SOLICITUD DE FACTURA
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SOLICITUD DE FACTURA
Enviar la solicitud a: Bidelan Gipuzkoako Autobideak S.A. Facturas Arabat Barrio Asti 631B 20800 Zarautz, Gipuzkoa email: [email protected] fax: 943212445 SOLICITUD DE FACTURA La persona que firma la presente solicitud desea que le sean remitidas las facturas correspondientes a los peajes abonados en la autopista AP-1 gestionados por ARABAT (Arabako Bideak-Vías de Álava S.A.) DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA PERSONA SOLICITANTE: DNI o CIF Pers. Física □ Pers. Jurídica □ Nombre y Apellidos o Razón Social Dirección Código Postal. Provincia País Población Fecha y Firma de la persona solicitante Teléfonos de contacto Email ¿Desea recibir la factura por correo postal? SI □ NO □ DIRECCIÓN DE ENVÍO DE LA FACTURA (rellenar sólo si es diferente a la anterior): Nombre y Apellidos o Razón Social Dirección Código Postal. Provincia País SOLICITUDES VINCULADAS A TARJETAS BANCARIAS O DISPOSITIVOS VIA T Se debe adjuntar la PRIMERA HOJA DEL CONTRATO BANCARIO, en la que aparecen los datos del/la titular (incluyendo NIF/CIF, Nombre, Apellidos o Razón Social), así como el número completo de la Tarjeta o ViaT o un CERTIFICADO DE TITULARIDAD expedido por la entidad emisora con la información indicada anteriormente. Solicita factura entre las siguientes fechas: Desde: Hasta: Para los siguientes números de tarjeta o ViaT: 1. _________________________________________ 2. _________________________________________ 3. _________________________________________ 4. _________________________________________ 5. _________________________________________ 6. _________________________________________ 7. _________________________________________ 8. _________________________________________ Población SOLICITUDES VINCULADAS A PEAJES ABONADOS EN METÁLICO 1. 2. 3. Se deben adjuntar recibos originales Todos los recibos han de ser emitidos por ARABAT S.A. Sólo se aceptaran tickets correspondientes a peajes abonados en metálico Resumen de los recibos que se adjuntan: MES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Importe Total IMPORTE Número de recibos presentados En cumplimiento de lo dispuesto en de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal se le informa que los datos personales que usted nos proporciona a través del presente formulario forman parte del fichero mixto CLIENTES titularidad de esta sociedad para la tramitación de esta solicitud. Estos datos no serán comunicados a terceras personas fuera de los supuestos habilitados legalmente. Cualquier consulta o comentario personal relativos al ejercicio de derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición que recoge la LOPD, deberá remitirse a las oficinas de la sociedad pública Vías de Álava, S.A., Vicente Goikoetxea 1 of. 1, 01008 Vitoria-Gasteiz. Bidali eskaera hona: Bidelan Gipuzkoako Autobideak S.A. Facturas Arabat Barrio Asti 631B 20800 Zarautz, Gipuzkoa email: [email protected] fax: 943212445 FAKTURA ESKAERA Eskaera hau izenpetzen duen pertsonak nahi du AP-1 autobidean ordaindutako eta Arabatek (Arabako Bideak-Vías de Alava SAk) kudeatutako bidesariei dagozkien fakturak berari bidaltzea. Perts. Fisikoa □ ESKATZAILEAREN IDENTIFIKAZIO DATUAK: NAN edo IFZ Perts Juridikoa □ Izena eta deiturak, edo sozietatearen izena Helbidea Posta kodea Probintzia Estatua Herria Data eta eskatzailearen sinadura Harremanetarako telefonoa Email Nahi al duzu faktura postaz jaso? BAI □ EZ □ FAKTURA BIDALTZEKO HELBIDEA (aurretik adierazitakoa ez denean bakarrik betetzeko): Izena eta deiturak, edo sozietatearen izena Helbidea Posta kodea Probintzia Estatua BANKU TXARTELEKIN EDO VIAT GAILUEKIN LOTURIKO ESKAERAK Erantsi behar da BANKU KONTRATUAREN LEHENENGO ORRIA, titularraren datuak jasotzen dituena (IFZ, izena, deitura edo sozietatearen izena barne direla), baita ere txartelaren edo ViaT-en zenbaki osoa edo erakunde jaulkitzaileak egindako TITULARTASUN ZIURTAGIRIA, aurretik adierazi den informazioarekin. Herria DIRUTAN ORDAINDUTAKO BIDESARIEKIN LOTURIKO ESKAERAK 1. 2. 3. Jatorrizko ordainagiriak erantsi behar dira Ordainagiri guztiak ARABAT SAk jaulkitakoak izan behar dira. Dirutan ordaindutako bidesariei dagozkien tiketak bakarrik onartuko dira. Erantsitako ordainagirien laburpena: Egun hauen arteko faktura eskatzen du: Noiztik: Noiz arte: Txartel edo ViaT zenbaki hauetarako: 1. _________________________________________ 2. _________________________________________ 3. _________________________________________ 4. _________________________________________ 5. _________________________________________ 6. _________________________________________ 7. _________________________________________ 8. _________________________________________ HILA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Zenbatekoa, guztira ZENBATEKOA Aurkeztutako ordainagirien kop. Datu Pertsonalak Babesteko abenduaren 13ko 15/1999 Lege Organikoan xedatutakoa betetzeko, jakinarazten dizugu formulario honen bitartez ematen dizkiguzun datu pertsonalak sozietate honek eskaera hau tramitatzeko daukan CLIENTES izeneko fitxategi mistoaren osagai direla. Datu horiek ez zaizkie emango hirugarrenei, salbu eta legeak ezarritako kasuak badira tartean. DBLOan jasotzen diren eskuratzeko, zuzentzeko, ezeztatzeko edo aurka egiteko eskubideez baliatzearen inguruko edozein kontsulta edo iruzkin pertsonal Vías de Alava SA sozietate publikoaren bulegoetara bidali beharko da (Vicente Goikoexea kalea 1, 1. bul., 01008 Vitoria-Gasteiz).