University of Nebraska at Kearney

University of Nebraska Medical Center
Affidavit for Application for Residence Classification for Tuition Purposes
Per Section 85-502, Reissue Revised Statutes of Nebraska
This affidavit is to be completed if you are not a United States citizen or have not established
permanent residency in the US, and if you nevertheless claim Nebraska residency for tuition
purposes because you:
a) Resided with your parent, guardian, or conservator while attending a public or private
school in this state; and
b) Graduated from a public or private high school in this state or received the equivalent
of a high school diploma in this state; and
c) Registered as an entering student in a state postsecondary educational institution not
earlier than the 2006 fall semester and
d) Resided in this state at least three years before the date you graduated from high school
or received the equivalent of a high school diploma
In order to be considered a resident for tuition purposes, the student must provide to the
UNMC Registrar’s Office an affidavit, signed in the presence of a Notary Public, as
indicated below:
************************************************************
AFFIDAVIT
I, _______________________________, intend to file (or have already filed) an application to
Printed Name
become a permanent resident of the United States at the earliest time that I am eligible to do so.
X_______________________________
Applicant’s Signature
To be completed by a Notary Public:
Subscribed and sworn before me this ______ day of _________________, 20____
___________________________________________
Signature of Notary Public
Failure to complete this affidavit will not affect your admission to UNMC, but you will be required to pay
non-resident tuition until such time as you submit the affidavit to the Office of Undergraduate Admissions.
Rev. 10-12
La Universidad de Nebraska Médico Central
Oficina de Admisiones de Pregrado
Por la Sección 85-502, Reedición revisada de los Estatutos de Nebraska
La declaración para la Aplicación para la Clasificación de Residencia para
Propósitos de Enseñanza
Si usted no es un ciudadano de Estados Unidos o no ha establecido Residencia Permanente en
EU., sin embargo usted declara residencia de Nebraska con el propósito de pagar el valor de
la matrícula como residente por encontrarse en los siguientes eventos:
a) Usted ha vivido con su padre y/o madre, o guardián o acudiente, o en un
conservatorio, mientras asistía a la escuela pública o privada en este Estado; y
b) Usted se ha graduado en una escuela superior/preparatoria, pública o privada en este
Estado, o usted a recibido el equivalente al diploma de la escuela superior/preparatoria
en este Estado; y
c) Usted ha vivido en este Estado por mínimo tres años antes de la fecha de su graduación
de la escuela superior/preparatoria o antes de recibir el equivalente al diploma de la
escuela superior/preparatoria.
Para ser considerado residente con el propósito de pagar el valor de la matrícula como
residente, usted debe proveer la siguiente declaración jurada a la oficina de Admisiones de
Pregrado:
************************************************************
DECLARACIÓN JURADA
Yo, xxxxxxxxxxxxxxxxx, tengo la intención de presentar el formulario de aplicación para ser
residente permanente de Estados Unidos tan pronto como la Ley me lo permita.
Nota: Al completar este documento, el estudiante también reconoce que se encuentra
en las circunstancias previstas en la parte precedente de esta declaración señaladas con
las letras a, b, y c.
Suscribe y jura ante mí el día xx de xxxxxx del 20xx.
(Completar lado en Inglés)
Firma del Suscrito
(Completar lado en Inglés)
Firma del Notario Público
El no completar esta declaración no afectará su admisión a UNMC, pero usted deberá pagar la matrícula como un
no-residente. Esto sucederá hasta el momento que usted decida presentar la declaración jurada a la Oficina de
Admisiones de Pregrado.