax espontâneo no ano de 2002.
É operado o olho esquerdo primeiro.
Facoaspiração do cristalino com implante exitoso.
Coordenadores
Participantes do painel
Apresenta atualmente:(Ver cuadro 1).
Dra. María Ximena Nuñez – Colômbia
Dr. Juan Manuel Sánchez – Colômbia
Um mês após a cirurgia apresenta:
AVSC: 0,1
AVCC: 0,1 melhor
Refração: -1,00 -1,50 x 175° É avaliada
extração do ponto
Paciente satisfeito
Contato
Perguntas para o painel
Dra. Oscherow, Dr. Ferroni: Que
atitude cirúrgica toma diante de
um cristalino subluxado?
Dra.
María Ximena Nuñez: Os
cristalinos subluxados são manejados conforme a quantidade de zônulas
AVSC
AVCC
Refração
BMC
PIO
Fundo de olho
Exames complementares
Outras considerações
Cirugia
Evolução
comprometidas. Se a debilidade zonular for muito grande, a abordagem deve ser
fundamentalmente posterior,
iniciando com uma vitrectomia seguida da extração do
cristalino e, dentro do possível, implantar uma lente do
tipo Artisan invertida.
Se a debilidade zonular
não é tão grande, é possível realizar uma faco, um
flac, femtofaco, fazer a capsulotomia com o femto e,
posteriormente, colocar um
anel de tensão capsular, seguido da implantação da lente intraocular. Dependendo
do tipo de estabilidade, existem anéis de Cionni que permitem a fixação do anel à
esclera do paciente.
Dr.
Juan
Manuel
Sánchez: A atitude toma-
da diante desses pacientes depende de vários fatores. Inicialmente, deve ser
avaliada a extensão da debilidade zonular para decidir sobre o uso de artefatos que permitam estabilizar
o saco capsular, como retratores capsulares. Ter em
mente a possibilidade de ter
que realizar uma vitrectomia
OD
OI
0.1
0.7
-4.50 -7.00 x 35°
CF
Não melhora
-7.00 -6.00 x 175°
Catarata ++
14 mmHg
Corpos flutuantes isolados
Paquimetria: 445
Femto Faco
Catarata ++
14 mmHg
Corpos flutuantes isolados
Paquimetria: 454
Femto Faco
Normal
anterior. Por último, levo em
consideração a rigidez da
catarata para fazer técnicas
cirúrgicas que evitem o estresse zonular, como as técnicas de chop puro, separando os fragmentos nucleares
do saco e eliminando-os no
nível da rexe. Programo os
parâmetros da máquina de
maneira a manter baixa a
pressão dentro da câmara e
o fluxo lento.
Dra.
Oscherow,
Dr.
Ferroni: Que tipo de lente intraocular implantaria e por quê?
Dra.
María
Ximena
Nuñez: Em um caso de cris-
talino subluxado, se a abordagem for posterior e há
muita subluxação, uma lente do tipo Artisan invertida,
podendo ser, também, uma
lente de fixação escleral.
Microscopía especular.
no saco, prefiro implantar
lentes de acrílico hidrofóbico, que apresentam melhor tensão nas hápticas e
ajudam a estabilizar o saco
capsular. Em todos os casos nos quais implanto lente
dentro do saco, utilizo também anéis de tensão capsular, por isso não utilizo lentes de três peças.
Se colocamos uma lente no
back mais um anel de tensão capsular, usaria uma
lente monobloco monofocal.
Dra. Oscherow, Dr.
Ferroni: Utiliza anéis de
tensão capsular nesses
casos? Quando e por quê?
Dr.
Juan
Manuel
Sánchez: Se a cirurgia
Dra.
María
Ximena
Nuñez: Utilizo anéis de
permite implantar uma lente
tensão capsular nos casos
de debilidade zonular. Não o
faço rotineiramente em minha prática clínica. Alguns
médicos,
especialmente
na Europa, utilizam-no frequentemente, em todos os
casos. Na América Latina, é
uma prática menos utilizada
e é empregada unicamente
em casos especiais, como a
debilidade zonular.
Dr.
Juan
Manuel
Sánchez: O uso de anéis de
Dra. María Ximena Nuñez
tensão depende da extensão
da debilidade zonular. Utilizo
anéis de 360º em casos onde
a debilidade é inferior a 90º.
Se a debilidade for entre 90º
e 180º, utilizo anéis para sutura na esclera e em debilidades superiores a 180º, não
opto pelo implante de lentes
no saco, pois acredito que
a estabilidade de uma lente
nessas condições é muito
pobre. Nesse caso, prefiro
fazer a facoemulsificação
com vitrectomia (extraindo o
saco capsular remanescente)
e, em um segundo momento
cirúrgico, implanto lentes de
fixação iridiana.
Dr. Juan Manuel Sánchez
Video: caso cristalino
Nossas respostas
1. Nossa atitude diante de
uma subluxação do cristalino depende de diversos fatores, como: tipo e grau da
subluxação, idade do paciente, causa [traumática ou
patológica (Marfan)], etc.
Caso se trate de uma síndrome de Marfan, devemos
supor que terá características progressivas, motivo
pelo qual devemos prevenir
o paciente sobre a necessidade de outros procedimentos no futuro.
Nas pós-traumáticas obtivemos uma evolução muito
boa com relação à estabilidade, sem necessidade de realizar outros procedimentos.
Também é importante o grau
de rigidez do cristalino. Se
for uma catarata mole, a extração será mais simples. De
qualquer maneira, o segredo é ser conservador com o
saco capsular.
Caso precise de uma vitrectomia anterior, entramos e
Topografías
aspiramos o cristalino por
uma incisão de 2,2 mm.
Ao utilizar o femtossegundo, simplesmente aspiramos
o cristalino sem necessidade de empregar ultrassom,
por isso falamos de facoaspiração e não de facoemulsificação. Se for necessário,
suturamos o saco capsular.
Na grande maioria dos nossos casos, a lente é implantada na câmara posterior e
no saco capsular.
2. A lente que escolhemos é a
AcrySof® Natural Multipiece
(Laboratórios Alcon), pois
reúne características que
merecem destaque: zona
óptica de 6,0 mm de acrílico
hidrofóbico;
monofocal
esférica; suas hápticas se
tencionam e se posicionam
no saco capsular; seu design faz com que seja mais
simples suturá-las, caso necessário; suas dimensões e
design nos permite implantá-la no sulco, se necessário; e não precisamos trocar
a lente no caso de precisar
mudar a sua posição.
3. Em geral, é recomendável empregar anéis de tensão capsular na cirurgia de
cristalinos subluxados ou
toda vez que precisemos
dar suporte ao complexo
zônulo-capsular.
Existem diversas indicações,
algumas das quais surgem
de um procedimento cirúrgica com complicações.
Por exemplo: ruptura zonular durante a cirurgia de
catarata.
Outras indicações são planejadas antecipadamente:
- Zonulólise, iridodonese,
facodonese, etc.
- Subluxação traumática do
cristalino ou associada a diversas síndromes (de esfoliação, Marfan, etc.).
Nas
subluxações
utilizo
anéis de tensão sempre que
realizo faco manual, devido
à dificuldade de centralizar
a capsulorrexe.
Nas subluxações traumáticas com um complexo cápsulo-zonular mais estável
não o utilizo com frequência.
Na síndrome de Marfan dependerá do grau de luxação
e/ou instabilidade do complexo mencionado.
No
caso
apresentado
não o utilizamos porque
consideramos que havia uma
boa estabilidade e, ajudados
pelo femtossegundo, realizamos uma quantidade menor
de manobras traumáticas.
Dentro das minhas preferências e sempre levando em
consideração cada caso em
particular, prefiro os anéis suturados, porque me proporcionam maior estabilidade.
Quando os utilizo, realizo seu
implante o mais rapidamente possível durante a cirurgia, uma vez que expande o
saco, afasta a cápsula posterior e melhora a visualização
de todo o procedimento.
Entrevista
Entrevista com a
Boletim Informativo ALACCSA-R: Conte-nos um pouco sobre sua vida como
oftalmologista desde o início, sua residência, etc.
Dra. Ángela María Gutiérrez: Eu nas-
Colômbia
Contato
[email protected]
ci na cidade de Medellin, onde cursei o ensino básico e o fundamental. Continuei a
minha formação na Pontifícia Universidade
Javeriana de Bogotá, onde me formei em
Medicina Interna. Fiz especialização em Oftalmologia na Escuela Superior de Oftalmología do Instituto Barraquer de América, em
Bogotá, na Colômbia, sob a tutela do doutor
José Ignacio Barraquer Moner, seus filhos e
outros professores associados ao Instituto
Barraquer de América. Eu fiz um fellow, ou
mestrado, em pesquisa e patologia ocular na
mesma instituição.
Desde o começo do exercício da minha profissão, dediquei-me ao segmento anterior,
com ênfase em córnea, cirurgia refrativa
com correção de ametropias tanto na córnea
quanto com lentes fácicas, cirurgia de catarata e cirurgia de transplante de córnea.
Tenho participado como porta-voz da cirurgia refrativa e de técnicas desenvolvidas
pelo Professor José. I. Barraquer. Além disso, publiquei muitos trabalhos, fruto da investigação realizada durante anos de prática
como oftalmologista.
Participei como palestrante convidada em
cursos e congressos nacionais e internacionais, apresentei mais de 600 palestras e
publiquei capítulos em livros e artigos em
revistas indexadas, além de ter realizado demonstrações cirúrgicas em vários congressos internacionais.
{ 58 { Entrevista
Também fui editora e coeditora de algumas
publicações importantes, como as revistas
da Associação Americana de Oftalmologia
e Optometria e da Sociedade Internacional de Cirurgia Refrativa (ISRS). Faço parte
de mais de dez sociedades científicas. Fui
secretária da Associação Americana de Oftalmologia e Optometria e sou membro do
Instituto Barraquer Internacional de Cirurgia Refrativa (ISRS) e sou sua representante para a Colômbia.
Atualmente, sou membro do Comitê dos Conselheiros Globais da Academia Americana de
Oftalmologia. Trabalhei como organizadora
de congressos nacionais e internacionais,
como o Congresso Mundial da Sociedade Internacional de Cirurgia Refrativa, realizada
em Orlando, Estados Unidos, em 1998, e o
da Associação Pan-americana de Oftalmologia, em 2015.
Fui agraciada com o Achievement Award
da Academia Americana de Oftalmologia e
distinguida como professora de Oftalmologia da Sociedade Colombiana de Oftalmologia. Além disso, fui reconhecida pela
Associação Pan-americana de Oftalmologia
por ter presidido o XXXI Congresso Panamericano de Oftalmologia, em 2016, na
função de presidente.
Durante décadas de trabalho, tenho me dedicado não só aos cuidados de meus pacientes, mas também ao ensino na Escola Superior de Oftalmologia, onde desempenhei as
funções de professora, vice-reitora e reitora,
há oito anos.
Fui presidente da Sociedade Colombiana de
Oftalmologia na gestão de 2006 a 2008, em
cuja capacidade promovi as relações da sociedade nos âmbitos nacional, governamental e internacional. Durante a minha gestão,
desenvolvi o programa governamental de
catarata “Volver a Ver” e o decreto regulamentar que exige às unidades de cuidados
intensivos neonatais a contratar um oftalmologista a fim de prevenir ou tratar a retinopatia da prematu-ridade. Eu também realizei
programas de educação médica e congressos.
Igualmente, participei no
campo sindical com as três
principais organizações de
saúde, como a Associação
Colombiana de Sociedades
Científicas, o Colégio Médico
Colombiano e a Associação
dos Profissionais de Saúde
(ASSOSALUD). Ocupei vários cargos em seus Conselhos de Administração
durante vários anos, nos
quais representei os interesses dos médicos perante
entidades governa-mentais
e sindicais.
Boletim
Informativo
ALACCSA-R: Relate um
caso de cirurgia refrativa fundamental em
sua carreira.
Dra. Ángela María Gutiérrez: Eu vivi parte do
desenvolvimento
da
cirurgia refrativa. Não é um
caso único, mas na prática, as técnicas desenvolvidas inicialmente, como a
ceratomileuse com congela-mento, foram caracterizadas por alguma falta de
previ-sibilidade dos resultados refrativos em alguns
pacien-tes e isto implicou
lidar com situações um pouco estres-santes devido ao
grau de expectativas e exigências deles, embora alertados de que não poderíamos prometer a emetropia.
Por exemplo, eles ficavam
hiper-metropes depois de
terem sido míopes. Sabíamos que no final de alguns
meses eles melhoravam,
mas era muito difícil para o
paciente compreender que
{ 59 { Entrevista
existia um período de recuperação e melhoria.
Com a ceratomileuse in situ,
às vezes, havia falta de precisão na ressecção da espessura da lentícula do tecido corneano que se obtinha
com o microcerátomo e que
era o que finalmente proporcionava a correção refrativa.
Por exemplo, o programa indicava que devia ser extraída uma lentícula de 70 micra e se obtinha uma de 120
micra. Isto significava que o
paciente podia ficar hipermetrope. Com o advento do
excimer laser, têm-se conseguido resultados muito mais
precisos porque o instrumento faz ablações precisas
no tecido.
Lembro-me, também, de algumas complicações com o
micro-cerátomo, como cortes irregulares ou profundos. Essas complicações poderiam ter sido evitadas com
o laser de femtossegundo.
Na cirurgia de catarata, a
facoemulsificação e o desenvolvimento de lentes intraoculares significou maior
segurança para o paciente e
uma qualidade de vida melhor com novos designs de
lentes, como bifocais e multifocais. Eu menciono a cirurgia de catarata porque esta
se tornou, e é, uma cirurgia
refrativa, graças à evolução
das lentes, às incisões neutras, à cirurgia com laser,
etc., que permitem deixar
o paciente quase completamente emetrope, com visão
para longe, intermediária e
para perto.
Como todo cirurgião de catarata, eu tive em
algum momento alguma complicação não
desejada, seja na execução da técnica cirúrgica seja com uma surpresa refrativa no
pós-operatório, mas todas elas foram solucionadas e sem repercussões sérias.
Boletim
Informativo
ALACCSA-R:
Como cirurgiã reconhecida no campo
de cirurgia refrativa, o que espera que
melhore no futuro?
Dra. Ángela María Gutiérrez: Vou men-
cionar algumas ideias que ainda não são possíveis, mas que desejaria que fossem possíveis e outras que já estão sendo realizadas,
mas que são suscetíveis a melhoras.
Ideal: Cirurgia refrativa sem incisões. Poder
fazer retoques da mesma forma.
Lasers
Algoritmos que mantenham a córnea prolata
com o menor número de aberrações.
Correção das aberrações que sim são importantes para melhorar a acuidade visual.
Lasers com maior velocidade e ablações
mais regulares.
Maior uso de lasers sólidos.
Lasers de femtossegundo com cortes mais
regulares e sistemas de rastreamento.
Ser possível dispensar o anel de sucção, devido que, às vezes, a adaptação dele ao olho
não é fácil nem centrada.
Métodos diagnósticos mais precisos para poder prever quais as córneas que irão enfraquecer (sofrer ectasia) com a cirurgia.
Poder controlar a cicatrização sem ter que
recorrer a antimetabólitos como na PRK (altas correções).
Lentes intraoculares ajustáveis que permitam a correção de defeitos residuais de
qualquer magnitude após o implante da lente intraocular.
{ 60 { Entrevista
O ideal seria corrigir todos os defeitos, incluindo a correção da presbiopia.
Desenvolvimento de lentes intraoculares que
tenham a forma da superfície do cristalino,
que não sejam com círculos concêntricos que
produzem disfotopsias e distorção da passagem da luz através deles ou que formam várias imagens simultâneas.
Desenvolvimento de fórmulas de cálculo
mais precisas de lentes intraoculares que
praticamente garantam uma emetropia, se
a cirurgia for realizada de forma adequada e
no caso indicado. Um dos exemplos seria a
pós-cirurgia refrativa.
Terapia regenerativa que permita a reprodução das células estaminais do cristalino
e que substituam seu conteúdo com muito
boa transparência em bebês, como foi feito
na China, e que esperamos que no futuro
se torne uma realidade com maior perfeição
tanto em crianças quanto em adultos. (Nature: doi:10.1038/Nature 17181).
Alguma substância que quando aplicada ou
ingerida evite o aparecimento da catarata.
Em algum momento deverá haver algum tipo
de manipulação genética em pacientes com
ametropias, como a miopia patológica.
Além disso, os avanços na bioquímica molecular e farmacológica para o tratamento dos
tecidos e na física óptica com aparelhos e
cálculos. Em geral, melhorar os resultados
das cirurgias.
Nos congressos se fazem
amizades e se estreitam os
laços já existentes.
Pude conhecer outros países, outras culturas e a idiossincrasia de seus habitantes.
Eles me permitiram um enrique-cimento pessoal, além
de poder espairecer e fazer
uma pausa na rotina diária
do trabalho.
Um conselho bem específico para os oftalmologistas jovens que
começam a carreira
de oftalmologia.
Meu primeiro conselho é
que sejam muito éticos, que
mantenham um espírito investigativo e de curiosidade,
que se atualizem, porque
sempre que deem ênfase
a esses aspectos, poderão
propor-cionar uma melhor
atenção a seus pacientes e
à comunidade. Que queiram muito a sua profissão e
a vivam como se fosse uma
paixão, que isso fará deles
melhores oftalmologistas e
seres humanos mais felizes.
Boletim Informativo ALACCSA-R: Fale-nos, com base em sua experiência,
sobre a importância dos congressos
internacionais e seu impacto na sua
vida profissional.
Dra. Ángela María Gutiérrez: A partici-
pação nos congressos me deu a possibilidade de conhecer em primeira mão os avanços
na especialidade. Isso também me permitiu
compartilhar experiências no campo da clínica e da cirurgia.
{ 61 { Entrevista
Coffee Talks #3
By Dra. María José Cosentino
Coffee Talks #3
Moderadora
Dra. María José Cosentino – Argentina
Panelistas
Dr. Ernesto Otero - Colômbia
Dr. Alejandro Navas - México
Dr. Pablo Suárez - Equador
Contacto
Dra. María José Cosentino - [email protected]
Dr. Ernesto Otero - Colombia - [email protected]
Dr. Alejandro Navas - México - [email protected]
Dr. Pablo Suárez - Ecuador - [email protected]
{ 62 { Coffee Talks
SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Enquanto se espera
(Educação do paciente)
Dr. Ildo Meyer
Médico anestesiologista, pós-graduado em Filosofia Clínica
Contato
[email protected]
No passado, médicos acreditavam
que pacientes, por se encontrarem enfermos, não tinham outros
compromissos e prioridades, a
não ser esperar pelo atendimento
do doutor, que com o consultório
sempre abarrotado, lhes socorreria na medida do possível. Do
alto de seus tronos, criaram então salas de esperar. Colocaram
algumas cadeiras e revistas velhas e julgaram que a resignação
dos pacientes seria uma constante eterna.
Os tempos mudaram. Surgiu o
telefone, a recepcionista, a secretaria, o computador, o celular,
o marketing, a gestão, a concorrência, os planos de saúde, a
mídia, a especialização, e a sala
de espera precisou se readaptar.
Não poderia continuar sendo um
amontoado de cadeiras dispostas
ao redor de uma sala ou corredor,
onde pessoas esperavam até que
algo acontecesse.
Fomos programados para ter pressa, nunca nos ensinaram nada sobre a arte de esperar. Nem todas
as esperas são iguais, nem todos esperam
da mesma maneira e nem todas as esperas
são ruins. Até cerca de um minuto e meio, a
noção de tempo das pessoas é mais ou menos precisa. Acima de noventa segundos, o
relógio mental pode sofrer distorções, alterando a percepção do tempo e a impressão
da experiência adquirida.
A transformação da espera em algo ruim,
tempo perdido ou roubado, acontece quando a espera não é previsível, é causada por
incompetência ou atrapalha a vida. Desta
forma, quando um paciente marca consulta
em determinado dia e hora, às vezes com
uma semana ou mais de antecedência, sua
expectativa é ser atendido dentro do horário
previamente agendado. Mesmo sabendo que
eventualmente ocorrem imprevistos e urgências médicas, um tempo de espera maior
que quinze minutos pode ser considerado
um desrespeito.
Existe um limite de tempo, a partir do qual
algumas pessoas desistem de esperar. O
período de espera prolongado deixa de ser
uma pausa transitória dentro de um processo maior, para extrapolar todo o descontentamento. Esta lente desfocada pode causar
incômodos. Alguns perdem o controle emocional, esquecem o que estavam por fazer
e focam todas suas energias negativas no
causador da espera.
Sabe-se que a maior causa de troca de médico e abandono de tratamento são os frequentes atrasos, por isso, a redução ou eliminação do tempo de espera passou a ser
um fator competitivo diferencial nos consultórios. Um médico inglês, tentando contemporizar com bom humor seus atrasos, colocou o aviso na sala de espera: “Para evitar
atrasos, por favor, tenha todos
os seus sintomas prontos”. Uma
outra clínica de cirurgia plástica
em São Paulo afixou um cartaz
com os dizeres: “Se a consulta atrasar mais de 30 minutos,
você ganha uma aplicação de
botox”, invertendo a situação e
fazendo alguns pacientes torcerem pelo atraso.
da agitação diária. A diferença está em como o
ambiente foi preparado para recepcionar.
A sala de espera atual, diferente das suas ancestrais, não
têm mais a função de deixar
pacientes aguardando até que
o médico atrasado os atenda.
Sua razão de existir é acomodar
pessoas que chegaram antes do
horário programado, familiares
que vieram acompanhá-los e
muito eventualmente, dar suporte a demora no atendimento.
Ergonomia é a palavra chave em termos
de mobiliário. Sentar relaxado exige algumas considerações quanto à distância entre os móveis e alturas ideais. É desagradável quando uma pessoa fica encostando
sua bolsa enquanto estamos sentados lendo uma revista ou precisamos nos esquivar
para chegar a nossa poltrona.
A sala de espera, até hoje encarada como um passivo, pode
ser transformada em um ativo gerador de energia positiva
e bons resultados. A vida não
precisa parar enquanto se espera, pelo contrário, podemos
fazer as coisas acontecerem
enquanto se espera.
Diz a sabedoria popular, que a
primeira impressão é a que fica.
Por isso, as salas de espera são
tão importantes: é ali que inicia
o contato com o profissional. Devem servir como a sala de visita de uma casa, proporcionando
uma permanência agradável aos
visitantes e, ao mesmo tempo,
comunicando indiretamente a
forma como estão sendo considerados. Mesmo observando todos os cuidados para que o paciente nem permaneça na sala
de espera, é importante que este
sinta o acolhimento do local.
Esperar pode ser angustiante ou
uma oportunidade para descansar
Sem luz não há cor, forma, linha e demais
elementos compositivos. A associação de
luz natural e artificial é importante, uma
complementa a outra. Luz natural traz benefícios à saúde, além de proporcionar a
sensação psicológica de tempo, tanto cronológico quanto climático.
A higiene é fundamental. Itens como toalhas
descartáveis ou secadores elétricos para as
mãos, sabonete líquido, álcool gel, e protetores de assento são indicados. Atualmente
existem tomadas e interruptores fabricados
com material antibacteriano, evitando assim
contaminação por contato. Tinta para paredes e assentos sanitários também estão disponíveis com material similar. É importante
considerar a possibilidade de acesso a deficientes físicos em todos os setores da clínica.
Jornais, revistas e livros estão em desuso na
sala de espera. Podem ser meios de contaminação por contato. Quanto menos material o
paciente ou acompanhantes tocarem, mais
protegidos todos estarão. Um aparelho de
TV, colocado em posição adequada e em volume razoável pode entreter pacientes apresentando o histórico da empresa, trabalhos
realizados, produtos oferecidos, currículo
dos profissionais, convênios, instruções pré
e pós-operatórias, direcionando os pacientes
na busca de seus objetivos.
Esperar nem sempre significa perder tempo.
Pode ser um ganho. A sala de espera pode
virar um fim e não apenas um meio. Prepare-se e capitalize sua sala de espera, pois
enquanto se espera, tudo pode acontecer e
tudo acontece quando menos se espera.
Calendario
de eventos
2016
XXXVII Congreso Nacional e Internacional
de oftalmología
"Unidos por un mejor futuro"
23 al 27 de agosto de 2016
• Cartagena, Colombia
• Info: www.congresonal2016.com
60º Congresso Brasileiro de
Oftalmologia - CBO
3 al 6 de setembro de 2016
• Goiânia, Brasil
• Info: http://www.cbo2016.com.br
XXXIV Congreso ESCRS 2016
10 al 14 de setembro, 2016
• Copenhagen, Dinamarca
• Info: http://www.escrs.org
AAO
15 al 18 de outubro de 2016
• Chicago, USA
• Info: http://www.aao.org
{ 65 { Eventos
{ 66 { Eventos
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CATARACTSU
SU
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NEWS
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Goiânia, 11 de setembro de 2006